Métodos diagnósticos en la distrofia foveomacular viteliforme del adulto: caso clínico y revisión bibliográfica

PEÑATE SANTANA H, MARRERO D, TANDÓN CÁRDENES L

Objetivo: Presentamos el caso de un paciente de 70 años con distrofia macular viteliforme del adulto y sus hallazgos en la tomografía de coherencia óptica (OCT) y en la angiografía fluoresceínica. Realizamos una revisión bibliográfica haciendo especial hincapié en los nuevos métodos de exploración retiniana, los últimos conocimientos genéticos sobre la enfermedad y su vínculo a la enfermedad de Best.

Métodos/Resultados: La exploración oftalmoscópica reveló una lesión amarillenta en la fóvea de ambos ojos. La angiografía fluoresceínica mostró un spot central de bloqueo fluoresceínico rodeado por una corona de puntos hiperfluorescentes. Las imágenes en la OCT mostraron una elevación del epitelio pigmentario de la retina macular como una banda reflectiva protuberante focal sobre un espacio no homogéneo más claro.

Conclusión: La OCT es hoy en día un elemento diagnóstico muy útil para el diagnóstico de la DFMVA que podría sustituir a la AGF por su carácter no invasivo y sus resultados instantáneos sin embargo, no existe acuerdo entre los autores para la localización del depósito viteliforme en las capas de la retina de estos pacientes.

Palabras clave: Distrofia, macular, vitelliforme, diagnostico.

Objectives: We present the case of a 70-year-old patient with an adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy, and our findings by means of optical coherence tomography and fluorescein anangiography. We made a literature review enhancing new retinal exploration tests, the last genetic research and its link with Best vitelliform dystrophy.

Method and results: The ophthalmoscopic examination revealed a yellowish lesion at the fovea in both eyes. The fluorescein angiography demonstrated a block of choroidal fluorescence surrounded by stellate retinal folds. Optical coherence tomography images showed a steep elevation of the retinal pigment epithelium as a focally protruded reflective band over an optically no homogeneus space.

Conclusion: Nowadays, OCT is a usseful diagnostic test in the adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy that can substitute the fluorescein angiography because of its non invasive nature and its instantaneous outcomes. However, there is no agreement among autors regarding the localization of vitelliform deposits in the retinal layers of these patients.

Key words: Dystrophy, macular, vitelliform, diagnostic.

La distrofia foveomacular viteliforme del adulto es un fenotipo macular pleomórfico de aparición tardía caracterizado por un depósito central amarillo entre la retina neurológica y el epitelio pigmentario retiniano (2). Este acúmulo da lugar funduscópicamente a una lesión subretiniana amarillenta, oval, única y levemente elevada de la zona central macular. Fue descrita por primera vez por Adams en 1883, en un paciente que demostraba unos cambios peculiares en la mácula. Posteriormente fue individualizada por Gass en 1974 (3). En un principio se incluyó dentro de las distrofias «en patrón» del epitelio pigmentado. Hoy se la considera como una entidad nosológica propia.

Presentamos el caso de un hombre de 70 años remitido a nuestro centro por sospecha de edema macular versus coriorretinitis central serosa bilateral. El paciente no refiere sintomatología ni tiene antecedentes patológicos de interés.

En el examen ocular se observa una AVCSC de 0,5 en ambos ojos que no mejora con estenopeico. La presión intraocular fue de 12 en OD y 13 en OI. La biomicroscopía de segmento anterior mostró pseudofaquia de ambos ojos. La exploración funduscópica objetivó acúmulo de material amarillento en la mácula de ambos ojos con un tamaño de unas 500 micras (figs. 1 y 2).

Figs. 1 y 2. Retinografía. Distrofia foveomacular viteliforme del adulto en ambos ojos.

Se realizó angiografía fluoresceínica que demostró la existencia de un bloqueo central de fluorescencia en el área macular rodeado de puntos fluorescentes en ambos ojos compatible con la distrofia foveomacular viteliforme del adulto (figs. 3 y 4).

Figs. 3 y 4. Angiografía. 2. Tiempo venoso tardío. 3. Bloqueo fluoresceínico en ambas máculas.

La imagen en la OCT presentó una elevación del epitelio pigmentario de la retina macular con banda reflectiva protuberante focal rodeando un espacio hiporreflectivo no homogéneo en ambos ojos (figs. 5 y 6).

Figs. 5 y 6. OCT. 2. Elevación del epitelio pigmentario de la retina macular con banda reflectiva protuberante focal rodeando espacio hiporreflectivo en AO.

Tras 4 meses de seguimiento su agudeza visual no se modificó. En el fondo de ojo no se observaban signos de membrana neovascular subretiniana. Se decidió entonces control en 5 meses tras lo cual la AV disminuyó de 0,5 a 0,3 en AO. La imagen de OCT parecía tener menos desprendimiento de EPR bajo el acúmulo lipofucsínico.

Las manifestaciones de la DFMVA suelen aparecer entre la cuarta hasta la sexta década de la vida con una media de 54,6 años (9,15). Los pacientes, hasta ese momento, son asintomáticos (6,29). La pérdida visual media es de 0,6 con un rango de 1,25 hasta 0,05. Se hereda de forma autosómica dominante, aunque a veces es difícil establecer un patrón de transmisión claro (6,29). Existe un moderado predominio en el sexo femenino y su prevalencia de presentación es de uno por cada 47.000 casos (29). Suele ser de presentación bilateral y simétrica (15). En el caso de nuestro paciente, se trata de un hombre de 70 años cuya pérdida visual fue de 0,3. Dentro de la distrofias maculares también encontramos la enfermedad de Best, que es una alteración también autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresión variable (8).

Se ha propuesto que la DFMVA está causada por una disfunción del canal del cloro de una proteína llamada bestrofina humana tipo 1, producida por la mutación A243V y que produce alteraciones del electrooculograma, sin embargo, algunos pacientes con dicha mutación tienen electrooculogramas normales (1). Los único genes con mutaciones conocidos que contribuyen a la DFMVA son el RDS y el VMD2, aunque la mutación Pro210Arg también ha sido descrita previamente en estos pacientes. La prevalencia de mutación de estos dos genes en casos con DFMVA es del 37,2 % (2).

Clínicamente esta enfermedad puede debutar con metamorfopsias (3,6) o visión borrosa (6). La agudezas visuales varían entre 0,16 hasta 0,6. Además pueden comenzar con pérdida de visión lenta y progresiva e incluso con descensos bruscos de la AV relacionados con neovascularización coroidea (6). La percepción de los colores y el campo visual suele ser normal en la mitad de los pacientes presentando defectos muy variables en el resto (9). Nuestro paciente no presentaba sintomatología en un principio y posteriormente perdió dos líneas de visión.

La apariencia oftalmoscópica de la AVMD es muy similar a la que se encuentra en la enfermedad de Best presentándose como lesión macular viteliforme (3,5). Estas lesiones tienen un tamaño de un tercio a medio disco de diámetro (6,10). La acumulación de material en la retina externa puede representar un recubrimiento de los segmentos externos de los fotorreceptores. En estadíos tempranos las lesiones son menores y el acúmulo de material se concentra en la mácula central. Más tardíamente las lesiones se vuelven mayores pudiendo llegar a parecer cicatrices maculares (4). Un estudio realizado en Japón, describe que, de los pacientes con enfermedad viteliforme del adulto, el 41,5% presentan la típica lesión viteliforme, otro 41,5% presenta cambios viteliformes leves con atrofia del EPR y en un 16,6% aparece una fóvea normal rodeada de pequeños acúmulos amarillentos (18). Se han descrito casos raros de lesión macular viteliforme asociados con drusas en la lámina basal (5) y también casos asociados a coriorretinopatía central serosa con depósitos amarillentos submaculares (13). La presencia de diferentes patrones de distrofia dentro de una misma familia sugieren una etiología continua común (28). Nuestro paciente presentó una lesión macular de un disco de tamaño bilateral y sobreelevada.

El estudio histopatológico de estos ojos revela una pérdida central del EPR y la capa de fotorreceptores acompañado de un moderado número de macrófagos con pigmento en su interior que se encuentran en el espacio subretiniano de la retina externa. El EPR se encuentra distendido por la cantidad de lipofucsina. Depósitos laminares y basales se descubren en la zona central. No existe discontinuidad de la membrana de Bruch. Los hallazgos son similares a aquellos vistos en la DMAE. Las células pigmentadas con lipofucsina del espacio subretiniano aportan la apariencia viteliforme (26).

Los métodos usados para el diagnóstico correcto de la DFMVA y su estadiaje pasan por la angiografía fluoresceínica, la fotografía, la tomografía (3,4,14,15) y el electrooculograma (6,14).

La angiografía muestra un spot hipofluorescente correspondiente a la lesión viteliforme rodeado de pequeños puntos hiperfluorescentes alrededor llamado signo de la corona (3,6). La lipofucsina proporciona la autofluorescencia de la lesión (4,6,14). En el caso de la enfermedad de Best, los estadíos iniciales demuestran áreas de hiperfluorescencia central en la fovea, que posteriormente son reemplazadas por áreas de hipofluorescencia (atrofia) rodeadas de un anillo hiperfluorescente. La angiografía de nuestro paciente coincide con los hallazgos descritos.

La evolución del patrón de autofluorescencia muestra una impregnación centrífuga de la disfunción retiniana desde el centro a la periferia. Las áreas atróficas del EPR se asocian con bajos niveles de autofluorescencia, baja agudeza visual, percepción alterada de los colores (70% de los pacientes), escotomas centrales (85%) y resultados electrofisiológicos pobres (45%) (15). Jarc-Vidmar M y colaboradores proponen la exploración de las distrofias maculares mediante el HRA (Heidelberg Retina Angiograph). Las imágenes de autofluorescencia funduscópica que aporta esta prueba proveen de nueva información demostrando el contenido y distribución espacial de la lipofucsina del EPR, que parecen corresponder con el estado de la función retiniana (16).

El SLO (scanning laser ophthalmoscopy) demuestra pequeños spots brilantes anormales en la retina profunda a través de la retina posterior en todos los casos de DFMVA (18). Los hallazgos del SLO y mfERG sugieren que las anomalías morfológicas y funcionales podrían no estar localizadas justo en el área macular sino distribuirse de modo difuso en el polo posterior (18).

El electrooculograma suele ser normal o levemente alterado (6) a diferencia del que encontramos en la enfermedad de Best donde es típicamente patológico, aunque según el estudio de Polar K y colaboradores, un EOG normal no descartaría una enfermedad de Best (8). La electrorretinografía revela una disfunción generalizada de los conos que es mayor alrededor de la fóvea (9,14). El ERG multifocal puede detectar disfunciones focales retinianas no detectadas por el ERG convencional o ganzfeld. A diferencia de otras enfermedades las amplitudes más que el tiempo implícito parecen estar afectadas en el ERG multifocal de la DFMVA (18,20).

La exploración mediante OCT muestra adelgazamiento central macular con una banda reflectiva que representa el EPR. Los autores nos e ponenLa lesión según unos autores, estaría localizada en el EPR o entre éste y la capa de fotorreceptores (3,6,18). Otros autores sin embargo describen que la línea hiperrefletiva corresponde a la capa de fotorreceptores que está elevada por el material viteliforme y que se encuentra separada del EPR (10). El espacio bajo esta banda es poco homogéneo y moderadamente reflectivo (17) aunque algunos lo describen como un fluido subretiniano sin reflectividad (4). En un porcentaje de casos se observa una banda bien definida posterior. Este es el caso de nuestro paciente. El aspecto en la enfermedad de Best es diferente en la OCT aunque el contorno de la lesión es similar por lo que es útil para su diferenciación (17,23).

La apariencia del fondo de ojo se correlacionan con la OCT localizando el lugar exacto de acúmulo del material viteliforme (15). La OCT muestra una fina capa fusiforme altamente reflectiva a nivel del EPR y coriocapilar en pacientes con lesiones amarillas viteliformes submaculares. Un espacio ópticamente limpio y bien circunscrito se observa bajo la capa retiniana en las lesiones con atrofia del EPR (18). El adelgazamiento foveal descrito por OCT en todos los casos probablemente explica la progresiva pérdida visual y la posible evolución hacia un agujero macular (20).

La OCT nos permite diferenciar la neovascularización coroidea. En la DFMVA, el material viteliforme que se une a la indocianina induce hiperfluorescencia al igual que la neovascularización coroidea, por tanto no son angiográficamente distinguibles (24). En cambio, la OCT muestra un adelgazamiento retiniano bien definido del EPR en todos los ojos. La igualdad en OCT entre los casos con o sin spots hipofluorescentes en la AGF, es útil para confirmar el diagnóstico de la DFMVA (23). Los materiales submaculares que se acumulan junto al EPR o las capas subepiteliales, demostradas previamente mediante estudios histopatológicos, pueden ser detectadas por OCT.

Wirtitsch y colaboradores proponen la OCT de alta resolución (UHR OCT) como método ideal para visualizar e investigar los cambios intrarretinianos en las distrofias maculares. Los hallazgos que observaremos serán los de una capa de fotorreceptores intacta con adelgazamiento foveal central de 142 ±- 23 micras y depósitos subretinianos (7). Benhamou N y colaboradores sin embargo localizan el material viteliforme entre los fotorreceptores y el EPR (10).

Con respecto al tratamiento, la terapia fotodinámica se ha empleado a veces en adultos con DFMVA mal diagnosticados como neovascularización coroidea (22), este tratamiento no tiene una influencia positiva en el desarrollo visual de los pacientes con lesiones viteliformes y podría tener un impacto negativo en la visión de algunos pacientes tratados (11). No es posible determinar si la translocación macular puede ser beneficiosa en pacientes con DFMVA. La causa más importante para la limitación postoperatoria visual parece ser el daño primario de la función foveal debido a la misma distrofia. Esto se confirma por la degeneración subfoveal extensa y la necrosis que afecta no solo al EPR sino también a su membrana basal y a los depósitos que se acumulan en ella (12). Nuestro paciente no ha sido sometido a ningún tratamiento hasta el momento.

La asociación entre la DFMVA y el desprendimiento del EPR vascularizado confirma la hipótesis de que la DFMVA puede ser un subgrupo de la degeneración macular asociada a la edad con predisposición genética específica (27).

Es importante establecer un diagnóstico correcto y un seguimiento adecuado. Además debido a que existen casos de DFMVA que tienen una herencia AD con penetrancia variable, es recomendable que los familiares tengan una revisión exhaustiva para descartar cualquier signo temprano de esta rara enfermedad (6). En el caso de la enfermedad de Best, los miembros de la familia deben recibir consejo genético y si lo desean el análisis del gen VMD2 (8).

La DFMVA se caracteriza por una aparición tardía, progresión lenta, buen pronóstico y alta variabilidad de anormalidades morfológicas y funcionales que resultan frecuentemente infradiagnosticadas. El HRA aporta importantes claves in vivo para la patogénesis y progresión de las distrofias maculares en las cuales, la imagen autofluorescente no invasiva, podría reemplazar a la angiografía fluoresceínica. La OCT desglosa la estructura de la lesión viteliforme in vivo y puede ayudar a su interpretación patológica. La OCT de alta resolución es un método fehaciente para examinar los cambios intrarretinianos, particularmente la atrofia de los fotorreceptores en las distrofias maculares. Además tiene la suficiente potencia para ser un sistema de imagen adecuado para monitorizar el curso de la enfermedad. La OCT es una prueba útil no invasiva que aporta nueva información a la morfología de la DFMVA que podría sustituir a la AGF por su carácter no invasivo y sus resultados instantáneos. A pesar de esto, los autores no se ponen de acuerdo en la localización exacta de los depósitos viteliformes. Es importante para el especialista que usa la TFD que tenga precaución en la distinción entre las membranas neovasculares coroideas y las lesiones viteliformes para no emplear dicho tratamiento de modo erróneo.

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