Objetivo: Revisar las últimas aportaciones en el tratamiento del glaucoma por medio de la trabeculoplastia con láser de argón (TBLA) y aportar nuestra experiencia.

Métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de 60 ojos de 37 pacientes, que padecían un glaucoma crónico simple de ángulo abierto, a los que se les hizo una (TBLA).

Resultados: La PIO desciende una media de 21.58 % tras la TBLA (p < 0.01), el descenso es mayor cuando la PIO inicial es mas elevada, así en los casos con PIO inicial comprendida entre 16-19 desciende un 9.65 % y en aquellos en los que su PIO inicial se sitúa entre 24-34 el descenso es un 33.50 % y se mantiene, en cifras parecidas, al año.

Conclusiones: La TBLA es efectiva para disminuir la PIO, que desciende en una media de 21.5 %, en los ojos con glaucoma crónico simple. La acción hipotensora es mayor cuando la PIO inicial es mas elevada. El efecto favorable persiste al año.

Key words: Trabeculoplasty. Glaucoma. Treatment

Purpose: Revise the last contributions in the treatment of the glaucoma with argon laser trabeculoplasty (ALT) and contribute our experience.

Methods: A retrospective study of 60 eyes is carried out of 37 patients who suffered a chronic simple glaucoma of open angle, to that which it made them a ALT.

Results: The intraocular pressure (IOP) descent a mean of 21.58 % after the ALT (p< 0.01), the descent is high vhen the IOP initial is more elevated, so in the cases with IOP initial comprehended between 16-19 descend a 9.65 %, and in those in that which their IOP initial is situate between 24-34 the descent is a 33.50 %, and he is maintained, in similar figures, to the year.

Conclusions: The ALT is effective in order to decrease the IOP, that descends in a mean 0f 21.5 %, in the eyes with chronic simple glaucoma. The pressure-lowering effect is high when the initial IOP is rather elevated. The favorable effect persists to the year.

Palabras clave: Trabeculoplastia. Glaucoma. Tratamiento.

En 1979 Wise JB y Witter SL. (1) introducen la trabeculoplastia con láser de argón (TBLA) en el tratamiento del glaucoma. Como todo tratamiento nuevo, es recibido con reticencias por un sector de la oftalmología, pero en los 17 años transcurridos se han multiplicado los trabajos demostrando la bondad del método, especialmente The Glaucoma Laser Trial (GLT) and Glaucoma Laser Trial Follow-up Study:7. Results (2) realizado en 17 centros de EE.UU. ha consagrado este medio terapéutico como tratamiento inicial de esta enfermedad.

El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de nuestros pacientes tratados con TBLA y recopilar las últimas aportaciones sobre este tema.

Se realiza un estudio retrospectivo de 60 ojos de 37 pacientes, 20 hombres y 17 mujeres, que padecían glaucoma crónico simple de ángulo abierto, con una PIO superior a 21 mm Hg. sin tratamiento, un cociente C/D superior a 0.3 y con alteraciones en el campo visual, de las siguientes edades:

• Hombres: edad media 66.5 años (mínimo 37, máximo 92, desviación standard 12.84) Mujeres: edad media 67.23 (mínimo 27, máximo 87, desviación standard 13.61).
• Se excluyen los pacientes con glaucoma muy avanzado.
• Se utilizó el láser argón Zeiss bicromático azul-verde.
• Tonómetro de aplanación Goldmann montado en lámpara de hendidura Haag-Streit
• Los parámetros utilizados, tanto en la primera como en la segunda TBLA, fueron los siguientes:
• Tamaño del impacto: 50 micras.
• Tiempo de exposición: 0.15 segundos.
• Potencia empleada: 600 a 700 mw.
• Zona del impacto: Parte media de la banda pigmentada de la malla trabecular.
• Número de impactos: 100
• Extensión: 360 grados.
• Número de sesiones por ojo: 1.
• Lente utilizada: lente de tres espejos de Goldmann.

Para comprobar el efecto de la TBLA tomamos como PIO preoperatoria la media de las tensiones durante los dos meses previos a la realización de la TBLA, y como postoperatoria las media de las tonometrías efectuadas entre el 2º y 3º mes tras la TBLA. Se prescribió una gota cada 8 horas de un colirio de diclofenaco sódico (voltaren), durante una semana, y se mantuvo el tratamiento medico del glaucoma que llevaba el paciente antes de la TBLA.

Los pacientes han sido seguidos durante un periodo máximo de 4 años.

Se hace un estudio estadístico de los resultados analizando las medias y desviaciones estándar de las medias, realizando el contraste con la t de Student.

En la tabla I se puede apreciar como la PIO media desciende, de forma estadísticamente significativa, de 22.4667 a 17.6167 mm. Hg., lo que representa un 21.5875 % de descenso.

En la tabla II vemos como el descenso es mayor cuando la PIO inicial es mas alta, así si partimos de 16-19 mm. Hg. desciende un 9.65% y si tomamos en consideración los casos con PIO comprendidos entre 24-36 el descenso es de un 33.500%.

De los 60 ojos de 37 pacientes iniciales, al año podemos controlar 23 ojos de l5 pacientes. El resto está constituido por 30 ojos de 18 pacientes en los cuales no había transcurrido un año desde la TBLA, 6 ojos de 3 pacientes que no acudieron a la revisión y 1 ojo de un paciente en el que se repitió la TBLA antes del año.

De los 23 ojos de 15 pacientes revisados al año, 18 ojos de 11 pacientes han utilizado la misma medicación antes de la TBLA y en el año posterior. Dos ojos de un paciente que se ponía 3 colirios antiglaucomatosos antes y después de la TBLA, al año sólo utilizaba 2 colirios, su PIO tras la TBLA era 18 O.D. y 20 O.I. y al año era 22 O.D. y 20 O.I. Un ojo de un paciente que se ponías 3 colirios antiglaucomatosos y tomaba edemox, al año sólo utiliza dos colirios, su PIO fue 14 tras la TBLA y 16 al año. Otro paciente que se ponía 2 colirios en un ojo, al año solo utiliza uno, su PIO era 14 tras la TBLA y 15 al año. Por último un solo paciente había aumentado la medicación al año, pasando de ponerse 2 colirios a utilizar 3 con una PIO 19 tras la TBLA y 17 al año.

En la tabla III se refleja la PIO media tras TBLA y al año. Aplicando el análisis estadístico a estas dos series, la hipótesis de Ho diferencia 0 entre las dos series no se puede rechazar con una p de O.O5, o lo que es lo mismo que pueden ser iguales, de lo que se infiere que el efecto de la TBLA se mantiene al año.

En la tabla IV Se reflejan los datos de 6 ojos de 4 pacientes que se han seguido hasta 4 años, pero por ser aún escaso su número no pasamos a comentarlos.

Hemos realizado la trabeculoplastia con láser de argón bicromático azul-verde que es el mas empleado, aunque el láser diodo da resultados parecidos (3,4,5,6). El láser yag también se ha utilizado por algunos autores(6).

Los impactos se ha aplicado a través de una lente de tres espejos de Goldmann con superficie antirreflectante, previa instilación de colirio anestésico, en los 360º del trabéculum que es más efectivo que tratar solo 180º (8).

El tratamiento lo hemos efectuado en una sola sesión, con un tamaño del spot de 50 micras, que es el habitual, el tiempo utilizado ha sido de 0.15 segundos, un poco más largo de los 0.1 segundos que se suelen emplear en la TBLA, ya que el efecto es similar entre 0.1 y 0.2 segundos de aplicación (9). La intensidad utilizada ha sido 600-700 mw, que constituye el extremo inferior de los 600 a 1200 mw empleados por la mayoría de los autores, aunque se pueden obtener efectos favorables utilizando intensidades tan bajas como las de 50 mw, pero con un tiempo de aplicación de 1 segundo (10).

De entrada, en el glaucoma primario de ángulo abierto se realizaba tratamiento médico. La TABLA y la trabeculectomía se reservaban para aquellos casos en los que éste era insuficiente. Estos conceptos han cambiado recientemente (11).

La TBLA se ha mostrado, como tratamiento inicial del glaucoma, al menos tan eficaz como el tratamiento con pilocarpina (12,13) o timolol al 0.5 % (2). Es efectiva también en el glaucoma pigmentario (14).

La TBLA es más eficaz y duradera en el glaucoma menos avanzado y su eficacia disminuye a medida que el glaucoma progresa (15). En los glaucomas avanzados se debe realizar la trabeculectomía sin demora (16) La TBLA puede repetirse con éxito, aunque, disminuye su acción a medida que pasa el tiempo (17).

En nuestro trabajo hemos encontrado una media del 21.5 % de descenso de la PIO tras realizar la TBLA, descenso que era mayor cuanto más alta era la PIO preoperatoria (tabla II) y se mantenía al año.

De forma aproximada se señala que es efectiva en 3 de cada 4 pacientes al año, en 1 de cada 2 pacientes a los 5 años y en 1 de cada 3 pacientes a los 10 años (18 a 22). El máximo de efecto se alcanza a los tres meses de practicada al TBLA (23).

Aunque algún autor señala que los resultados de la trabeculectomía son peores en los ojos en los que se había realizado una TBLA (24), otros encuentran que, tanto el tratamiento prolongado con medicación como la TBLA, no influyen en el resultado de la cirugía filtrante(25).

A pesar de que la TBLA se va perfilando como el mejor tratamiento inicial del glaucoma, hay autores (26) que encuentran que la trabeculectomía realizada al comienzo del tratamiento es superior al tratamiento médico y a la TBLA para conservar las funciones visuales.

La TBLA desciende la PIO en los ojos con glaucoma crónico de ángulo abierto.

Este descenso se puede cifrar en un 21 % de la PIO inicial.

El descenso de la PIO es mayor cuando la PIO es mas elevada.

Al año se mantiene sensiblemente este descenso de la PIO.

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