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| ARCH. SOC. CANAR. OFTAL. 2001 - Nº 12 - REVISIÓN | INDICE |
Transplante de membrana amniótica en patología de la superficie ocular
Amniotic membrane trasplantation in ocular surface patology
RODRÍGUEZ MARTÍN J, DE BONIS REDONDO E, RODRÍGUEZ SANTANA A, GONZÁLEZ DE LA ROSA MA
RESUMEN
Aunque el uso de membrana amniótica humana en la reparación quirúrgica de defectos cutáneos data de comienzos del siglo XX (Davis, 1910) no se describe su uso en Oftalmología hasta 1940 cuando De Roeth la utiliza para reparar defectos conjuntivales. A pesar de su disponibilidad y de las teóricas ventajas que conlleva su uso (poderoso agente inmunomodulador y tectónico biocompatible, entre otras), debido a la escasez de conservantes adecuados su utilización no se generalizó hasta finales de los años 90 (Battle, Tseng, Lee, Prabhasawat.).
Hoy en día, en los escasos centros con capacidad para aislar y almacenar membrana amniótica ésta supone un arma terapéutica de primer orden en la patología de la superficie ocular y sobre todo en aquellas entidades con componente inflamatorio y fenómenos autoinmunes sobreañadidos.
Consideramos que la difusión de la técnica contribuirá a la óptima resolución de patología complicada de la superficie ocular en la comunidad oftalmológica.
Realizamos una revisión actualizada del tema mostrando imágenes que muestran algunos casos de nuestra corta experiencia.
Palabras clave: Trasplante, amniótica, superficie, reconstrucción.
SUMMARY
Even though the use of amniotic membrane for the surgical repair of skin defects dates from the early XXth century (Davis, 1910), its use wasn't described in ophthalmology till 1940 when De Roeth uses it to repair conjunctival defects. Despite its availability and the theoretical advantages that its use implies (powerful immunomodulator and biocompatible tectonic agent), due to the shortage of adequate preservatives, its use didn't become widespread till the late 90's (Battle, Tseng, Lee, Prabhasawat).
Nowadays, in the few centers with the capacity to isolate and store amniotic membrane, it means a first order therapeutic weapon for ocular surface pathology, and above all in those entities with added inflammatory components and autoimmune phenomena.
We believe that the spreading of the technique will contribute to the optimal resolution of complicated ocular surface pathology in the ophthalmic community.
We carry out an updated review of the subject, showing images from some cases out of our short experience.
Key words: Trasplantation, amniotic, surface, reconstruction.
INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances tecnológicos experimentados en los últimos tiempos y su aplicación en la mayoría de las parcelas de la Oftalmología todavía existen patologías en las que los arsenales terapéuticos disponibles no son suficientes para lograr una restitución anatómica y funcional aceptable.
Especial mención haremos de aquellas entidades que se refieren a la superficie ocular. Múltiples son las enfermedades para las que no disponíamos hasta el momento de soluciones eficaces debido a las especiales características de esta parte del segmento anterior del ojo. Síndromes como el Stevens-Johnson o el penfigoide, los traumatismos químicos, las enfermedades degenerativas crónicas como el pterigión recurrente, las neoplasias y algunas enfermedades infecciosas pueden ocasionar defectos estructurales y funcionales de muy complicada resolución.
Estas circunstancias han sido la clave de la rápida aceptación y la generalización por la comunidad científica oftalmológica de una técnica ya utilizada décadas atrás y que se abandonó por ausencia de medios adecuados para su generalización: la extracción, conservación e implante de membrana amniótica humana para la reconstrucción y tratamiento de la patología de la superficie ocular.
Hoy en día, en los escasos centros con capacidad para aislar y almacenar membrana amniótica ésta supone un arma terapéutica de primer orden en la patología de la superficie ocular.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
A pesar de que el uso de membrana amniótica humana en la reparación quirúrgica de defectos cutáneos data de comienzos del siglo XX (Davis, 1910) no se describe su uso en Oftalmología hasta 1940 cuando De Roeth la utiliza para reparar defectos conjuntivales. En la década de los 40 Sorsby también la utiliza y Lavery consigue un medio conservante a base de alcohol de 70º. A pesar de su disponibilidad y de las teóricas ventajas que conlleva su uso (poderoso agente inmunomodulador y tectónico biocompatible, entre otras), debido a la escasez de conservantes adecuados su utilización no se generalizó hasta finales de los años 90, cuando Kim (1), Tsubota (2) Battle, Tseng (3) y Prabhasawat generalizan su uso. En España en este sentido destacan los trabajos del grupo del Prof. Murube y del Prof. Sánchez Salorio.
CARACERÍSTICAS DE LA MEMBRANA AMNIÓTICA (M.A.)
La placenta de término es discoide, con un diámetro de 15 a 25 cm y aproximadamente de 3 cm de espesor, con un peso de alrededor de 500 a 600 gramos. En torno a los 30 minutos después del parto es expulsada de la cavidad del útero. Por el lado materno se pueden observar los cotiledones y la decidua basal, y por el lado fetal se observa el corion recubierto por el amnios fetal, de fácil disección y de aspecto traslúcido.
Durante la gestación el amnios contribuye tanto a la creación de líquido amniótico como al intercambio de nutrientes y desechos metabólicos. Histológicamente se caracteriza por estar compuesto de tres capas: un epitelio monoestratificado, una membrana basal y una matriz estromal avascular, compuesto de lamininas de colágeno.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA M.A. (4-6)
1. Efecto tectónico en defectos
estructurales.
2. Efecto antiadhesivo en superficie epitelial.
3. Efecto adhesivo en superficie estromal.
4. Aporte e integración de sustrato estromal.
5. Barrera antimicrobiana.
6. Disminución de inflamación y neovascularización.
7. Disminución frecuencia de aparición cicatrices.
8. Efecto promotor de epitelización (migración y adherencia).
9. Efecto antiálgico.
10. Medio para cultivo celular in vivo e in vitro (cél. epiteliales y
limbares).
BASES MOLECULARES DE ACCIÓN DE LA M.A. (7-9)
1. Baja antigeneicidad (baja
expresión antígenos complejo mayor de histocompatibilidad).
2. Secreción de factores de crecimiento epitelial: EGF, TGF-alpha, KGF, HGF,
bFGF, TGF-beta1, -beta2, -beta3, KGFR y HGFR.
3. Aumento índice apoptosis células inflamatorias (P.M.N.).
4. Disminución factores de diferenciación miofibroblastos.
5. Inhibición proteasas.
6. Desestructuración genes codificadores de interleuquinas.
7. Inhibición factores angiogénesis.
8. Sus lamininas favorecen el anclaje celular mediante hemidesmosomas.
EXTRACCIÓN Y CONSERVACIÓN DE LA M.A.
Tanto la extracción de membrana amniótica como el proceso de conservación humana y su implante deben ser actividades a realizar por un equipo conocedor de los transplantes y su manejo, siendo preferible que se efectúe por el mismo grupo que realice los trasplantes de córnea y otros anejos oculares (trasplante de limbo, conjuntiva,...) ya familiarizados con todos los requisitos necesarios que refleja el Real Decreto 411/1996 que regula las actividades relativas al uso de tejidos humanos.
La extracción programada se realiza en el curso de una cesárea para evitar la contaminación que puede afectar al tejido al pasar por el canal del parto.
Previamente se ha seleccionado una paciente que no presenta ninguna patología (embarazo sin incidencias, sin incompatibilidad RH y con pruebas de screening serológicas negativas: VIH, Toxoplasma, VHB, VHC, VDRL y FTA...) y se le ha informado del proceso lo que se reflejará con la firma de un consentimiento específico. Es fundamental la colaboración de la paciente seleccionada pues es necesario repetir a los 3 y 6 meses la serología para descartar casos en «período ventana» serológico.
Una vez obtenida la placenta y bajo condiciones de flujo laminar se limpiará la misma de desechos hemáticos y fetales con suero fisiológico estéril sólo o con la adicción de un combinado de antibióticos: penicilina (50 µg/ml), estreptomicina (50 µg/ml) neomicina (100 µg/ml) y anfotericina B (100 µg/ml).
Una vez limpia y tras la inspección macroscópica por el obstetra se separará con leve tracción el amnios del corion intentando diseccionar una o varias piezas de al menos 10x10 cm de superficie. El resto placentario (corión con cotiledones y decidua) se desecha. Las piezas obtenidas se extienden sobre papel de nitrocelulosa estéril procediendo al tallado de porciones cuadradas de 3-4 cm de lado. Dichas porciones se pueden introducir en medios de conservación utilizados para trasplante corneal (K-Sol, DexSol, Optisol), o utilizar un medio de conservación compuesto de solución Eagle-Dulbecco y glicerol a partes iguales, o bien una combinación de ambas siendo esto último lo más recomendado.
Identificaremos cada recipiente con las iniciales de la donante así como la fecha de extracción y el número de pieza.
A pesar de que se ha descrito la utilización con éxito de membrana amniótica tras su extracción (10) debemos proceder a su conservación mediante criopreservación a –80 º C (11).
INDICACIONES DE UTILIZACIÓN DE M.A. EN LA PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR
Según el lado por el que se implante la membrana amniótica se puede utilizar como «parche biológico» si se utiliza por su cara epitelial (no adhesiva, rica en citoquinas inmunomoduladoras, factores de crecimiento epitelial,...) o como injerto «suministrador de tejido» si es por su cara estromal (rica en lamininas de colágeno). También está descrito su uso de tipo «oclusor» en los puntos lagrimales. Varias son por tanto las patologías que se han visto beneficiadas por su uso:
1. Úlceras corneales persistentes
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2. Afectación conjuntival
3. Otras indicaciones
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PROCEDIMIENTO DE IMPLANTE
Una vez seleccionado el paciente e informado del procedimiento a llevar a cabo (reflejado con la firma del consentimiento informado específico) se efectuarán los pasos necesarios para disponer en el quirófano del tejido a temperatura ambiente con un mínimo de 30 minutos previo al implante.
Se procederá al aclaramiento de la pieza con solución salina balanceada (BSS©) y se separará del papel de nitrocelulosa antes de su implante.
La técnica quirúrgica varía en cada caso, y sobre todo dependiendo de su uso como «parche» sobre su cara epitelial o como injerto sobre su cara estromal (adherente) (20,21). La implantación deberá ser sobre un lecho sin tejidos desvitalizados.
El implante podemos combinarlo con otras técnicas como el trasplante de limbo, exéresis de tejido neoplásico o degenerativo, implante de válvula, de mucosa bucal, de trasplante de córnea, tarsorrafia, etc.
Según sea la patología y el objetivo propuesto podremos realizar el implante corneal, recortándolo en forma circular, o esclerocorneal, anular, rectangular,... teniendo en cuenta que deberemos fijarlo con sutura de puntos sueltos preferiblemente de Nylon 10/0 y con cabos enterrados (también posible con poliglactin, seda virgen, etc.), fijándolos a fórnix conjuntival y márgenes laterales o a limbo corneal según sea el injerto. Si el objetivo del trasplante es el injerto de tejido la tendencia actual es a la realización de multicapas de membrana amniótica (22). Si el implante es puramente corneal podemos aplicar al término de la cirugía una lente de contacto preferiblemente de alta permeabilidad al oxígeno (dK/L).
EVOLUCIÓN Y CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS
Examinaremos al paciente a las 24, 48, 72 horas, y luego a la 1.ª, 2.ª, 3.ª semana y al primer y segundo mes.
Desde el primer día utilizaremos una combinación de antiinflamatorio y antibiótico tópicos (dependerán de la patología de base) con disminución en la frecuencia de instilación en el período postquirúrgico. Añadiremos otro principio activo tópico o sistémico si por su patología fuera necesario.
Prestaremos atención a la integridad de la membrana, que salvo por un parpadeo excesivo o yatrogenia por parte del paciente debe mantenerse hasta las tres primeras semanas a dos meses dependiendo del tipo de uso. Retiraremos los puntos a las 2-3 semanas.
En transplantes corneales por perforación y dada la posible ausencia de transparencia que permita visualizar los medios oculares realizaremos control diario de constantes y ecografía ocular seriada en prevención de infección durante los primeros días.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Actualmente se puede disponer de membrana amniótica liofilizada (Bio-Tissue©) aunque todavía de proveedores limitados.
Dada la rápida aceptación y difusión en la comunidad oftalmológica internacional de esta técnica es de prever que se sigan ensayando nuevas aplicaciones. En esa línea ya se han comunicado los primeros resultados de su aplicación en pacientes fotoqueratectomizados con láser excímero demostrando una disminución de opacidades secundarias tras su uso (19).
Otra tendencia actual es su aplicación en la investigación como sustrato de cultivos celulares corneales (células epiteliales y células limbares) para su posterior transplante ocular (23,24).
En conclusión debemos decir que aquellos centros con capacidad para aislar y almacenar membrana amniótica ésta supone un arma terapéutica de primer orden en la patología de la superficie ocular y que el éxito obtenido con esta técnica hacen que la disponibilidad de su utilización sea necesaria en cualquier centro oftalmológico de referencia.
Agradecimientos
Al Prof. Murube por darnos el impulso necesario para la extracción e implante de membrana amniótica en nuestro Servicio de Oftalmología gracias a su protocolo.
Al Hospital Clínico de San Carlos de Madrid, cuyo protocolo nos ha servido de referencia.
Al Dr. D. Luis Cordovés Dorta por su colaboración en la traducción del texto.
BIBLIOGRAFÍA