| ARCH. SOC. CANAR. OFTAL. 1986-1998 - Nº 9 - INVESTIGACIÓN | INDICE |
Estudio en un modelo experimental de la eficacia de las lentes de contacto terapéuticas en diferentes tipos de heridas corneales
Experimental comparative study of therapeutic contact lenses effectiveness treatment in different corneal wounds types
SÁNCHEZ A, BRITO C, MELCÓN B, FERNÁNDEZ FJ, PUEYO M, POLO V
RESUMEN
Objetivo: Comparar en un modelo experimental el cierre clínico de heridas corneales producidas por diferentes mecanismos y tratadas con lentes de contacto terapéuticas.
Material y Métodos: Se realizan heridas corneales de diferentes tipos: 1. Lineal con pérdida de cámara anterior de diferentes tamaños: 2,0 mm (10 casos), 3,0 mm (10 casos) y 4,0 mm (8 casos). 2. Herida no perforante con avulsión de tejido corneal (10 casos).
Control en el postoperatorio inmediato (12, 24 y 48 horas, 5.º y 7.º día) la evolución de varios parámetros clínicos (formación de cámara anterior, cierre de la herida y complicaciones) y comparación con un grupo control sin lente de contacto.
Resultados: Los parámetros de estudio clínico en los diferentes controles exploratorios muestran una evolución estadísticamente diferente con respecto al grupo control en las heridas perforantes lineales de 3,0 mm (p=0,02) y heridas no perforantes con avulsión del tejido corneal (p=0,007).
Conclusiones: El empleo de lentes de contacto, es un procedimiento terapéutico eficaz en heridas corneales lineales perforantes de 3,0 mm o en forma de scalp no perforantes. La proporción de fracasos aumenta de modo significativo en heridas corneales de 4,0 mm de longitud y no tiene ninguna eficacia el tratamiento propuesto en heridas lineales perpendiculares de 2,0 mm.
Palabras clave: Lente de contacto terapéutica, perforación corneal, trauma ocular, cicatrización corneal.
SUMMARY
Purpose: Experimental study of different corneal wounds types, it is compared the clinical corneal healing by therapeutic contact lens.
Methods: A central corneal injury of different types was carried out. The incisions were of different lenght and with anterior chamber shallowing: 2.0 mm (10 cases), 3.0 mm (10 cases) and 4.0 mm (8 cases) and a corneal scalp without perforation (10 cases).
Therapeutic contact lenses were fitted to the eyes after the injury and compared different clinical parameters with control group.
Results: The clinical evolution in the early postoperative period (12, 24 and 48 hours, 5th and 7th day) of anterior chamber depth, wound healing and complications were statistically significant in cases of lineal and perpendicular 3.0 mm length wounds (p=0.02) and corneal scalp (P=0.007).
Conclusion: Contact lenses used in corneal injury it is an appropriate and effective therapeutic procedure in perpendicular corneal perforation of 3.0 mm and scalp incisions. However, in 4.0 mm incisions an high failure percentage was achieved. In perpendicular 2.0 mm lenght there were no modification with treatment.
Key words: Therapeutic contact lens, corneal perforation, eye trauma, corneal healing.
INTRODUCCIÓN
Desde que Gasset y Kauffman (1) establecieron las primeras indicaciones de las lentes de contacto terapéuticas (LCT), han sido muchos los autores (2-9) que han propuesto el uso de las mismas en las heridas corneales.
Los efectos terapéuticos esperados de las LCT en este cuadro clínico pueden resumirse del siguiente modo: en primer lugar la LCT establece una barrera física que estabiliza y coapta los bordes de la herida corneal. En segundo lugar una función de apósito transparente protector entre los párpados y la superficie corneal permitiendo la correcta migración, replicación y fijación de las células epiteliales, favoreciendo de este modo el proceso de cicatrización. Tercero, permite que la película lagrimal se disperse de modo estable sobre la superficie corneal. Cuarto, evita el contacto de los párpados con los nervios corneales expuestos en la herida, disminuyendo la sintomatología funcional (dolor, fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo). Finalmente las lentes aportan una suave y regular superficie óptica sobre una córnea irregular mejorando la calidad de la visión. También actúan como reservorio medicamentoso de sustancias hidrosolubles que son liberadas progresivamente a la interfase lentilla-película lagrimal.
Una de las preguntas que habitualmente se plantea el médico en la práctica clínica es cuál es la efectividad del tratamiento con una LCT en diferentes tipos y longitudes de heridas corneales.
El objetivo del presente estudio experimental en un modelo de heridas corneales en conejos, es comparar el cierre clínico de las mismas mediante lentes de contacto terapéuticas y compararlas con un grupo control.
MATERIAL Y MÉTODOS
El trabajo experimental ha sido realizado en las instalaciones del Laboratorio Experimental del Hospital «Miguel Servet» de Zaragoza, autorizado por el Ministerio de Agricultura y que figura en el registro de centros de usuarios de animales de experimentación.
Para la realización del presente trabajo han sido estudiados un total de 94 ojos pertenecientes a 94 conejos sanos de raza pigmentada con pesos entre 2.500-3.500 mgrs.
En todos los ojos se practicaron bajo control biomicroscópico diferentes tipos de heridas corneales. El tamaño de la incisión se controló con el cuchillete o queratótomo, siempre de anchura máxima igual a la longitud de la incisión que queremos realizar:
GRUPO 1: Heridas centrales perpendiculares y simples con salida de humor acuoso y pérdida de cámara anterior con un cuchillete quirúrgico y de diferente longitud de 2,0 mm (10 ojos), 3,0 mm (10 ojos) y 4,0 mm (8 ojos). GRUPO 2: Herida con avulsión de tejido corneal (scalp corneal) no perforante de 4,0 mm de diámetro con colgajo o lamela corneal adherida al lecho por un pedículo tisular de 1,5-2,0 mm.
Posteriormente, se procede a la adaptación de una lente de contacto terapéutica en cada ojo y práctica de una tarsorrafia lateral para evitar la pérdida de la misma. El mismo tipo de herida se realiza en el ojo control sin tratamiento con LCT. Ninguno de los grupos de estudio llevaron tratamiento antiinflamatorio, antibiótico o ciclopléjico en el postoperatorio.
El tipo de lente de contacto terapéuticas utilizadas están compuestas de un polímero de 2-Hidroxiethyl Metacrilato con un grado de hidrofilia de 38,6%, un grosor en la zona central de 0,12 mm y un diámetro de 14 mm con una base curva de 8,8 mm (Bausch & Lomb).
La intervención quirúrgica se practicó en todos los casos bajo anestesia general con Ketamina intramuscular 0,7 cc/kg y Xilacina intramuscular 0,2 cc/kg.
Los controles exploratorios se establecieron del siguiente modo: el primero de ellos a las 12 horas y posteriormente a las 24 horas, 48 horas, 5.º y 7.º día. En cada una de las revisiones se valoró mediante seguimiento biomicroscópico y fotográfico los siguientes parámetros: formación de cámara anterior (1. Ausencia cámara, 2. Cámara solo central, 3. Cámara central y periférica no profunda y 4. Cámara profunda), coaptación de los bordes de la herida y posibles complicaciones.
En las heridas perforantes (GRUPO 1) se consideró éxito cuando los bordes de la herida estaban bien coaptados y aproximados, la cámara anterior formada y profunda a las 24 horas y que así permanezca de modo estable hasta el final del estudio. En las heridas no perforantes (GRUPO 2) cuando el flap o colgajo corneal permanece estable en su posición anatómica y sin necrosis de los tejidos.
El análisis estadístico de los datos se realiza con el paquete estadístico del programa R-Sigma para ordenadores IBM-Compatibles, aplicando el test CHi-Cuadrado (Prueba exacta de Fisher) para el estudio de las diferencias entre grupos, considerándose que un valor de p<0,05 no es debido al azar.
RESULTADOS
Grupo 1
En las heridas de 2,0 mm de longitud, en todos los ojos desde el primer control a las 12 horas, los bordes de la herida estaban bien coaptados y aproximados, la cámara anterior formada y profunda. Así permaneció de modo estable hasta el final del estudio. El comportamiento del grupo control fue idéntico (tabla I). En las heridas de 3,0 mm la coaptación de los bordes de la herida así como, la formación de cámara anterior resultó igualmente exitosa como en el grupo anterior en 8 casos y fracasó en 2, ya que los bordes de la herida quedaron mínimamente entreabiertos, a pesar de ello la cámara anterior presentó el grado 4 a partir de las 48 horas en todos los casos. Las diferencias con respecto al grupo control fueron significativas (p=0,02). En las heridas de 4,0 mm de longitud los resultados fueron satisfactorios en 2 ocasiones tanto en el grupo de tratamiento como control. El fracaso fue debido a la presencia de herida entreabierta al final del estudio (2 casos), entreabierta con incarceración de tejido iridiano (2 casos) y cerrada con acabalgamiento de los bordes de la herida en otros dos casos (tabla I/fig. 1).
Fig. 1. Casos de estudio y
control, con resultado final de éxito.
Grupo 2
En análisis comparativo según los criterios de éxito y fracaso al final del estudio muestra diferencias claramente significativas entre el grupo tratamiento y sus respectivos controles en las heridas con avulsión de tejido del grupo 3 (p=0,007) (tabla I). El único fracaso fue debido a malposición de la lamela corneal que resultó anatómicamente mal reaplicada a su lecho (tabla I/fig. 1).
DISCUSIÓN
Se define la perforación corneal simple como aquélla en la que la solución de continuidad no afecta al limbo esclerocorneal ni se produce estrangulación o hernia de iris, cristalino o vítreo. Es entonces cuando una de las posibilidades terapéuticas es la lente de contacto oclusiva.
En las perforaciones corneales simples y pequeñas que cierran de modo espontáneo es suficiente la utilización de una lente de contacto terapéutica para proteger y reforzar la herida durante el proceso de cicatrización (2-9). Son especialmente útiles en las laceraciones sin desplazamiento, heridas biseladas y edematosas con una longitud hasta 3,0 mm y sobre todo si cierran espontáneamente y no están acabalgados los bordes.
Si después de aplicar la lente se forma de nuevo la cámara anterior, permanece estable y se observa una correcta coaptación de los bordes de la herida, no es necesario proceder a ningún otro tipo de manipulación. Sin embargo, si la cámara no se ha reformado a las 24 horas, persiste la fuga de humor acuoso, hay una cámara anterior de profundidad inestable o con adelgazamiento progresivo o aparece una estrangulación del iris o cristalino hay que proceder a la intervención quirúrgica. En ciertas ocasiones se observa un colgajo de tejido corneal que permanece unido por su base, aunque la lente de contacto estabilice el tejido avulsionado en la posición correcta hay autores que recomiendan efectuar una sutura para aproximar los bordes y estabilizar el tejido, en nuestra casuística solo se ha observado un caso de desplazamiento del tejido corneal a pesar del uso de LCT. Asimismo, cuando no es posible garantizar un adecuado seguimiento del paciente o se trata de niños, solo con gran cautela se puede considerar el tratamiento con la lente de contacto terapéutica.
En los pacientes que responden favorablemente la lente debe mantenerse hasta que la herida se estabiliza, plazo que equivale habitualmente a 2-3 semanas (10), tiempo considerado suficiente para la estabilización de la herida estromal y finalización del proceso de epitelización. Solamente en el caso de epitelizaciones complejas la lente debe permanecer en posición durante un tiempo aproximado de 2-4 meses con el fin de que se establezcan los complejos de adherencia entre el epitelio y la membrana basal y así evitar un síndrome de erosión corneal recidivante.
Con respecto al tipo de lente de contacto, en el caso de las perforaciones corneales se prefiere lentes de grosor intermedio o elevado y de gran tamaño, debido a la estabilidad que aportan y a la capacidad de servir de apoyo a la córnea. Si lo que se desea es mejorar la estabilidad de una herida hay que procurar que la lente no se mueva en exceso. La manipulación de las LCT en las heridas corneales debe realizarse como si se tratase de una cirugía a globo abierto, es decir con las máximas condiciones de asepsia. El portador de la LCT debe llevar en todo momento una protección metálica o de plástico y una profilaxis antibiótica tópica (aminoglicósidos) y la administración de agentes ciclopléjicos para reducir el espasmo ciliar y disminuir el dolor.
El modo en que la adaptación de una LCT ayuda en la fisiopatología de la curación de una herida corneal lineal y no contaminada puede resumirse del siguiente modo (11-13):
1. Acontecimientos iniciales: la LCT impide la pérdida de humor acuoso y formación de la cámara anterior.
2. Curación epitelial: la LCT impide el contacto entre los párpados y el epitelio corneal favoreciendo esta fase. Cuando se produce una disrupción en la membrana de Bowman queda un defecto permanente en la misma ya que ésta no puede ser regenerada.
Con respecto al cierre de la herida corneal mediante sutura microquirúrgica está indicado en los niños que muestran un mayor riesgo de fricción inadvertida con riesgo de reapertura de la herida, en las laceraciones grandes (superiores a 3,0 mm), heridas con desplazamiento, pérdida de tejido corneal y laceraciones con estrangulación asociada del iris o cristalino (10,14). En el caso de pequeñas heridas con cierre espontáneo y paciente colaborador no es necesario realizar la intervención bajo anestesia general. El objetivo final de la reparación es conseguir que la herida sea hermética, una cicatrización mínima y el restablecimiento de los contornos corneales no astigmáticos. Otra de las posibilidades terapéuticas en las perforaciones corneales de pequeño tamaño en el uso de adhesivos hísticos (cianocrilato), indicado en el caso de pequeñas laceraciones que no cierran espontáneamente, heridas estrelladas con mala aposición central de los bordes y heridas pequeñas con perdida de tejido (10,14,15). Como consecuencia de estudios previos realizados por nuestro equipo de trabajo se ha podido demostrar que la utilización de LCT disminuye el área leucomatosa final de la herida (16).
Como conclusiones de los resultados aportados en este trabajo junto con las observadas por otros autores (9) posemos afirmar con respecto a las LCT:
BIBLIOGRAFÍA