| ARCH. SOC. CANAR. OFTAL. 2001 - Nº 12 - ARTÍCULO ORIGINAL | INDICE |
Los tópicos de la tópica
The clichés of anaesthesia for external aplication
MARTÍNEZ SANZ F
«Más alto, más
fuerte, más rápido.»
Lema olímpico
RESUMEN
La anestesia tópica, es la técnica de elección para la cirugía de la catarata mediante facoemulsificacion, no obstante en este artículo se plantea la conveniencia de recurrir en ocasiones a otros tipos de anestesia, valorando el riesgo y beneficio, defendiendo que esta alternativa es técnicamente aceptable y éticamente correcta.
«Taller, stronger,
faster.»
Olympic motto
SUMMARY
External anaesthesia, is the technical choice for cataract surgery through Phaco, however, this article raises the cuestion of the convenience of resorting to other types of anaesthesia on certain times, assessing the risk and advantage, defending that this alternative is technically acceptable and ethically right.
INTRODUCCIÓN
Durante estos últimos años, hemos vivido con expectación los acontecimientos que con enorme aceleración, se han producido alrededor de la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación y que tuvieron su punto más álgido con el uso generalizado de la anestesia superficial o tópica, descrita ya por Koller (1) en 1884 con el uso de la cocaína y reintentada felizmente por Fichman (2) en 1992 con la tetracaína tópica, consiguiendo que, parafraseando en parte a Davis y Mandel (3) pioneros de la anestesia peribulbar, «después de cien años, el circulo pareció cerrarse».
Algo más tarde Gills (4), basándose en un accidente fortuito previo, nos transfiere en 1997, su experiencia en el uso de la anestesia intraocular con la lidocaína, anestésico más utilizado en oftalmología (5).
La anestesia tópica «atrapa» a los cirujanos oftalmólogos de los noventa, por ser «una técnica anestésica rápida, sencilla, mínimamente invasiva e indolora, que permite una recuperación de la función visual inmediata y sin secuelas estéticas».
La anestesia tópica, soslaya las complicaciones de otras técnicas anestésicas (6) que pueden dificultar, retrasar o interrumpir la cirugía, como edemas, hemorragias subconjuntivales o hematomas retrobulbares y la perforación del globo. Evita las secuelas postoperatorias como la ptosis, la diplopía o el hiposfagmo y reduce el riego de efectos sistémicos o de ceguera por NOIA, siendo la técnica de elección en los pacientes anticoagulados. Además aumenta el rendimiento de los tiempos quirúrgicos y la eficiencia de la cirugía ambulatoria (7).
Disminuye también el estrés del paciente, al no emplear agujas ni mecanismos hipotensores oculares, siendo estéticamente aceptable porque mantiene el ojo blanco en el postoperatorio (8) y evita la necesidad de la oclusión ocular. Facilita también el inicio inmediato del tratamiento médico, si ello forma parte de nuestro protocolo.
Entre los inconvenientes destacamos, que con la anestesia tópica hay analgesia pero no-aquinesia (9), teniendo un tiempo de anestesia suficiente pero limitado, produciendo a veces una analgesia subtotal (10), con el consiguiente disconfort que en ocasiones refieren algunos pacientes, molestando a veces la sutura si tenemos que utilizar un punto de seguridad. Algunos anestésicos tópicos, pueden alterar el epitelio corneal.
El cirujano que quiera iniciarse o enfrentarse por primera vez a esta técnica, que indudablemente supone un nuevo reto en la progresión quirúrgica, pero nunca debe ser un fin en sí misma, tiene que valorar en su justa medida este procedimiento, haciendo un ejercicio de autovaloración quirúrgica, que le ayude a vencer el «miedo escénico» que seguro acompaña a esta primera interpretación.
Para ello, el debutante se reconocerá suficiente destreza en las técnicas rápidas de faco por córnea clara temporal, sin sutura, con un tiempo medio quirúrgico habitual por debajo de 15-20 minutos. Debe estar familiarizado con las técnicas anestésicas de rescate (11), ya sea intracamerular o subtenoniana, que puedan apoyar en algún momento a la anestesia superficial y practicar habitualmente él diálogo como anestesia verbal. Contar también con la presencia del anestesista, le dará confianza por si en algún momento se aconsejase la sedación.
Este cirujano debe entender y asumir como normal, el estar trabajando sobre un ojo móvil, que manifestara un cierto grado de disconfort (12), al poner el blefaroestato y que tendrá fotofobia al mirar a la luz del microscopio, punto que sirve de fijación del globo, por lo que la apertura palpebral debe ser progresiva y la intensidad de la luz paulatina.
Deberá informar al paciente que puede tener molestias, nunca dolor, con los cambios de presión que se producen, al introducir la pieza de mano del U/S o de la I/A, al hacer la hidrodisección o al acercar el vacío a zonas sensibles como iris, zónula y cuerpo ciliar, por lo que puede ser útil recurrir a la anestesia intracamerular. Tendrá que tener especial cuidado al realizar la capsulorrexis.
Pero no olvidemos, que toda cirugía con anestesia tópica, debe ser un matrimonio de conveniencia, entre un paciente colaborador con un oftalmólogo experimentado, asistiendo a esta ceremonia como juez de hecho, una patología ocular apropiada, siendo este último muy exigente con las partes contratantes. Por tanto, debemos decidir sin complejos el mejor método anestésico, valorando en una balanza el riesgo y el beneficio individualmente para cada paciente.
Asistiremos desde la distancia y con las reservas propias que dicte nuestro nivel de experiencia, los mensajes que nos lleven a descalificar una faco técnicamente correcta, si no ha sido realizada con este soporte anestésico y también rechazaremos, las imágenes que en ocasiones presenciamos con desmedida sensación de vértigo, que anteponen la habilidad manual al conocimiento de la técnica quirúrgica y muestran a la anestesia tópica como el fin y no como el medio de realizar las cirugías por incisiones pequeñas, verdadero fundamento y objetivo de la cirugía actual de la catarata.
Por ello, nos plantearemos como contraindicaciones formales de la anestesia tópica y no dudaremos en practicar otro tipo de anestesia en niños y jóvenes, en pacientes poco colaboradores o especialmente ansiosos, en aquellos con hipoacusias severas, en discapacitados psíquicos o dementes y en los que sufran alteraciones neurológicas como temblor intencional o nistagmus. También en ojos con disminución de la transparencia corneal.
Consideraremos como contraindicaciones relativas y desestimaremos por tanto para la anestesia tópica si procede, los pacientes con blefarofimosis o hendiduras palpebrales pequeñas, las cataratas con defectos zonulares o las pupilas en miosis por cirugías previas, exfoliación o uveítis. Igualmente las cirugías combinadas de faco-trab o faco-vtc y las cataratas blancas o negras, que impidan que el paciente fije la mirada en la luz, aunque con las tinciones capsulares se haya facilitado enormemente la realización de la capsulorexis, principal dificultad que tenían estas cirugías.
Para finalizar, decir que indudablemente la anestesia tópica es la técnica anestésica de elección en la cirugía de la catarata por pequeña incisión en el 2001, que es nuestro procedimiento habitual y que debemos pensar en clave de faco-tópica con mentalidad olímpica, «más alto, más fuerte, más rápido», pero que deberíamos huir también del «más difícil todavía», cercano al mundo del espectáculo y que nos puede llevar a lo que Charleaux (13) llamó «una catarata de catástrofes», recurriendo a una faco segura, gradual y sin complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA