Dacriocistorrinostomía: ¿externa, endonasal o endocanalicular?

AYALA BARROSO E, MEDEL JIMÉNEZ R, GONZÁLEZ-CANDIAL M

Objetivo: Evaluar la eficacia anatómica y funcional y comparar los resultados de las diferentes técnicas de dacriocistorrinostomía (DCR) en el tratamiento de la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal.

Métodos: Para ello se realizó una valoración de los estudios más significativos publicados al respecto.

Resultados: Las tasas de éxito de la DCR externa, la DCR endonasal y la DCR endocanalicular con láser varían ampliamente entre un 50% y un 99%. Considerando aún la DCR externa como el gold standard, los avances en este campo se refieren a reducir el tiempo quirúrgico, la convalecencia y mejorar la estética.

Conclusiones: Es necesario realizar estudios prospectivos, con estandarización del lugar de la obstrucción y del tamaño de la osteotomía, y definiciones estrictas de éxito y fracaso, para evaluar con mayor seguridad esta controversia de tanto tiempo (37). Asimismo convendría aportar datos sobre la experiencia previa del cirujano, lo cual podría ayudar a una mejor interpretación de los resultados.

Palabras clave: Dacriocistorrinostomía externa, dacriocistorrinostomía endonasal, dacriocistorrinostomía endoscópica, dacriocistorrinostomía endocanalicular.

Purpose: To evaluate the functional and anatomic success and to compare the outcomes between different techniques of dacryocystorhinostomy (DCR) for acquired nasolacrimal duct obstruction.

Methods: An assessment of those significant reports about DCR techniques.

Results: Published success rates for external DCR, endonasal DCR and endocanalicular laser DCR range widely from 50% to 99%. The external DCR is still the gold standard, and improvent in this context is referred in terms of decreased surgery time, diminished convalescence, and enhanced cosmesis.

Conclusions: To evaluate this long-standing controversy more accurately we need prospective studies with standarization of blockage site, osteotomy size and strict definitions of improvement and failure. It is also desirable to report the surgeon experience for a better interpretation of the outcomes.

Key words: External dacryocystorhinostomy, endonasal dacryocystorhinostomy, endoscopic dacryocystorhinostomy, endocanalicular dacryocystorhinostomy.

La dacriocistorrinostomía (DCR) ha sido considerada como el procedimiento estándar en el tratamiento de la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal (OCNL). Puede realizarse a través de una incisión cutánea, tradicionalmente conocida como DCR externa, o por un abordaje transnasal, tanto bajo visualización directa como por guía endoscópica. En ambos abordajes la mucosa del saco lagrimal se conecta con la mucosa nasal por encima del nivel de la obstrucción mecánica del conducto nasolagrimal (1-6).

La técnica de la DCR externa se realiza de una forma estandarizada: se accede a través de una incisión cutánea, se extrae el hueso lagrimal, y la mucosa del saco se conecta con la mucosa nasal por encima de un tubo de silicona. Sin embargo, la DCR endoscópica o endonasal, manteniendo los mismos principios quirúrgicos, se ha descrito con numerosas variaciones (3,6-10). Algunos autores simplemente realizan la extracción de la mucosa nasal, la creación de una ventana ósea a nivel del hueso lagrimal mediante una rongeur de hueso (11), una fresa (12), o láser (7); y a continuación la apertura del saco lagrimal para crear una fístula directa desde el saco hasta la nariz. Otros realizan una cirugía más complicada mediante la formación de colgajos, tanto de mucosa nasal como de mucosa del saco, alrededor de la osteotomía (13-15).

El objetivo de esta revisión es evaluar la eficacia anatómica y funcional y comparar los resultados de las diferentes técnicas de dacriocistorrinostomía en el tratamiento de la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal.

Para ello se realizó una valoración de los estudios más significativos publicados al respecto.

Las tasas de éxito presentadas para los procedimientos externo y endoscópico oscilan entre un 80% y un 95%, con una eficacia similar en ambos (1,8,22). Sin embargo, la monitorización del éxito de la DCR es difícil debido a la falta de estandarización de los resultados. Muchos investigadores defienden la valoración de la viabilidad de la osteotomía mediante el uso de la endoscopia postoperatoria (23,24). Otros, han demostrado la utilidad de la aplicación de colorante en el fórnix conjuntival durante la endoscopia y la visualización del mismo en el lugar de la osteotomía (functional endoscopic dye test) (8,25).

Los resultados publicados de éxito de la DCR endoscópica endonasal oscilan entre 63% y 99% (1,8,26-29), siendo la DCR endoquirúrgica más eficaz que la DCR endoláser (8).

Las ventajas de la DCR endoscópica con respecto a la DCR externa incluyen la ausencia de incisión cutánea, con las posibles complicaciones relacionadas, la preservación del mecanismo de bomba del músculo orbicular (30), y menor sangrado. Otras ventajas descritas son la capacidad de tratar las anomalías nasales y de senos paranasales en el mismo acto (31), daño limitado del tejido en el lugar de la osteotomía, y rehabilitación más rápida. Las desventajas incluyen mayor tiempo quirúrgico, dificultades técnicas, e instrumental específico (6-8,22,30,32).

Otros estudios, sin embargo, han mostrado tiempos quirúrgicos similares o incluso más cortos en la DCR endoscópica (1,33). La DCR externa es técnicamente más fácil, con una visualización incomparable del área quirúrgica (34) y de marcas anatómicas bien definidas que permiten la creación de una amplia ventana ósea y la utilización de colgajos mucosos para obtener un tracto de DCR epitelizado (1,31). También facilita la biopsia del saco lagrimal en los casos en los que se requiera; esto puede ser algo complicado por medio del abordaje endoscópico o endonasal, el cual está contraindicado en aquellos pacientes en quienes exista sospecha de neoplasia del sistema lagrimal (9,22,35).

Muchos autores sugieren que la DCR externa es una cirugía de mayor éxito que la DCR endoscópica o endonasal; esto puede ser secundario a la buena identificación anatómica del saco y de su capa mucosa, mientras que en la cirugía endoscópica el interior del saco no siempre es visible (36). A pesar de dicha opinión general, un informe de la Academia Americana de Oftalmología en 2001 concluyó que era difícil hacer una determinación basada en la evidencia clara acerca de las relativas eficacias de la DCR externa y endonasal debido a las deficiencias de la literatura publicada (22).

En cuanto a la intubación del sistema lagrimal, el uso de un tubo grueso (Atrion stent tube) se ha asociado con una mayor eficacia en comparación con la utilización del tubo de Crawford; lo cual, sin embargo, podría ser simplemente un reflejo del mayor éxito logrado en la DCR endoscópica, en la cual se utiliza más frecuentemente tubos gruesos (37). En la literatura encontramos discrepancias con respecto a la duración del uso del tubo: algunos investigadores observan eficacias menores con la extracción precoz de éste, mientras que otros no aprueban tal correlación (22,38,39).

En varios estudios se ha demostrado una curva de aprendizaje del procedimiento endoscópico, con mayor éxito en cirujanos más experimentados (10,40-43). La creación de colgajos mucosos, aunque eficaz, no parece que aumente la tasa de éxito de la DCR endoscópica; además, puede ser técnicamente desafiante y alarga el tiempo quirúrgico (15).

La mayoría de estudios no están controlados según el tejido anatómico que ha sido extraído y según el lugar de la obstrucción. Algunos autores han mostrado que las tasas de éxito de las DCR externa y endoscópica son significativamente mayores en obstrucciones del canalículo común y saco-conducto lagrimal que en obstrucciones canaliculares, lográndose en las últimas una curación en sólo el 47%-54% (44,45).

La definición de éxito u objetivo final también difiere, con una probabilidad de éxito menor cuando se toman en consideración síntomas subjetivos (34). El éxito depende de la creación de una amplia osteotomía y la preservación de la mucosa alrededor de dicha ventana lagrimal con el fin de reducir el riesgo de cicatrización y estenosis postoperatorias (6,10,44,46). Por otro lado, seguimientos más largos podrían estar asociados a tasas de éxito menores (9,45,47,48), aunque este hallazgo es cuestionado en otros artículos (44).

La revisión de la DCR se puede realizar con eficacia mediante un abordaje endoscópico, y habitualmente requiere escisión de la cicatriz a nivel de la osteotomía y reintubación del sistema lagrimal con tubo de silicona. Las tasas de éxito de revisión endoscópica publicadas oscilan entre un 70% y un 90%, utilizando una única revisión (10,44). Los pacientes en los que falla la primera revisión son más propensos a que fracasen las revisiones endoscópicas adicionales (37).

Hasta un 25% de pacientes pueden tener patología nasal o sinusal concomitante, tal como desviación septal o pólipos nasales, que puede tratarse simultáneamente durante la cirugía endonasal sin afectar el resultado funcional (14,31,49). También puede realizarse a la vez que la DCR endonasal la resección de la porción anterior del cornete medio y de la apófisis unciforme; sugiriéndose que la cirugía debería personalizarse a la anatomía nasal individual (31,49,50).

Las complicaciones potenciales de la DCR externa incluyen moretones, infección de la herida, fístula de líquido cefaloraquídeo, eversión punctal, incisión inadvertida de la periórbita; y las de la DCR endonasal incluyen daño a la mucosa nasal con formación de cicatriz, granuloma perirrinostomía, prolapso de la grasa orbitaria, daño transitorio al músculo recto medial con diplopia, estenosis canalicular secundaria, cheese-wiring canalicular por el tubo de silicona, síndrome del saco lagrimal residual (sump syndrome), mucocele lagrimal recurrente, y adherencias entre el ostium y el septum (1,8,50). La mayoría de complicaciones de ambas DCRs externa y endonasal son extremadamente raras. Las complicaciones que pueden derivar en fracaso de la cirugía ocurren hasta 3 meses del periodo postoperatorio (8).

Considerando el éxito duradero y seguro de la DCR externa, los avances en este campo se refieren a reducir el tiempo quirúrgico, la convalecencia y mejorar la estética. La experiencia de la DCR endocanalicular con láser (DCRL), frente a la alternativa estándar, la DCR externa, es menos eficaz, con una tasa de éxito global de 82,4% (73,6% la primaria y 87,5% la secundaria) (21), frente a un 90-95% de la DCR externa (51). Dicha diferencia se compensa por varios factores: la ventaja obvia de evitar una incisión externa y el menor tiempo de recuperación pueden resultar muy atractivos para pacientes que desean volver rápidamente a trabajar o a la vida social (21).

La comparación de la DCRL con la DCR endonasal se hace más complicada, porque las tasas de éxito descritas para esta última varían considerablemente (27,40,52,53). Esto puede ser debido a la amplia gama de técnicas quirúrgicas utilizadas, incluido el empleo de láseres diferentes, antimetabolitos, implantes, pinzas, taladros, cauterización y radiofrecuencia (22).

No hay acuerdo en si la DCRL es conveniente o no para la revisión de la DCR (21,39,54), sin embargo la principal objeción sería, no tanto la precisión quirúrgica, sino la satisfacción global del paciente. Las intervenciones minimalistas tienen más atractivo como tratamientos de primera línea; y los pacientes con síntomas suficientemente persistentes que les hacen buscar segundas cirugías tienen un umbral inferior para tolerar el fracaso quirúrgico y deben ser tratados con cirugía externa (21).

La DCR tradicionalmente ha sido realizada como un procedimiento con ingreso y habitualmente bajo anestesia general, debido a la preocupación del control de la hemorragia perioperatoria. La tendencia actual es a considerarlo como cirugía ambulatoria bajo anestesia local con sedación intravenosa, igualmente para la DCR externa, endonasal y endocanalicular, lo cual está asociado a una mayor aceptación por parte del paciente (21,55).

Como en muchas cirugías, el proceso de cicatrización depende drásticamente de la atención postoperatoria, y las variaciones en ésta pueden afectar a los resultados. Se utiliza lavado nasal con solución salina, esteroides intranasales y colirio oftálmico de esteroides/antibiótico, pero la dificultad en estandarizar dicho régimen de atención postoperatoria ocasiona una limitación significativa de muchos estudios (21,22).

En conclusión, es necesario realizar estudios prospectivos, con estandarización del lugar de la obstrucción y del tamaño de la osteotomía, y definiciones estrictas de éxito y fracaso, preferiblemente mediante el test de fluoresceína endoscópico funcional, para evaluar con mayor seguridad esta controversia de tanto tiempo (37).

El atractivo de una cirugía sin incisión y convalecencia corta sigue produciendo innovaciones en la cirugía lagrimal. Aunque se han explorado miles de láseres y de técnicas, las tasas de éxito de la DCR con láser siguen oscilando del 50% al 85% (19,56,57). Claramente, ni la DCRL ni ninguna otra técnica endoscópica ha conseguido la tasa de éxito conseguida con la DCR externa. Los avances continuados en la tecnología y la técnica, como los collares del ostium desplegados endonasalmente, los novedosos stents lagrimales, los antimetabolitos y la mayor disponibilidad del láser, probablemente, llevarán estos procedimientos simples a la vanguardia de la cirugía del conducto lagrimal (21).

Por otro lado, una vez más, los estudios nos ponen de manifiesto que no existe una clara hegemonía de una técnica sobre otra en un determinado tratamiento. Valoramos probabilidades de éxito y de fracaso, en el mejor de los casos valoramos el resultado percibido por el paciente, que al fin y al cabo es lo más importante. Pero continúa siendo muy difícil la evaluación de la destreza, habilidad y experiencia del cirujano que transmite dichos datos, lo cual sería un factor que modificaría ampliamente la interpretación de todas esas cifras que tenemos al alcance en la literatura.

Por todo ello, en este tipo de cirugía, como en muchas otras, independiente del avance tecnológico, consideramos clave las aptitudes del cirujano, y se hace necesario que la lectura de las cifras vaya acompañada de las características y preferencias del mismo. No pensamos que exista un mejor procedimiento o técnica a priori, simplemente pensamos que la mejor técnica es aquella con la que, con honestidad, obtenga mejores resultados globales un cirujano con los mejores medios disponibles a su alcance.

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