Fig. 1. A) Prótesis de lacorinostomía formada por un tubo de silicona de 2 mm de diámetro exterior y una boquilla de pyrex acoplada a su extremo superior. B) Trócar consistente en una cánula y un mandrín.
| ARCH. SOC. CANAR. OFTAL. 2001 - Nº 12 - ARTÍCULO ORIGINAL | INDICE |
Carúnculo-rinostomía blanda
Soft carunculo-rhinostomy
MURUBE E, YU A-L, CHENZHUO L, VIGGIANO D
RESUMEN
Propósito: Evaluar en los casos de destrucción de ambos canalículos lacrimales la implantación de una prótesis de laco-rinostomía blanda.
Material y Método: Diez ojos con obstrucción irrecuperable de ambos canalículos fueron operados colocándoles una prótesis tubular entre el lago lacrimal y el vestíbulo nasal, que corre verticalmente por las partes blandas de la cara
Resultado: Las operaciones se hicieron en régimen ambulatorio, con anestesia local y duraron un promedio de 9 minutos. Tras un período de seguimiento de año y medio, en todos los casos el flujo lacrimal quedó restaurado.
Conclusión: La mejor solución actual para las obstrucciones irrecuperables de los canalículos lacrimales es conectar el lago lacrimal con el vestíbulo nasal con una prótesis tubular que corre casi verticalmente por las partes blandas de la cara.
Palabras clave: Carúnculo-rinostomía blanda o vertical, conjuntivo-rinostomía, laco-rinostomía.
SUMMARY
Purpose: To evaluate the results of the vertical implantation of a silicone-pyrex tubular prosthesis through the soft tissues between the medial palpebral canthus and the nasal fossa in patients with obstruction of both upper and lower lacrimal canaliculi.
Material and Method: Ten eyes with complete obstruction of both canaliculi underwent operation with implantation of silicone-pyrex tubes which were inserted almost vertically through the soft tissues of the lateral aspect of the nose from the lacrimal caruncle to the nasal vestibule without osteal perforation. All the operations were performed in an ambulatory setting using local anesthesia.
Results: Average duration of operation was 9 minutes. In all cases, lacrimal flow was restored. Average follow-up was 18 months. No tube displacement was noted. Four cases of obstruction due to bleeding (1), conjunctival secretion (2) or conjunctival papilloma (1) were encountered during the follow-up period, and they were easily resolved.
Conclusion: Soft tissue carunculo-rhinostomy using a silicone-pyrex tubular prosthesis is a rapid, simple and effective procedure for canalicular obstruction.
Key words: Soft or vertical carunculo-rhinostomy, conjunctivo-rhinostomy, laco-rhinostomy.
INTRODUCCIÓN
Las obstrucciones de las vías lacrimales suelen producirse aguas abajo o aguas arriba del saco lacrimal. Las primeras, por obstrucción del ductus lacrimonasal (rijas), tienen un tratamiento eficaz desde que hace aproximadamente un siglo aparecieron las técnicas de dacrio-cisto-rinostomía. Las segundas, por obstrucción de los canalículos lacrimales, tienen por el contrario un pronóstico de resolución quirúrgica que no alcanza al 50% de los casos. Para estos casos en que la repermeabilización quirúrgica de los canalículos lacrimales ha fallado, y no se confía en un nuevo intento operatorio de restauración, han surgido técnicas quirúrgicas que abren una nueva vía de cortocircuito que va desde el saco conjuntival a la fosa nasal a través de una abertura hecha en el hueso lacrimal y rama ascendente del hueso maxilar. Estas técnicas se han denominado laco-rinostomías o conjuntivo-rinostomías (1-3). Cuando el neoconducto de laco-rinostomía es mucosa o piel, frecuentemente se obstruye o retrae, causando resultados no satisfactorios. Por ello, algunos cirujanos dacriológicos han hecho estos neoconductos de vidrio o de plástico (3). Las técnicas de laco-rinostomía resultan laboriosas por necesitar hacer la apertura ósea de conexión entre la cuenca lacrimal y la fosa nasal, porque el camino de drenaje es horizontal o sólo ligeramente inclinado hacia abajo y porque el tubo protésico frecuentemente se moviliza y obstruye. Para evitar esto, hace unos años apareció una nueva técnica consistente en colocar un tubo entre la carúncula lacrimal y el vestíbulo nasal, que desciende casi verticalmente pegado a la superficie anterior del hueso lacrimal, sin necesidad de perforación ósea (5-10). Esta técnica se conoce como carúnculo-rinostomía vertical o carúnculo-rinostomía blanda.
En el presente trabajo aportamos nuestra experiencia con esta técnica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diez pacientes con obstrucciones irrecuperables de ambos canalículos lacrimales de un ojo fueron intervenidos durante 1999 y 2000 mediante carúnculo-rinostomía blanda. El tiempo medio de seguimiento postoperatorio es de año y siete meses.
La causa de obstrucción de los canalículos lacrimales fue en 2 casos irradiación por epitelioma, 2 casos penfigoide ocular cicatricial, 2 casos canaliculitis vírica y 4 casos causas desconocidas, de los que dos habían sido intervenidos con tubos de Jones, que toleraban mal.
Para la intervención se necesita (fig. 1): una prótesis (suministra: mediofisico@jet.es) (fig. 1A) consistente en un tubo de silicona de 8 cm de longitud, 1,5 mm de diámetro interior y 2 mm de diámetro exterior, que por uno de sus extremos se continúa con una boquilla infundibular de vidrio pyrex, de 3 mm de longitud, 3 mm de diámetro exterior en su boca superior y 2 mm de diámetro exterior en su boca inferior. El tubo de silicona tiene 2 anillos de expansión externa para evitar su deslizamiento una vez colocado. El material quirúrgico es un trocar de punción de senos maxilares, cuya cánula mide 5 cm de longitud y tiene un diámetro interior de 3 mm (suministra: storz@ewli.com) (fig. 1 B), un blefarostato, un espéculo nasal, una pinza, unas tijeras, un potaagujas, y jeringa y aguja del gálibo 24 para anestesia local.
Fig. 1. A) Prótesis
de lacorinostomía formada por un tubo de silicona de 2 mm de diámetro exterior
y una boquilla de pyrex acoplada a su extremo superior. B) Trócar consistente
en una cánula y un mandrín.
La técnica quirúrgica fue como sigue (fig. 2): paciente en decúbito supino, anestesia tópica del saco conjuntival, anestesia por infiltración con mepivacaína del trayecto de la cara que va desde el canto palpebral medial al vestíbulo nasal. Extirpación con pinza y tijera de un fragmento de la carúncula visible de unos 2 mm2. Exposición del vestíbulo nasal abriendo la narina con el espéculo nasal. Introducción en la narina de la punta del punzón del trócar y perforación con ella de la pared lateral del vestíbulo a nivel de la abertura ósea piriforme. Progresión ascendente del trócar, siguiendo siempre la superficie externa del hueso maxilar, en dirección a la herida caruncular hasta hacer aflorar por ella el extremo del punzón y de la cánula. Retiro hacia abajo del punzón, dejando colocada la cánula. Introducción con la ayuda de una pinza del extremo inferior del tubo de silicona por la boca superior de la cánula hasta que la boquilla de pyrex alcanza el nivel caruncular. Retiro hacia abajo de la cánula del trócar, dejando colocado el tubo de silicona. Sección del extremo inferior del tubo de silicona dejándolo sobresalir dentro del vestíbulo nasal aproximadamente 5-10 mm. Paso de un hilo de sutura dexon 8/0 alrededor de la boquilla de pyrex y sutura del mismo al borde de la herida caruncular.
Fig. 2. Fases de
ejecución de una carúnculo-rinostomía blanda: A. Anestesia del trayecto que
va a seguir la prótesis. A continuación (no representado en el dibujo)
excisión de la parte anterior de la carúncula expuesta. B) Introducción del
trócar en el vestibulum nasi. Perforación de la pared lateral del vestibulum
nasi en su límite con el limen del atrium nasi. La punta del punzón pasa por
delante de la apertura piriforme de la cara y se desliza hacia arriba por la
superficie anterior del hueso maxilar hasta que emerge en la herida caruncular.
C. El punzón se retira hacia abajo, dejando la cánula del trócar colocada
desde la narina hasta la carúncula. D. Introducción de la prótesis tubular
por el orificio superior de la cánula, hasta que el extremo inferior de la
prótesis sale por el orificio inferior de la cánula. E. Extracción hacia
abajo de la cánula, dejando colocada la prótesis. A continuación (no
representado en el dibujo), fijación de la boquilla de pyrex al tejido
caruncular con una sutura, durante varios días. F. Posición final de la
prótesis tubular.
RESULTADOS
Las 10 intervenciones se hicieron en régimen ambulatorio. El tiempo medio de intervención fue de 9 minutos. Durante la operación un caso sangró al pasar el trócar por las partes blandas de la cara, y la hemorragia se cortó comprimiendo durante cinco minutos.
En el postoperatorio inmediato ninguno de los tubos protésicos se desplazó hacia arriba o abajo. Un tubo se obstruyó por sangre procedente de la hemorragia descrita, y a la semana de postoperatorio se reabrió pasando por su interior un hilo de nylon 6/0 con un nudo.
En el postoperatorio a largo plazo, 2 casos se obstruyeron por secreción conjuntival a los 9 y 13 meses, y se reabrieron fácilmente por irrigación con salino. Otro caso se obstruyó por un papiloma conjuntiva que obstruyó la abertura externa de la boquilla de pyrex, y se curó al extirpar el papiloma. Ningún caso se infectó.
Tras un período de seguimiento medio de 18 meses, el flujo lacrimal se restauró en los 10 casos.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
La obstrucción irrecuperable de los canalículos lacrimales es un problema relativamente frecuente, para el que actualmente no hay más solución que la laco-rinostomía. Las técnicas de laco-rinostomía existentes hasta el presente son de eficacia moderada. Las que no usan prótesis de mantenimiento se obstruyen con gran frecuencia por retracción de los tejidos implicados, a veces provocando una patología secundaria. Las que usan prótesis tubulares dan mejores resultados, pero frecuentemente, aún permaneciendo permeables, no drenan bien la lágrima debido a su posición casi horizontal (11-31).
Las laco-rinostomías que habitualmente se hacen hasta el presente tienen un grado de dificultad y complejidad medios, necesitan perforar la rama montante del hueso maxilar, consumen un tiempo de aproximadamente 30-45 minutos, y se siguen a veces de recurrencia del lagrimeo por obstrucción o desplazamiento del tubo.
La técnica que aquí se presenta de laco-rinostomía blanda, consistente en pasar el tubo protésico por las partes blandas de la cara, sin necesidad de perforación ósea, es de ejecución mucho más sencilla, y sus resultados son superiores debido al trayecto casi vertical del tubo.
Una vez colocado el tubo protésico no hace relieve en la superficie cutánea del suro nasogeniano, por lo que estéticamente pasa desapercibido.
La ocasional oclusión del tubo protésico por depósitos orgánicos es muy fácil de limpiar pasando por su interior un hilo con un engrosamiento. Es conveniente que al pasar el engrosamiento no se movilice el tubo.
En conclusión, la técnica de laco-rinostomía blanda es eficaz, sencilla y rápida, y en nuestra experiencia substituye con ventajas a las anteriormente existentes.
BIBLIOGRAFÍA