Vitrectomía transconjuntival sin sutura de 25-G en cirugía vitreorretiniana: nuestra experiencia

The 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy for vitreoretinal surgery: our experience

CABRERA MARRERO B, CABRERA LÓPEZ F, JEREZ OLIVERA E, CRESPO LLORDENS A, RODRÍGUEZ MELIÁN L, CARDONA GUERRA P

Objetivo: Presentar nuestros resultados usando la vitrectomía sin sutura de 25-g en diversas patologías vitreorretinianas.

Material y método: Estudiamos retrospectivamente una muestra de 91 pacientes, 93 ojos, intervenidos mediante vitrectomía de 25-g en el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria entre Junio del 2005 y Febrero del 2007. Las patologías vitreorretinianas que se realizaron fueron membranas epirretinianas (36 casos), agujeros maculares (11 casos), edema macular diabético (20 casos), hemovítreo (15 casos), síndrome de tracción vitreomacular (3 casos), trombosis de rama venosa (4 casos), trombosis de vena central (1 caso), vitritis (2 casos) y restos de cristalino en cavidad vítrea (1 caso). Los resultados funcionales se midieron en términos de variación de la agudeza visual (AV) y los resultados anatómicos mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT).

Resultados: La AV mejoró en 56 pacientes (60,2%), con una mejoría de 2 o más líneas en 35 pacientes (37,6%) y en 71 pacientes (76,3%) disminuyó el engrosamiento retiniano medido por la OCT.

Las complicaciones postquirúrgicas fueron 23 casos de hiposfagma (24,7%), 4 casos de aire o gas subconjuntival (4,3%), 4 casos de hipotonía (4,3%), 2 casos de desprendimiento coroideo (2,1%), 5 casos de hemovítreo (5,3%), 17 casos de cataratas (18,3%) y 1 caso de desprendimiento de retina (1%). Las complicaciones intraoperatorias fueron 2 desgarros retinianos (2,1%), 2 sangrados intravítreo (2,1%) y en 3 casos se suturaron las esclerotomías. En ningún caso hubo que reconvertir a la vitrectomía de 20-g.

Conclusiones: La vitrectomía de 25 –g es una técnica quirúrgica segura y efectiva en el tratamiento de una gran variedad de patologías vitreorretinianas, permitiendo reducir el tiempo quirúrgico, la respuesta inflamatoria y el período de convalescencia postquirúrgico.

Palabras claves: Vitrectomía sin sutura transconjuntival de 25-g.

Objetive: To evaluate our results with the 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy used with different vitreoretinal pathologies.

Material and methods: We have developed a retrospective study of the surgical outcome of 93 eyes of 91 patients who underwent 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy at the Hospital Universitario Insular de Gran Canaria between June 2005 and February 2007. The sample included cases of epiretinal membrane (36 cases), macular hole (11 cases), diabetic macular edema (20 cases), vitreous hemorrhage (15 cases), vitreomacular traction syndrome (3 cases), branch retinal vein occlusion (4 cases), central retinal vein occlusion (1 case), vitritis (2 cases), and retained lens material after cataract extraction (1 case).

Results: Visual acuity improved in 56 cases (60.2%), with 2 or more lines in 35 cases (37.6%) and OCT showed a decrease of the macular edema in 71 cases (76.3%).

Postoperative complications were 23 cases of hyposfagma (24.7%), 4 cases of subconjuctival gas bubbles (4.3%), 4 cases of hypotony (4.3%), 2 choroidal detachments (2.1%), 5 vitreous hemorrhages (5.3%),17 cataracts (18.3%) and 1 retinal detachment (1%). The intraoperative complications were 2 peripheral retinal breaks (2.1%), 2 vitreous hemorrhage (2.1%) and 3 cases required suture placement at a single sclerotomy site. None case required conversion to standard 20-gauge instrumentation or infusion.

Conclusion: 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy is an effective and safe technique for different vitreoretinal pathologies. It allows to improve the outcomes by simplifying the surgical procedure, minimizing surgically induced trauma, and decreasing the operating time, the convalescence period, and the postoperative inflammatory response.

Key words: 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy.

Desde que Robert Machemer introdujo la vitrectomía posterior a través de la pars plana en 1970 (1), la cirugía vitreorretiniana ha evolucionado de una forma dramática, siendo la tendencia actual la vitrectomía mínimamente invasiva. En 1990 de Juan y Hickingbotham diseñan una serie de instrumentos de un calibre de 25-g (2). Fujii en el 2002 propone la vitrectomía transconjuntival sin sutura (VTS) con un sistema de microcánulas de 25 –g como una técnica segura y efectiva. Las microcánulas de la VTS, son de una diámetro suficientemente pequeño que permiten la inserción directa a través de la conjuntiva y esclera y la extracción de las mismas, sin necesidad de suturar las esclerotomías (3,4). La VTS elimina la necesidad de realizar peritomías conjuntivales, permite intercambiar los instrumentos entre las vías de entradas y protege la base del vítreo, disminuyendo así el trauma quirúrgico y obteniendo una apariencia menos traumática al finalizar la cirugía, con menos inflamación y una más rápida recuperación postoperatoria. Por otro lado, el tiempo invertido en la apertura y cierre de las esclerotomías es menor, como resultado de realizar incisiones transconjuntivales y de no precisar sutura para el cierre de las esclerotomías, por lo que se reduce el tiempo quirúrgico.

Estudiamos retrospectivamente una serie de 90 pacientes (92 ojos) con diversas patologías vitreorretinianas intervenidos mediante vitrectomía de 25 –g en el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria entre junio de 2005 y febrero de 2007.

De los 91 pacientes 49 eran mujeres y 42 varones. El rango de edad estaba comprendido entre los 39 y los 83 años. Las patologías vitreorretinianas que se intervinieron fueron membranas epirretinianas (36 casos), agujeros maculares (11 casos), edema macular diabético (20 casos) de los cuales 10 casos eran edema macular quístico, hemovítreo (15 casos), síndrome de tracción vitreomacular (3 casos), trombosis de rama venosa (4 casos), trombosis de vena central (1 caso), vitritis (2 casos) y restos de cristalino en cavidad vítrea (1caso).

A todos los pacientes se les realizó un examen oftalmológico completo previo a la cirugía, que incluía AV mediante optotipos de Snellen, presión intraocular, biomicroscopía del segmento anterior y posterior, oftalmoscopía indirecta, tomografía de coherencia óptica (OCT) y ecografía en los casos en los que el fondo de ojo no era valorable por presentar turbidez vítrea.

El sistema empleado fue el Accurus con instrumentos de 25 –g transconjuntival de Alcon. A todos los pacientes se les realizó una vitrectomía a 3 vías transconjuntival sin sutura 25-g estándar, asociándose una fuente de iluminación externa (fotón) en la mayoría de los casos. En primer lugar, se desplazaba la conjuntiva y se insertaba la cánula con el trócar a través de la conjuntiva, creando una incisión oblicua inferotemporal para la vía de infusión y dos incisiones oblicuas superiores temporal y nasal para la sonda de iluminación y para el vitreotomo e instrumental. Se emplearon anillos de silicona para la sujeción de las lentes, que no precisan de sutura. Si el paciente presentaba catarata se realizaba la extracción de la misma mediante facoemulsificación previa a la VTS (5 casos). La cirugía vitreorretiniana empleada se modificó en cada grupo de pacientes en función de la patología ocular de base. En todos los casos tras finalizar la vitrectomía, los trócares eran extraídos introduciendo la sonda de endoiluminación para evitar la incarceración del vítreo. Se realizó profilaxis con tobramicina y dexametasona tópica al finalizar todas las intervenciones .

Los pacientes eran valorados a las 24 horas de la cirugía, a la semana, al mes, 3 meses, 6 meses y al año, según los casos, empleando los mismos procedimientos que en el preoperatorio.

Los resultados se obtuvieron tras un período de seguimiento de 1 a 12 meses, con una media de 4 meses. Los resultados funcionales se midieron en términos de variación de la AV y los resultados anatómicos mediante examen clínico con biomicroscopía, oftalmoscopía indirecta y OCT.

En cuanto a los resultados funcionales en 56 casos (60,2%) la AV mejoró, en 18 casos (19,3%) no se modificó y en 19 casos la AV empeoró (20,6%) debido al desarrollo de cataratas y hemorragias vítreas postquirúrgicas que se intervinieron, en un segundo tiempo, de forma satisfactoria. El 37,6% del total de los pacientes mejoraron la AV en dos o más líneas de Snellen.

En cuanto a los resultados anatómicos en el grupo de membranas epirretinianas, síndrome de tracción- vítreo macular y edema macular, se objetivó una disminución del engrosamiento retiniano medio por OCT en el 76,3% de los casos. Se produjo el cierre de los AM en 8 casos (72,7%) y se resolvió el hemovítreo en el 100% de los casos. En los pacientes que presentaban vitritis y restos de cristalino en la cavidad vítrea, se logró restablecer la transparencia vítrea en la totalidad de los casos.

Las complicaciones tras la cirugía fueron 21 casos de hiposfagma en las puertas de entrada (22,5%) y 2 casos de hiposfagma generalizado (2,1%), presencia de aire o gas subconjuntival en 4 casos (4,3%), 1 caso de formación de ampolla conjuntival, 1 caso de dellen, 4 casos de hipotonía (4,3%) precisando de sutura de las esclerotomías postquirúrgica en 1 caso, 2 casos de desprendimiento coroideo (2,1%), 5 casos de aumento de la presión ocular (5,3%), 5 casos de hemovítreo (5,3%), 17 casos de catarata (18,3%) y 1 caso de desprendimiento de retina.

Las complicaciones intraquirúrgicas fueron 2 casos de desgarros retinianos tratados con endoláser en el mismo acto quirúrgico, 3 casos de retinotomías durante la extracción de las membranas epirretinianas, 2 casos de sangrado, 3 casos requirieron sutura de la esclerotomía, en todos nuestros casos, en la puerta de entrada de la fuente de iluminación externa (fotón) y en 4 casos fue necesario suturar la conjuntiva. En nuestra serie, en ningún caso hubo que reconvertir a la vitrectomía de 20-g convencional.

Al igual que en las series descritas en la literatura, en nuestra serie se demuestra la seguridad y la efectividad de la VTS de 25-g para el tratamiento de las patologías vitreorretinianas (5,6). Consiguiendo una reducción del tiempo quirúrgico, proporcionando mayor confort al paciente, reduciendo el período de convalescencia y obteniendo una mejoría de la AV en nuestra serie del 60,2% de los pacientes y una reducción del engrosamiento retiniano en el 76,3%. Sin embargo, a pesar de que en ningún caso necesitamos reconvertir a la vitrectomía convencional de 20-g, observamos limitaciones técnicas relacionadas con la fragilidad y la poca variedad de instrumentos de 25-g (7). Por otro lado, el cierre deficiente de las esclerotomías directas ha sido descrita como el factor desencadenante de la hipotonía y de las endoftalmitis postquirúrgica asociadas a ésta técnica. Para minimizar el cierre incompleto de las esclerotomías directas López L et al. publican el primer artículo en el que se incorporan las esclerotomías oblicuas a la VTS de 25 –g (8) y se basa en la técnica descrita por Eckardt K. para la vitrectomía de 23 -g (9) y para la vitrectomía de 20-g por Kwok et al, Theelen et al y Yeshurun et al (10-12). En nuestra serie todas las incisiones realizadas fueron oblicuas y sólo el 4,3% de los pacientes desarrollaron hipotonía que se resolvieron sin tratamiento, únicamente un caso precisó el cierre de las esclerotomías debido a la evolución a un desprendimiento coroideo, no resuelto con tratamiento conservador. Boker and Spitznas publican el primer artículo sobre el uso de la BMU para el examen de las esclerotomías tras la cirugía vitreorretiniana (13). La biomicroscopía por ultrasonido ha demostrado tener un importante papel en el manejo de la cirugía vitreorretiniana, permitiendo obtener imágenes de la perifería retiniana, pars plana y base del vítreo difíciles de ver incluso con el oftalmoscopio directo y la indentación escleral. Su uso preoperatorio permite detectar proliferaciones retinianas anteriores y así programar el sitio adecuado de las esclerotomías durante la cirugía. Su uso en la vitrectomía de 25 –g ha permitido valorar la cicatrización de las esclerotomías, la incarceración vítrea a través de las esclerotomías y detectar la presencia de proliferaciones en las esclerotomías tras la cirugía (10,11,13-15). Keshavamuthy et al. observa mediante la BMU un cierre de las escletomías en los pacientes con esclerotomías de 25- g más precoz, a las 2 semanas, en comparación con las 6 – 8 semanas necesaria en los casos de esclerotomías convencionales (14). En ningún paciente de nuestra muestra se le realizó BMU por no disponer de la misma.

Como ocurre también en la mayoría de las series publicadas, en nuestra serie tanto los resultados anatómicos y funcionales como el índice de complicaciones, son superponibles a los obtenidos con la técnica convencional de 20 –g. Actualmente, la tendencia es el uso de la vitrectomía de 23-g, sin embargo son necesarios estudios randomizados que comparen la vitrectomía de 25 y de 23 –g y determinen cuál es la técnica gold estándar para el tratamiento de la patología vitreorretiniana.

1. Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971; 75: 813-20.

2. de Juan E Jr, Hickingbotham D. Refinements in microinstrumentation for vitreous surgery. Am J Ophthalmol 1990; 109: 218-20.

3. Fujii GY, de Juan E Jr, Humayun MS, et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1807-1813.

4. Fujii GY, de Juan EJr, Humay MS, Chang TS, Pieramici DJ, et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1814-20.

5. Ibarra MS, Hermel M, Prenner JL, Hassann TS.Longer-term outcomes of transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy. Am J Ophthalmol. 2005; 139(5): 831-6.

6. Lakhanpal RR, Humayun MS, de Juan E Jr, Lim JI, Chong LP, Chang TS, Javaheri M, Fujii Gy, Barnes AC, Alexandrou TJ. Outcomes of 140 consecutive cases of 25-gauge transconjunctival surgery for posterior segment disease. Ophthalmology. 2005; 112(5): 817-24.

7. Byeon SH, Chu YK, Lee SC, Koh HJ, Kim SS, kwon OW. Problems associated with the 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy system during and after surgery. Ophthalmologica 2006; 220: 259-265

8. Lopez L, Pareja Jm, Teus MA. Oblique Sclerotomy Technique for Prevention of Incompetent Wound Closure In transconjunctival 25-Gauge Vitrectomy. Am J Ophthalmol 2006; 141: 1154-1156.

9. Eckardt K.9. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005; 25: 208-211.

10. Kwok AK, Than CC, Loo AV, Fan DS, Lam DS. Ultrasound biomicroscopy of conventional and sutureless pars plana sclerotomies: a comparative and longitudinal study. Am J Ophthalmol 2001; 132: 172-177.

11. Theelen T. Verbeek AM. Tilanus MA, Van Den Biesen PR. A novel technique for self-sealing, wedge-shaped pars plana sclerotomies and its features in ultrasound biomicroscopy and clinical outcome.American Journal of Ophthalmology 2003; 136: 1085-1092.

12. Yeshurun I, Rock T, Bartov E. Modified sutureless sclerotomies for pars plana vitrectomy. America Journal of Ohthalmology 2004; 138: 866-867.

13. Boker T, Spitznas M. Ultrasound biomicroscopy for examination of the sclerotoy sites after parsplana vitrectomy. AM J Ophthalmol 1994, 118: 813-815.

14. Keshavamurthy R, Venkatesh P, Garg S. Ultrasound biomicroscopy findings of 25 G Transconjuntival sutureless (TSV) and conventional (20G) pars plana sclerotomy in the same patient. BMC Ophthalmol. 2006, Feb 28; 6: 7.

15. Hikichi T, Yoshida A, Hasegawa T, Ohnishi M, Sato T. Wound healing of scleral self-saling incision: a comparison of ultrasound biomicroscopy and histology findings. Graefes Arch Clin Exp ophthalmol 1998; 236: 775-778.