Objetivo: Establecer las diferencias en cuanto a complicaciones recuperación visual, astigmatismo postquirúrgico y tamaño incisional entre las siguientes técnicas de pequeña y mediana incisión: Grupo A: Mininuc; Grupo B: Asa de nailon con abocath; Grupo C: Chop-Bisección; Grupo D: Chop-Trisección; Grupo E: Facoemulsificación.

Métodos: Realizamos un estudio prospectivo en 5 grupos de 75 pacientes, que son intervenidos por el mismo cirujano mediante cada una de las técnicas. Analizamos los resultados obtenidos en 3 meses de seguimiento (1día, 1 semana, 1 mes y 3 meses) de los 302 pacientes intervenidos hasta el momento de la fecha (65, 61, 67, 56 y 53 respectivamente).

Resultados: Entre las complicaciones intraoperatorias no existieron diferencias relevantes. El tamaño incisional conseguido fue de 7'67, 6'66, 5'76, 4'85 y 3,8 respectivamente, siendo significativas las diferencias observadas entre los diferentes grupos. La recuperación visual media final (sin exclusiones) fue de 0,88 no existiendo diferencias entre los diferentes grupos. El astigmatismo observado en los grupos A, B y C fue significativamente mayor que el observado en los grupos D y E en las revisiones 1D y 1S, que persistió en todas las revisiones para el grupo A. No existieron diferencias significativas entre los grupos B y C, ni entre los grupos D y E.

Conclusiones: La recuperación visual fue significativamente más precoz en los pacientes de los grupos D y E, no existiendo diferencias entre estos aunque existe una diferencia de tamaño incisional de 1 mm.

Palabras clave: Chop-bisección, Chop-trisección, asa, mininuc, facoemulsificación, pequeña incisión.

Objective: To establish the differences as for complications, visual recovery, astigmatism and incisional size among the following techniques of small and medium incision: Group A: Mininuc; Group B: nylon Handle with abocath; Group C: Chop-bisection; Group D: Chop-trisection; Group E: Phacoemulsification.

Methods: We carry out a prospective study in 5 groups of 75 patients that are intervened by the same surgeon by means of each one of the techniques. We analyze the results obtained in 3 months of pursuit (1day, 1 week, 1 month and 3 months) of the 302 patients intervened until the moment of the date (65, 61, 67, 56 and 53 respectively).

Results: Among the intraoperatory complications didn't exist relevant differences. The incisional size was of 7.67, 6.66, 5.76, 4.85 and 3.8 mm respectively, being significant the differences observed among the different groups. The visual recovery (without exclusions) was of 0.88 not existing differences among the different groups. The astigmatism observed in the groups A, B and C was significantly bigger that the one observed in the groups D and E in 1D and 1S revisions, and persisted in this way in all the revisions for the group A. Significant differences didn't exist among the groups B and C, neither among the groups D and E.

Conclusions: The visual recovery was significantly more precocious in the patients of the groups D and E, not existing differences among these, although 1 mm of incisional size difference exists.

Key words: Chop-bisection, Chop-trisection, handle, mininuc, phacoemulsification, small incision.

La cirugía de la catarata mediante pequeña incisión requiere una reducción del tamaño del núcleo o una fragmentación previa a su extracción. Entre las técnicas más relevantes de reducción nuclear, basadas en la separación del núcleo duro del epinúcleo, destacan la propuesta por Galand (1) como una técnica manual para mediana incisión (6 a 8 mm) utilizando viscoelástico, y la técnica "Mini-Nuc" de Blumenthal (2). Otras técnicas que se basan en la fractura del núcleo, permiten una incisión final de menor tamaño (3,2 a 7 mm), como la técnica de Kansas con bisector o trisector y platina (3, 4), el lazo de acero de Keener (5), la técnica de Quintana con asa de nailon (6) realizando bisección o trisección, la fragmentación con asa de nailon con abocath modificado de Gómez et col (7), la nucleosucción con cánula de Simcoe modificada por Beirouty (8), , el fragmentador en raqueta de Gutiérrez Carmona (9) o la Chop-Bisección y Chop-Trisección de Alvarez-Marín (10, 11).

La Chop-Bisección, Chop-Trisección o Chop-Multisección, (técnica presentada por primera vez en el XXIV Congreso de la Sociedad Canaria de Oftalmología, en Junio de 1996, Fuerteventura), consiste en la división del núcleo luxado a cámara anterior en 2, 3 o más fragmentos utilizando un facochop, que deslizamos de las 6 a las 12 horas (fig. 1) mientras realizamos contrapresión con otro manipulador, como puede ser la espátula de vítreo de Barraquer, introducido a las 12 horas entre el núcleo y la cápsula posterior (fig. 2). Una vez dividido ajustamos el tamaño de la incisión (3,5 a 7 mm) en función del tamaño y dureza de los fragmentos nucleares obtenidos, y procedemos a la extracción de los fragmentos mediante hidroexpulsión, viscoexpresión, con ayuda de un vectis o bien pinzando los fragmentos lateralmente utilizando el facochop y la espátula de Barraquer como si de unos palillos chinos se tratara (técnica de los palillos chinos).

En este estudio pretendemos analizar las posibilidades de algunas de estas técnicas. Establecer las diferencias en cuanto a complicaciones recuperación visual, astigmatismo postquirúrgico y tamaño incisional conseguido entre las siguientes técnicas de pequeña y mediana incisión:

Grupo A: Mininuc
Grupo B: Asa de nailon con abocath
Grupo C: Chop-Bisección
Grupo D: Chop-Trisección
Grupo E: Facoemulsificación.

Realizamos un estudio prospectivo en 5 grupos 75 pacientes que son intervenidos mediante cada una de las técnicas. Se descartan aquellos pacientes afectos de algún tipo de patología retiniana que pueda modificar su recuperación visual postquirúrgica (retinopatía diabética con afectación macular, degeneración macular asociada a la edad y neuropatías ópticas, esencialmente). Analizamos los resultados obtenidos en 3 meses de seguimiento de los 302 pacientes intervenidos hasta el momento de la fecha (65, 61, 67, 56 y 53 respectivamente). Los controles se realizaron evaluándolos al día siguiente (1D), a la semana (1S), al mes (1M) y a los 3 meses (3M)

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano dentro de la curva de aprendizaje de las diversas técnicas, bajo anestesia local (retrobulbar) asistida y fueron revisados por el mismo observador en las sucesivas revisiones. Se utilizó la misma técnica quirúrgica en los pasos fundamentales, salvo en la técnica de fractura o reducción del núcleo. Se practicó incisión valvular escleral tunelizada o corneal de 4 mm, ampliada hasta 8 mm de cuerda en función de la dureza del núcleo. Capsulotomía circular continua (CCC) de 5,5 a 7 mm de diámetro o en sobre, cuando no fue posible su realización. Hidroexpulsión del núcleo a cámara anterior e hidrodelaminación del núcleo separando el epinúcleo del núcleo duro. Tras fracturar el núcleo según la técnica especificada para cada grupo, se procedió a la extracción de los fragmentos con ayuda de un vectis, a la hidro o viscoexpresión del córtex blando, aspiración de las masas, implante de la LIO de PMMA con óptica de 5x6 mm, hidrogel o silicona según el tamaño incisional, y sutura con nailon de 10/0 dando de 1 a 4 puntos según el tamaño final de la incisión.

En las revisiones se valoró la agudeza visual sin y con corrección (considerando la percepción luminosa como 0,0001; percepción de los movimientos de la mano como 0,001; y contaje de dedos como 0,01). El astigmatismo corneal medido mediante queratómetro automático (Nikon NRK 8000) calibrado, valorando como positivos los astigmatismos comprendidos entre los ejes 0º- 45º y entre 135º-180º (astigmatismos directos) y como negativos los comprendidos entre los ejes 46º y 134º (astigmatismos inversos), según descripción Ardiaca et col (12). El edema corneal se puntuó de 0 a 3 según se observase cornea transparente = 0; mínimo velamiento corneal con algún pliegue = 1, velamiento corneal moderado con pliegues abundantes y engrosamiento corneal leve que dificulta la visualización de los detalles del iris = 2 ó velamiento corneal severo con pliegues muy abundantes y engrosamiento corneal marcado que impide la visualización de los detalles del iris = 3. También se valoró la presencia de signos indirectos de inflamación ocular secundaria al traumatismo quirúrgico como la presencia de depósitos pigmentarios o celulares sobre los 3 mm centrales de la lente intraocular valorados con lámpara de hendidura a gran aumento (puntuado los depósitos pigmentarios de 0 a 3 según se observasen menos de 4 depósitos, de 5 a 10, de 11 a 25 depósitos y más de 25 depósitos respectivamente. Los depósitos celulares se valoraron en cifras absolutas)

El análisis estadístico se realizó mediante el programa Rsigma, analizando las variables de tipo cuantitativo mediante t de Student y las de tipo cualitativo mediante Chi2 con corrección de Yates cuando fue necesario. Los tests estadísticos fueron aplicados con un 5% de significación estadística (P < 0,05).

Datos demográficos: La edad media fue de 69,68 (+/- 10,14) con un rango de 38 y 91 años (Tabla I), no existiendo diferencias significativas entre los diferentes grupos. Se operaron 145 varones y 157 mujeres no existiendo diferencias significativas en la distribución por sexo observada en los diferentes grupos (Tabla II).

Entre las complicaciones intraoperatorias no existieron diferencias relevantes (Fig. 3.), salvo el mayor porcentaje, aunque no significativo, de roturas capsulares observado en la facoemulsificación. Se produjeron roturas capsulares en el 3.08%, 3.28%, 7,46%, 0% y 9,43% de los casos respectivamente, no siendo las diferencias estadísticamente significativas. En los grupos B y C se observaron 3 y 2 casos de desinserción zonular parcial durante la luxación del núcleo a cámara anterior. En el grupo E también se observaron 2 casos. En uno de los casos del grupo B se produjo una luxación nuclear a cavidad vítrea a través de la desinserción. 4 de los 7 casos presentaba un síndrome de pseudoexfoliación. En los 3 casos restantes se produjeron en las maniobras de luxación del núcleo a cámara anterior por una desproporción entre el tamaño nuclear y el de la capsulotomía. En 5 de los 7 casos se pudo introducir lente de cámara posterior en saco capsular.

En cuanto a signos indirectos de la inflamación ocular inducida por la cirugía, como sería la presencia de edema, vemos en la fig. 4 como el edema corneal medio observado fue significativamente superior en la primera revisión al observado en la facoemulsificación, desapareciendo las diferencias en la revisión realizada a la semana de la intervención (1, 1.23, 1.22, 1.36 frente a 0,5) (Tabla III).

La presencia de depósitos pigmentarios al día siguiente de la intervención para los grupos A y B, y también a la semana para el grupo B (Tabla IV), fue significativamente inferior a la del grupo E. Pensamos que estos resultados están artefactados por la mayor presencia de edema observada en estos grupos en la primera revisión, situación que dificultaría la correcta valoración de los depósitos. En las valoraciones realizadas a partir de la semana, no existieron diferencias significativas entre los diferentes grupos.

Con los depósitos celulares (Tabla V) se observó una situación similar, siendo sus valores al día siguiente de la intervención para los grupos B y D significativamente menores que los observados en el grupo E.

Si analizamos la evolución de los depósitos pigmentarios, observamos que su presencia fue disminuyendo de forma significativa a partir de la primera revisión; situación inversa a la observada en los depósitos celulares que fueron significativamente superiores a partir de la primera revisión.

El tamaño incisional (cuerda) conseguido fue de 7.6, 6.64, 5.7, 4.85 y 3.81 respectivamente, siendo significativas las diferencias observadas entre los diferentes grupos.

La agudeza visual media sin corrección (AVsc) final fue de 0.59 (+/-0.3) con un máximo de 1 y un mínimo de 0.01. En la Tabla VI se ven los valores alcanzados por cada grupo en las diferentes revisiones. La agudeza visual media con corrección (AVcc) final (sin exclusiones) fue de 0.88 (+/- 0.20) no existiendo diferencias entre los diferentes grupos.

Los grupos A y B presentaron una AVcc media (1D) de 0,4 y 0,41 respectivamente (Tabla VII), existiendo diferencias significativas con el grupo E (0,64). Con el resto de los grupos no existieron diferencias significativas (Grupo C=0.53 y grupo D=0.51). Los grupos A y B presentaron una AVcc media a la semana y al mes de evolución (1S y 1M ) significativamente menor que la observada en los grupos C, D y E (0.55 y 0.58 frente a 0.72, 0.75, y 0.78 para la primera semana; 0.7 y 0.69 frente a 0.8, 0.85 0.84 para el primer mes). No se observaron diferencias significativas en las diferentes revisiones entre los grupos C, D y E, ni entre ninguno de los grupos en la revisión del 3er mes.

El astigmatismo corneal observado en los grupos A, B y C fue significativamente mayor que el observado en los grupos D y E las revisiones 1D y 1S (2.91, 2.59, 2.83 frente a 0.79 y 0.52 para la revisión 1D; 2.11, 2.3, 2.11 frente a 0.38 y 0.23 para la revisión 1S). Los grupos A y C siguieron presentando un astigmatismo significativamente superior en la revisión 1M, diferencia que aún persistió en el grupo A durante la revisión 3M. No existieron diferencias significativas entre los grupos A, B y C. No existieron diferencias significativas entre los grupos D y E en ninguna de las revisiones, habiéndose mantenido el astigmatismo entre 0,79 y 0.69 dioptrías en todas las revisiones. Se observó una ligera tendencia a la inversión en la última revisión de los grupos B (-0.17D), D (-0.69D) y E (-0.43D).

Hemos tenido una frecuencia de ruptura capsular del 4,64%, lo que está dentro de los límites descritos por algunos autores (13) durante la curva de aprendizaje de la facoemulsificación (8,6%) y por encima de los descritos por otros autores en grandes series de cirugía extracapsular y facoemulsificación (2.9%) (14). Nos resulta llamativa la frecuencia de roturas capsulares observada durante la facoemulsificación (5 de 53 casos), superior a la observada en las técnicas de facofragmentación manual, en las cuales no se observó ninguna rotura capsular durante las maniobras de nucleofractura (todas ocurrieron en las maniobras de aspiración), probablemente por el hecho de estar trabajando en la cámara anterior. Se observaron 7 desinserciones zonulares (2.32 %) algo por encima de lo descrito por otros autores (14), que la sitúan en el 0.6%. 4 de los 7 casos fueron pacientes afectos de pseudoexfoliación. En estos casos, al igual que en los núcleos duros de grandes dimensiones, es conveniente realizar capsulotomías muy amplias (³ 7 mm) para suavizar las maniobras de luxación a cámara anterior, y prevenir de esta forma la desinserción zonular.

La evolución decreciente de los depósitos pigmentarios y creciente de los depósitos celulares, parece reflejar la migración de macrófagos (depósitos celulares) sobre la lente para eliminar los depósitos pigmentados por fagocitosis, formando células gigantes multinucleadas, que se observan con frecuencia sobre la LIO.

En cuanto a la recuperación visual, los grupos en los que se consiguió menor tamaño de la incisión (C, D y E) consiguieron una Avcc significativamente mayor en las revisiones 1D, 1S y 1M, siendo superior a 0.7 ya a la semana de la intervención. Estos resultados son equiparables a los descritos por otros autores en estudios comparativos entre EEC y facoemulsificación (15, 16), que encuentran una recuperación visual superior para la facoemulsificación en las primeras 6 semanas de seguimiento. En nuestro estudio, esta recuperación visual también se ha observado con las técnicas de facofragmentación manual que permiten realizar incisiones inferiores a 5 mm.

Entre las complicaciones observadas, destacó la presencia de un edema corneal postquirúrgico inmediato significativamente mayor en las técnicas de facofragmentación manual, desapareciendo las diferencias a la semana de seguimiento. También destacó la mayor frecuencia de roturas capsulares, aunque no significativa, observada en la facoemulsificación. El resto de complicaciones se presentaron en unas frecuencias similares en los diferentes grupos.

La recuperación visual fue significativamente más precoz en los pacientes con un tamaño incisional menor y con menor astigmatismo inducido (grupos D y E), no existiendo diferencias entre estos dos grupos aunque existe una diferencia de tamaño incisional de 1 mm.

Con los datos recogidos hasta el momento en nuestro estudio, no parecen existir diferencias significativas en la recuperación visual para incisiones entre 5,7 y 3.8 mm, por lo que las técnicas de facofragmentación manual que permiten conseguir este tamaño de incisiones son equiparables a la facoemulsificación, máxime si se implantan lentes plegables que requieran una incisión de 4,2 mm (hidrogel o acrílicas).

Consideramos que las técnicas de facofragmentación manual estudiadas son múltiples alternativas muy válidas y de menor coste que la facoemulsificación, si bien, aquellas técnicas que reducen más el tamaño nuclear (trisección) permiten obtener mejores resultados. Por otra parte, el dominio de estas técnicas también puede resultar de utilidad para los cirujanos que realizan facoemulsificación, en aquellas situaciones en las que se deba reconvertir (rotura capsular, prolongación excesiva del tiempo de ultrasonidos, ...), permitiendo fracturar y extraer el núcleo parcialmente emulsificado manteniendo el tamaño incisional inicial.

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9. Gutiérrez Carmona FJ. Nueva técnica e instrumental de facofragmentación manual para incisiones esclerales tunelizadas de 3,5 mm. Libro de resúmenes del LXXII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid; 1996: 36.
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11. Alvarez Marín J, Abreu Reyes P. Chop-bisección: Estudio comparativo con facofragmentación ccon asa de nailon. Primeros resultados. Libro de resúmenes del LXXII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid; 1996: 35.
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