logo-p.gif (3139 bytes) TOMO XII
AÑO 200
5
REVISTA ESPAÑOLA DE CONTACTOLOGÍA
Artículo original

REV. ESP. CONTACT. 2005; 12: 17-26

ESTUDIO DEL TIEMPO DE RUPTURA LAGRIMAL EN UNA POBLACIÓN JOVEN

GARCÍA-RESÚA C, LIRA M, GIRÁLDEZ MJ, GONZÁLEZ-PÉREZ J, YEBRA-PIMENTEL E


SUMMARY

STUDY OF TEAR BREAK-UP TIME IN A YOUNG POPULATION

Introduction: The tear film determination is important, specially in contact lens (CL) wearers. The aim of this study was to assess the quality of the tear film on a young population.

Material and methods: 31 university students (36% men and 64% women) between 19 and 27 years old (mean ± SD: 21.19 ± 1.84 years) were included in the study. Neither subject had signs or symptoms indicating dry eye. BUT and NIBUT were measured on the right eye of all subjects together with the area where the tear film first broke-up.

Results: Although it was observed a tendency of NIBUT to overestimate the BUT values, both tests did not show any statistical significant difference. There is good agreement between both tests in fewer stability values, whereas the agreement decreases notably in higher values. Even though the study sample was formed by subjects free from dry eye, it was found that about 50% had BUT and NIBUT values below than 10 seconds. Apart from the test used, the tear film broke-up more frequently in the corneal periphery, being the inferior area the most frequently and the superior zone the least frequently.

Conclusion: To take long time for measuring the tear break-up time could bias the results due to the increase of the lachrymal reflex. The cut value of 10 seconds to distinguish normal eye from dry eye could be slightly overestimated, so the authors propose to do more research about this. The tear film breaks-up more frequently in the inferior periphery, so to measure the NIBUT with the keratometric images would be unreliable.

Key words: Lachrymal stability, BUT, NIBUT, break-up zone.

RESUMEN

Introducción: Es importante determinar la estabilidad de la película lagrimal, especialmente en usuarios de lentes de contacto (LC).

Objetivo: Valorar la calidad de la película lagrimal en una población joven.

Material y métodos: Se examinan 31 estudiantes universitarios (36% varones y 64% mujeres) de 19 - 27 años (media ± DS: 21,19 ± 1,84), sin signos ni síntomas indicativos de ojo seco. Se determinó el BUT y el NIBUT en el ojo derecho (OD).

Resultados: Se observa tendencia del NIBUT a sobrestimar los valores del BUT, sin que exista diferencias estadísticamente significativa (p = 0,33). Existe buena concordancia entre ambos test para valores bajos de estabilidad, siendo la concordancia menor en los valores altos. A pesar de que se trataba de personas sin ojo seco, se encontró que alrededor del 50% presentaba valores de BUT y NIBUT menores de 10 seg. Independientemente del test utilizado, la película lagrimal rompía con mayor frecuencia en la periferia de la córnea, siendo el área inferior la zona más frecuente y el área superior la zona menos frecuente.

Conclusión: Emplear mucho tiempo para medir el tiempo de ruptura lagrimal podría falsear los resultados debido al aumento del lagrimeo reflejo. El valor de 10 seg para diferenciar un ojo seco de un ojo normal podría estar ligeramente sobrestimado, por lo que se propone la realización de más investigación sobre esta cuestión. La película lagrimal rompe con más frecuencia en la zona periférica inferior, por lo que realizar el NIBUT con las miras queratométricas no es del todo fiable.

Palabras clave: Estabilidad lagrimal, BUT, NIBUT, zona de rotura.


INTRODUCCIÓN

La película lagrimal juega un papel muy importante en el mantenimiento de la fisiología y confort ocular. Aporta nutrientes, hidratación, protección antimicrobiana y eliminación de detritus a la superficie ocular anterior, así como el mantenimiento de la visión nítida proporcionando a la córnea rugosa una superficie ópticamente lisa (1).

Una película lagrimal estable cobra especial importancia durante el porte de lentes de contacto (LC), sobre todo si se tiene en cuenta que el 50% de los usuarios de LC presentan síntomas de sequedad ocular (2), siendo el motivo por el que muchos usuarios reducen el porte o utilizan las LC de manera discontinua (3,4).

Clásicamente en la práctica clínica la película lagrimal se viene examinando con tests objetivos, que a su vez son clasificados como cualitativos o cuantitativos. Dentro de los tests cualitativos está la medida del tiempo de ruptura lagrimal (Break-Up Time, BUT), que es el único método clínicamente aplicable para medir la estabilidad de la película lagrimal (5). A pesar de ser el primer test objetivo de elección para evaluar la película lagrimal según una encuesta realizada a 36 optometristas y 41 oftalmólogos de diversos países (5), presenta detractores por la alta variabilidad y la baja repetibilidad de los valores encontrados en estudios previos (6,7). Sin embargo, se han propuesto distintos métodos controlando las variables que pueden influir en los resultados del BUT (concentración de fluoresceína, instilación con gotas/tiras de fluoresceína, tiempo de latencia tras la instilación, etc.) para obtener resultados fiables (5). Debido a que la instilación de fluoresceína afecta a la estabilidad de la película lagrimal (8,9) y a su imposibilidad de realizar esta prueba con LC hidrofílicas in situ (6), se recurrió a técnicas no invasivas. El tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (No Invasive Tear Break-up Time, NIBUT) (10) valora la calidad de la película lagrimal sin necesidad de instilar fluoresceína, calculando el BUT como el tiempo transcurrido entre el último parpadeo y la aparición de la primera distorsión y posterior ruptura del reflejo corneal de un test proyectado en la córnea. Patel y cols. (8) utilizaron el reflejo de las miras de un queratómetro Baush & Lomb, midiendo el tiempo transcurrido hasta que la imagen pasaba a ser difusa denominándole tiempo de adelgazamiento lagrimal (Tear Thinning Time, TTT). Sin embargo, esta técnica presenta la gran desventaja de cubrir únicamente una pequeña porción de la córnea central, y ha de tenerse en cuenta que la rotura de la película lagrimal se produce más frecuentemente en la periferia que en el centro corneal (6,11). Para evitar este sesgo Mengher y cols. (12) diseñaron un test que proyectaba la imagen de una rejilla en la córnea, obteniéndose de esta manera el NIBUT en toda la superficie corneal. Sin embargo, a pesar de ser una técnica que en un principio podría presentar resultados más precisos que el BUT tradicional dado su carácter no invasivo, se encontró que proporcionaba resultados muy variables (13).

A pesar de que la fiabilidad de estas técnicas ha estado muy cuestionada, el BUT ha sido recomendado como «primer test» y único para decidir si un problema visual está relacionado o no con la película lagrimal (14). Además, el Nacional Eye Institute/Industry of Tear Stability Workshop recomienda utilizar un test de estabilidad lagrimal (BUT) como criterio global de ojo seco (15).

El propósito del presente estudio ha sido valorar la calidad de la película lagrimal en una población joven midiendo el BUT y el NIBUT, así como la relación entre ambas pruebas.

  

MATERIAL Y MÉTODOS

En el estudio se incluyeron 31 estudiantes universitarios de edades comprendidas entre 19 y 27 años (media ± DS: 21,19 ± 1,84 años), el 36% eran varones (n = 11) y el 64% restante eran mujeres (n = 21). Todos los sujetos eran sanos, lo que suponía no tener síntomas indicativos de ojo seco, cirugía previa del segmento anterior, enfermedad ocular externa o enfermedad sistémica que pudiera repercutir en el sistema lagrimal. Después de una explicación detallada del estudio y posterior obtención del consentimiento informado se procedió a examinar la calidad de la película lagrimal del ojo derecho (OD) de cada sujeto.

  

BUT

Previa instilación de fluoresceína mediante el ligero contacto en la conjuntiva inferior de una tira de fluoresceína (Barnes Hind® Ful-Glo® Fluorescein Sodium Ophthalmic Strip) humectada con una gota de solución salina (Sensitive eyes® plus Baush & Lomb®) se determinó el BUT contando el tiempo transcurrido entre el último parpadeo y la formación del primer punto o línea oscura indicativo de la rotura lagrimal. Cuando el tiempo de rotura superaba los 50 seg se interrumpía la prueba y se contabilizaba como 51. Para ello el paciente se situó en la mentonera de una lámpara de hendidura Shin-Nippon®. Se le pidió que parpadeara 3 veces y que mantuviera el ojo abierto tanto tiempo como fuera posible. La iluminación fue moderada y se utilizó el filtro azul-cobalto junto con el filtro amarillo Wratten n.º 12 con un haz ancho, ya que se ha encontrado que el uso de una sección óptica con posterior escaneo de la córnea, aunque facilita la determinación del BUT, produce valores erróneamente elevados (11). Se tomaron 3 valores de BUT y se promediaron los 2 más cercanos (16).

  

NIBUT

La medida del NIBUT se realizó con el instrumento Tearscope® (Keeler Ltd, Windsor, Berkshire) junto con el sistema de magnificación de una lámpara de hendidura Shin-Nippon®. Se situó un test de rejilla en el Tearscope® y se pidió al paciente, bien situado en la mentonera, que parpadeara 3 veces y que mantuviera el ojo abierto tanto tiempo como fuera posible mientras fijaba en el centro de la rejilla. La iluminación fue moderada y la magnificación 10 X. Se tomaron 5 valores de NIBUT y se promediaron los 3 más cercanos (13,16).

Para mantener las mismas condiciones de humedad y temperatura todas las medidas se realizaron en un mismo gabinete, y para evitar que el lagrimeo reflejo interfiriese en los resultados se esperó como mínimo 5 minutos entre cada técnica. Debido a su naturaleza invasiva, el BUT siempre se determinó después del NIBUT.

  

Zona de rotura lagrimal

Tanto para el BUT como para el NIBUT se determinó la zona de rotura de la película lagrimal. Para ello se adoptó el esquema de Terry y cols. (17), que divide la córnea en 5 sectores (fig. 1).


Figura 1. Córnea dividida en 5 secciones para señalar localizar la ruptura de la película lagrimal. Extraído de Terry et al, 1993 (17).

El análisis estadístico de los resultados se ha hecho con el software estadístico SPSS v. 11.5.

  

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran los descriptivos estadísticos de los valores de BUT y NIBUT encontrados en el OD de los 31 sujetos.

La distribución de frecuencias de los resultados de ambos tests no se ajustaron a una distribución normal ya que mostraron una considerable asimetría positiva (BUT = + 2,258; NIBUT = + 1,401) y la prueba de Kolmogorov-Smirnov fue estadísticamente significativa (BUT, Z = 1,71 p = 0,006; NIBUT, Z = 1,74, p = 0,005). Por lo tanto, en el análisis estadístico los parámetros de tendencia central más adecuados para utilizar serían la mediana y la amplitud intercuartil, en lugar de la media y la desviación estándar (DS). Además, se deben utilizar pruebas no paramétricas como la prueba de rangos de Wilcoxon para muestras relacionadas o el test de Mann-Wintney para muestras independientes en lugar de la prueba-t. El análisis de regresión vendrá dado por la rho de Spearman en lugar del factor de correlación de Pearson. Sin embargo, para permitir comparación con otros estudios donde se utilizaron test paramétricos se decidió incluir la media y la DS en los resultados.

El análisis de regresión mostró una correlación estadísticamente significativa entre el BUT y el NIBUT (Rho de Spearman, r = 0,47, p = 0,008).

La diferencia entre el BUT y el NIBUT no resultó ser estadísticamente significativa a pesar de haber una clara tendencia de los valores de NIBUT a ser mayores que los de BUT (prueba de rangos de Wilcoxon; z = -0,98; p = 0,33) (tabla 2).

Con el fin de evaluar la concordancia entre las dos técnicas se realizó el análisis de Bland y Altmann (18), donde se representa la media frente a la diferencia de los valores obtenidos con 2 técnicas, en este caso BUT y NIBUT. Si los resultados de ambas técnicas son muy similares, la pendiente de la recta de regresión debería ser cero y el grado de desviación de la diferencia media, que indica la concordancia, debería ser mínimo. Además, este análisis permite observar la diferencia entre ambas técnicas en todo el rango de valores del estudio. Para poderlo llevar a cabo se realizó la prueba-t para obtener la diferencia media entre BUT y NIBUT y se calcularon los límites del 95% de confianza (LC 95% = media de la diferencia ± 1,96DS) (tabla 2).

En la figura 2 se muestra la media frente a la diferencia entre el BUT y el NIBUT, apreciándose muy buena concordancia en los valores bajos, mientras que para valores altos disminuye sensiblemente.


Figura 2. Representación de la media frente a la diferencia de los valores obtenidos con el BUT y con el NIBUT. Se muestra la diferencia media (línea discontínua), LC 95% (líneas gruesas) y recta de regresión entre la media y la diferencia (línea continua).

  

Diferencia según sexo

En las tablas 3 y 4 se muestran los descriptivos estadísticos del BUT y el NIBUT para hombres y mujeres por separado (varones: n = 11 y mujeres: n = 21). La media y la mediana del BUT resultaron ser menores en el caso de las mujeres; sin embargo, en el caso del NIBUT fueron ligeramente superior en las mujeres. De todas formas, estas diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas (prueba de Mann – Whitney: p = 0,92 y p = 0,77, para BUT y NIBUT, respectivamente).

  

Localización de la rotura lagrimal

La localización de la primera rotura observada en la película lagrimal está recogida en la figura 3, tanto para el BUT como para el NIBUT. Se debe señalar que, en algunos casos, la película lagrimal se rompía en más de una localización, por lo que cada zona se consideró como sujetos independientes. La zona donde se observó con más frecuencia la rotura fue el área inferior, mientras que se localizó con menos frecuencia en el área superior, independientemente de la técnica utilizada. Considerando la banda central (área central, nasal y temporal) y utilizando el BUT, la rotura lagrimal se localizó con más frecuencia en la zona nasal, seguido de zona central y con menos frecuencia en la zona temporal, mientras que con el NIBUT el área más frecuente fue la zona central, seguido de las zonas nasal y temporal por igual. Estos resultados fueron estadísticamente significativos tanto para el BUT (Chi-cuadrado = 19,081, p = 0,001) como para el NIBUT (Chi-cuadrado = 9,556, p = 0,04).


Figura 3. Localización de la primera rotura lagrimal utilizando el BUT y el NIBUT.

  

DISCUSIÓN

En este estudio se trató de evaluar la calidad de la película lagrimal de una población joven sin patología ocular o sistémica que pudiera repercutir en el sistema lagrimal. Básicamente los desórdenes de la película lagrimal pueden afectar, por un lado, a la cantidad o secreción (ojo seco deficiente) y, por otro lado, a la calidad o estabilidad de la lágrima (ojo seco evaporativo) (15). El primer tipo es más prevalente en poblaciones de mayor edad y normalmente está asociado a procesos tales como el síndrome de Sjögren o la artritis reumatoide (15,19). Sin embargo, es raro encontrarlo en personas jóvenes, donde prevalece el ojo seco evaporativo. El principal test para evaluar la estabilidad de la película lagrimal es el BUT (5), tanto en su forma invasiva como no invasiva (NIBUT). Este test cobra especial importancia en los usuarios de LC donde la estabilidad de la película lagrimal se ve disminuida. De hecho, el «Nacional Eye Institute/Industry Workshop On Clinical Trials» considera a las LC como causa de ojo seco evaporativo (15).

En este estudio los valores de BUT y NIBUT no se ajustaron a una distribución gaussiana, sino que ambas distribuciones estaban desplazadas hacia la derecha. Esta tendencia ya había sido observada en otros estudios con el BUT y el NIBUT (12,13,16,20,21). En este caso, los estadísticos de tendencia central deben ser la mediana y la amplitud intercuartil en lugar de la media y la DS (debido a la prolongación de la curva, la DS se extiende a valores muy altos que incluso pueden superar o igualar al valor medio). Sin embargo, y en virtud de permitir comparaciones con otros estudios, también se han incluido la media y la DS.

El valor medio del BUT fue similar al obtenido por Shapiro y Merin en una muestra de 440 jóvenes estudiantes (media ± DS: 13,2 ± 8,9 seg) (22). Sin embargo, Begley y cols. (23) obtuvieron un valor medio ligeramente superior (media ± DS: 14,4 ± 19 seg) en 28 sujetos sanos cuya edad media era de 47 años. Las características de la muestra son similares en el presente estudio y en el de Begley y cols. (23), ya que en ambos casos está formada por sujetos sanos con una mayor proporción de mujeres que de hombres, 64% mujeres en este estudio y 68% de mujeres en el trabajo de Begley y cols. (23). Sin embargo, la edad promedio en su muestra era superior (47 años) a la de este estudio (21 años), lo que podría inducir diferencias entre ambas muestras, ya que se había encontrado que la estabilidad lagrimal disminuía con la edad (24,25). A pesar de ello, el BUT en la muestra de Begley y cols. (23) fue ligeramente superior al observado en este estudio, siendo este resultado concordante con Craig y Tomlinson (26), que no encontraron diferencias de la estabilidad lagrimal entre sujetos menores y mayores de 41 años.

Con el fin de obtener valores fiables, el BUT se determinó tomando 3 valores y promediando los 2 más cercanos (11,16). Además, la córnea se iluminó con un haz ancho, evitando «escanearla» con una sección óptica, ya que podrían producirse sobrestimaciones (16). A pesar de la similitud de los procedimientos, el BUT obtenido por Cho y Brown (11) en una muestra de 17 caucásicos (17-25 años) fue ligeramente inferior (media ± DS = 10,8 ± 10,7 seg), mientras que Cho y Douthwaite (16) obtuvieron resultados incluso inferiores (BUT: mediana = 5,6 seg; media ± DS = 7,5 ± 5,8 seg). Estos hallazgos ponen en evidencia la variabilidad que existe entre los resultados de BUT encontrados en la literatura. Los factores que influyen en estas discrepancias se comentarán posteriormente junto con el NIBUT.

El NIBUT se determinó con el Tearscope® acoplado a una lámpara de hendidura con el fin de poder detectar la rotura de la película lagrimal en cualquier zona de la córnea. Otros trabajos se han servido del videoqueratoscopio (6) o de una rejilla acoplada a un sistema de magnificación para este fin (16,20). De todos modos, Elliot y cols. (6) encontraron que mediante el Tearscope se obtenían valores de NIBUT más repetibles que cuando se usaba el videoqueratoscopio, por lo que en este trabajo se optó por utilizar el Tearscope®.

Existe estudios remarcando que el NIBUT presenta alta variabilidad entre sujetos (6,13,27). Cho (13) encontró que las medidas de NIBUT sólo eran fiables cuando se tomaban 5 medidas de cada sujeto y se promediaban las 3 más cercanas. Ese método se utilizó posteriormente por Cho y Douthwaite (16) y también en este trabajo.

El NIBUT obtenido en este trabajo fue similar al observado por Guillon y cols. (28) (mediana: 11,7 seg., media ± DS: 17,9 ± 14,1 seg.), como cabía esperar ya que la muestra era similar, compuesta de 96 sujetos asintomáticos cuya edad media era de 28 ± 59 años. Sin embargo, en algunos estudios, como el de Tonge y cols. (21) se habían encontrado valores superiores, obtuvieron un NIBUT cuya media y mediana eran 47,9 y 62 seg., respectivamente. De la misma manera, en un estudio más reciente, Glasson y cols. (27) encontraron, en una muestra de 20 sujetos entre 21 y 38 años, un BUT de 20 seg., ligeramente superior al de este estudio. Por el contrario, Cho y Douthwaite (16), con 25 caucásicos de 20 a 40 años, obtuvieron un NIBUT de media 11,6 ± 8,3 seg. y mediana 7,9 seg. El hecho de que en muestras similares se obtengan valores de BUT y NIBUT diferentes, posiblemente se deba a los distintos procedimientos utilizados en cada estudio. No obstante, en este trabajo se siguió minuciosamente el procedimiento de Cho y Douthwaite (16), por lo que deben existir otros factores como la temperatura o la humedad ambiental que expliquen estas discrepancias. En este estudio únicamente se cuidó de realizar todas las medidas en un mismo gabinete tratando de minimizar los factores externos. Otro factor que puede influir en estos resultados es el intervalo de tiempo entre cada medida. En este estudio se esperó 5 min entre ambas técnicas, mientras que Cho y Douthwaite (16) esperaban 15 min. La duración de cada medida también puede ser causa de sesgo, ya que si el paciente está demasiado tiempo sin parpadear puede inducir un aumento del lagrimeo reflejo, lo que falsearía los resultados. En el presente estudio la medida tenía un máximo de 50 segundos, contabilizándose el BUT o NIBUT como 51 segundos si sobrepasaba este tiempo. En relación con el BUT, además de todo lo comentado anteriormente, existe el factor añadido de su carácter invasivo, donde se ha encontrado que el volumen de fluoresceína utilizada es un factor crítico en la reproducibilidad de los valores de BUT (29), siendo éste más reproducible cuando se instala una cantidad constante de fluoresceína (1 ó 2 µl de fluoresceína sódica al 5%). Además, la forma de instilar la fluoresceína también influye en los resultados, así Andrés y cols. (30) encontraron que el uso de goteros para instilar la fluoresceína disminuye el valor del BUT, ya que una gota es 5 veces el volumen de la película lagrimal, con la consiguiente rotura del film. En este sentido, se ha diseñado una tira de fluoresceína (DET test; Akorn Inc.) que libera 1 µl de fluoresceína al 2%, haciendo los resultados más repetibles (31). En la literatura no se especifica la cantidad de fluoresceína liberada, por lo que puede ser otra causa de error entre distintos estudios.

En este estudio la muestra estaba compuesta por sujetos que no presentaban anomalías de la película lagrimal. Lemp y cols. (32) establecieron el valor de corte para lágrimas anormales como BUT < 10 seg., mientras que Mengher y cols. (10), establecieron que el NIBUT presentaba la mejor sensibilidad y especificidad para detectar ojo seco cuando el valor de corte era de 10 seg. En este estudio, el 58% de los sujetos presentaban un BUT < 10 seg., mientras el 50% tenía un NIBUT < 10 seg. Estos porcentajes son elevados considerando que vienen de una muestra sin anomalías en el sistema lagrimal. Cho y Brown (11) encontraron resultados similares y propusieron repetir el estudio de Lemp y cols (32) utilizando técnicas más rigurosas para confirmar la validez de considerar anormal el BUT < 10 segundos. Análogamente, los autores del presente artículo también proponen realizar otro estudio para el NIBUT. Al considerar los valores menores de 5 seg. se aprecia que tan sólo un 6,5% presenta un BUT <5 seg., mientras que un 9,4% obtuvo un NIBUT < 5 seg., lo que sugiere que el valor de corte de ambos test sería menor de 10 seg.

La distribución de sexos de la muestra presentaba un 36% de varones y un 64% de mujeres, siendo similar a la de otros estudios (16,20,23,28). No se observaron diferencias significativas en la estabilidad de la película lagrimal entre varones y mujeres, lo que concuerda con otros trabajos (11,16,20,21).

Se ha observado una tendencia del NIBUT a ser mayor que el BUT, pero la diferencia entre ambas técnicas no es significativa (Wilcoxon, p = 0,33), en contraposición con otros autores (8,9,16). Así, Tonge y cols. (21) encontraron un rango normal de NIBUT entre 40-60 seg.. Lemp y Hamill (33) y Rengstroff (34) acotaron el BUT en valores menores entre 10 y 34 seg. También se han publicado artículos en que los valores eran mayores para el NIBUT que para el BUT (8,9,16), indicando que la instilación de fluoresceína al desestabilizar la película lagrimal provocaba menores valores de BUT. No obstante, Vanley y cols. (7) observaron diferencias interindividuales en la respuesta a la instilación de fluoresceína, lo que pudo haber provocado que en el presente estudio las diferencias entre BUT y NIBUT no alcanzaran la significación estadística. Aunque parezca que la fluoresceína no afectó por igual a la estabilidad de la película lagrimal, los resultados del BUT y el NIBUT mostraron una correlación estadísticamente significativa, similar a la observada en caucásicos (16). Para examinar mejor la concordancia entre ambas técnicas se utilizó el análisis de Bland y Altmann (18), obteniéndose la gráfica entre los valores medios de ambos métodos frente a la diferencia (fig. 2). Se observa que las diferencias entre BUT y NIBUT son más pequeñas para valores bajos de estabilidad, mientras que los mayores valores de estabilidad se asocian con mayores diferencias entre ambas técnicas, indicando peor concordancia (fig. 4). La recta de regresión entre la media y la diferencia obtenida en este estudio tiene una pendiente de -0,52, indicando mayor sobrestimación del NIBUT cuanto mayor sea el valor medio en ambas técnicas, pero esta relación no es significativa (Pearson; r = -0,321, p = 0,078; Spearman: r = -2,20, p = 0,23). Observando estos resultados se puede decir que BUT y NIBUT no presentan buena concordancia, tal como encontraron Cho y Douthwaite (16), aún cuando al examinar más detenidamente la figura 2 se puede apreciar cómo entre los valores de 10 y 20 seg. existe una buena concordancia entre ambas técnicas, y a partir de 20 seg. las diferencias aumentan. Estas diferencias se acentúan en el valor de 30 seg., que presenta la mayor diferencia entre BUT y NIBUT, lo que ocasiona los amplios límites de confianza (LC) (95%). Cho y Douthwaite (16) obtuvieron unos LC 95% (fig. 4) que estaban en torno a -9 y 19 seg. (extrapolados de su gráfica), intervalo menor que el encontrado en el presente estudio. Pero, no presentaban valores medios mayores de 30 seg. (16). Ahora bien, si se observan las figuras 2 y 4 se puede apreciar cómo la concordancia obtenida en ambos estudios es similar para valores menores de 30 seg. En la figura 5 se representa el análisis de Bland y Altmann de los resultados obtenidos eliminando los valores mayores de 27 seg., donde se aprecia la similitud con el estudio de Cho y Douthwaite (16), aunque con unos LC 95% más estrechos (–11,01 a +12,04 seg.).


Figura 4. Representación de la media frente a la diferencia de los valores obtenidos con el NIBUT y el BUT para el estudio de Cho y Douthwaite (16). Se muestra la diferencia media, LC 95%, recta de regresión entre la media y la diferencia.


Figura 5. Representación de la media frente a la diferencia de los valores obtenidos con el BUT y el NIBUT, eliminando los valores medios >27 seg. Se muestra la diferencia media (línea discontinua) y los LC 95% (líneas gruesas).

Parece ser que la mejor concordancia entre BUT y NIBUT estaría en los valores menores de 20 seg., tanto en este estudio como en el de Cho y Douthwaite (16). La diferencia entre ambos estudios, que se observa en los valores mayores de 20 seg., podría ser debida a la aparición del lagrimeo reflejo como consecuencia de mantener el ojo abierto durante demasiado tiempo. A la vista de estos resultados puede afirmarse que tomar medidas de BUT o NIBUT durante más de 20 seg. es innecesario, ya que los valores son menos fiables.

La zona donde se localizó con más frecuencia la primera rotura de la película lagrimal fue en el área inferior, siendo menos frecuente en el área superior (fig. 3), de modo semejante a lo observado en otros estudios (6,11,32). Cho y cols. (11) encontraron con el BUT que la primera rotura de la lágrima se localizaba mayoritariamente en la periferia inferior, seguido de la zona nasal y temporal, obteniendo la menor proporción en la periferia superior junto con la región central. Rengstorff (34) encontró que la película lagrimal se rompía con más frecuencia en las áreas temporal e inferior (34). Elliot y cols. (6) midieron la estabilidad de la película lagrimal de diversas formas. Así, con el BUT que rompía con más frecuencia en la zona inferior (36,9%), seguido de la zona central (24,6%), nasal (17,7%), temporal (14,6%), y con menos frecuencia en la zona superior (6,2%). Mediante el NIBUT con el Tearscope® acoplado al biomicroscopio encontraron resultados similares, siendo la rotura de la película lagrimal más frecuente en la zona inferior (44,8%), seguido de la zona central (23,8%), temporal (20,2%), nasal (4,7%) y, por último, superior (6,7%). Quizás donde haya más disparidad entre los resultados de los distintos estudios es en las regiones nasal, central y temporal. Así, Cho y cols. (11) no encontraron diferencias entre la zona nasal y temporal, mientras que Elliot y cols. (6) encontraron con el BUT que la rotura era más frecuente en la zona nasal y que con el NIBUT rompía con más frecuencia en la zona temporal. En ambos tests encontraron que la rotura era más frecuente en la zona central que en la nasal y en la temporal (6). En el presente estudio la zona temporal rompió con más frecuencia mientras se realizaba el BUT, mientras que no hubo diferencias entre ambas zonas cuando la estabilidad se determinaba con el NIBUT. Con respecto a la zona central los resultados coinciden con Elliot y cols. (6) para el NIBUT, mientras que para el BUT la frecuencia de la región central estaba entre la temporal y la nasal. Ehlers (35) sugirió que las zonas nasal y superior de la córnea estaban más protegidas frente a las corrientes de aire y podrían tener más temperatura, mientras que según otros (6) el bajo porcentaje de roturas en el área superior corneal puede deberse a que su observación esta dificultada por las pestañas superiores. Finalmente, cabe decir que todos los estudios coinciden en que la rotura de la película lagrimal es más probable en la periferia de la córnea.

  

CONCLUSIONES

El BUT y el NIBUT presentan valores diferentes dependiendo de las características del estudio, por lo que se deben controlar rigurosamente todos los factores que puedan influir en las medidas.

La estabilidad lagrimal no depende del sexo.

Un alto porcentaje de sujetos sanos presentaron un valor de BUT o NIBUT < 10 seg, por lo que sería recomendable investigar este valor de corte.

Ambos exámenes, BUT y NIBUT, presentan buena concordancia para valores menores de 20 seg., y difieren en valores mayores, por lo que sería recomendable limitar la duración de la medida a 20 seg., aunque hace falta más investigación que corrobore esta afirmación.

La zona de la rotura lagrimal se localiza con más frecuencia en la zona periférica que la central, por lo que medir el NIBUT utilizando las miras de un queratómetro no sería correcto. Concretamente, la zona donde la lágrima rompe con más frecuencia es la inferior y donde rompe con menos frecuencia es la superior.

  

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SUMARIO