logo-p.gif (3139 bytes) TOMO XIII
AÑO 2006
REVISTA ESPAÑOLA DE CONTACTOLOGÍA
Artículos originales

REV. ESP. CONTACT. 2006; 13: 47-52

EVALUACIÓN OBJETIVA Y SUBJETIVA DEL MENISCO AGRIMAL

GARCÍA-RESÚA C, LIRA M, YEBRA-PIMENTEL VILAR E


SUMMARY

OBJECTIVE AND SUBJECTIVE ASSESSMENT OF TEAR MENISCUS

Purpose: To report the relationship between subjective and objective tear meniscus assessments and to propose a method directed to objectively assesses the regularity of the meniscus.

Methods: Forty young healthy subjects were included in the study. The tear meniscus height (TMH) of the right eye was measured with an eye piece graticule inserted into a slit lamp with a magnification of 40x. from the centre of the inferior eyelid to the brightest reflex. Moreover, TMH was measured nasally TMHN and temporally. Furthermore, the tear meniscus was subjectively graded in four steps.

Results: TMH was statistically higher in «normal» subjective grades, and lower in «abnormal» subjective grades. As expected, There was no different between TMHN and TMHT as the majority of the sample presented a regular menisci. Although not statistically significant, TMHN-TMHT differences showed trend to be smaller in subjective grades more healthy.

Conclusion: TMH measured up to the brightest reflex offers an easy way to perform such measurement. Objective and subjective assessment were related. It appears that peripheral measurement of TMH may evaluate the regularity of the meniscus but more studies are necessary.

Key words: Tear meniscus height, meniscus regularity, eyepiece graticule, subjective assessment.

  

RESUMEN

Propósito: Evaluar la relación existente entre la evaluación objetiva y subjetiva del menisco lagrimal y proponer un método para valorar objetivamente la regularidad del menisco.

Métodos: La muestra estaba compuesta por cuarenta sujetos sanos sin patología. Se tomó la altura del menisco lagrimal (AML) del ojo derecho desde el centro del párpado inferior hasta el reflejo más brillante del menisco. Para ello se utilizó un ocular milimetrado acoplado a una lámpara de hendidura con una magnificación de 40x. De la misma forma, se midió la AML nasal (AMLN) y temporal (AMLT) al centro del párpado inferior.

Reultados: AML fue estadísticamente más alto en grados subjetivos «normales», y menor en grados subjetivos «anómalos». Tal como se esperaba, no se encontraron diferencias entre AMLN y AMLT, ya que la mayoría de los sujetos presentaban un menisco regular. Las diferencias entre AMLN y AMLT mostraron una tendencia a ser mayores en los grados más «anómalos», aunque no fue estadísticamente significativa.

Conclusión: Medir la AML hasta el reflejo más brillante ofrece una manera fácil de medir la AML. La evaluación objetiva y subjetiva del menisco estaban relacionadas entre sí. Las medidas periféricas de la AML puede ser útil para medir la regularidad del menisco, aunque son necesarios más estudios.

Palabras clave: Altura del menisco lagrimal, regularidad del menisco, ocular milimetrado, evaluación subjetiva.


INTRODUCCIÓN

El examen de la película lagrimal (PL) es importante en el proceso de adaptación de las lentes de contacto (LC), ya que una PL inestable frecuentemente conduce a una reducción de su porte (1).

Existen varios test clínicos conducentes a la determinación del volumen de la PL, tal como el Schirmer (2,3) o el hilo impregnado en rojo fenol (4-6). Otras pruebas evalúan la estabilidad de la película lagrimal, como el BUT. Sin embargo, estos tests presentan un carácter invasivo que puede alterar la estabilidad de la PL. Es, por ello, que se han buscado otros métodos menos invasivos que no alteraran la PL, tal como la valoración de la altura del menisco lagrimal. Este test puede aportar información valiosa de la cantidad de lágrima, teniendo en cuenta que el 75-90 % del volumen total de lágrima está contenido en el menisco lagrimal (7).

La medida objetiva de la altura del menisco lagrimal ha sido objeto de diversos estudios, existiendo discrepancia en la metodología utilizada (8-13). Sin embargo, la técnica más asequible para utilizar en clínica consiste en medir la altura del menisco lagrimal de frente al paciente y desde el centro del párpado inferior. Para ello se necesita una lámpara de hendidura con grandes aumentos (40x) y un ocular milimetrado. Sin embargo, dada su dificultad, no suele realizarse en la práctica clínica habitual (14). Por el contrario, la valoración subjetiva del menisco lagrimal es una prueba comúnmente utilizada por los clínicos en el examen del polo anterior (15). Numerosos estudios (16-19) han diseñado escalas subjetivas para valorar el menisco lagrimal y poder diferenciar entre un menisco «normal» y otro «anómalo». Se basan principalmente en apreciar subjetivamente la altura del menisco lagrimal, referenciándolo como claramente visible, escaso o ausente, atendiendo a la presencia de detritus o espumilla, o si el menisco lagrimal es regular o irregular. Guillon y Guillon (20), tratando de evaluar objetivamente la regularidad del menisco, midieron la altura del menisco lagrimal en el centro, 5 mm nasal y 5 mm temporal, sugiriendo que la presencia de diferencias entre la medida central y cualquiera de las periféricas era signo de menisco irregular.

El objetivo del presente estudio consiste en evaluar objetiva y subjetivamente la altura del menisco lagrimal. Además, se propone un método para evaluar objetivamente la regularidad del menisco lagrimal.

  

MATERIAL Y MÉTODOS

Sujetos

La muestra estaba formada por 40 jóvenes sanos (19 hombres y 21 mujeres) de edades comprendidas entre 19 y 24 años, que no presentaban sequedad ocular, ni patología corneal. Como criterio de ojo seco se exigió que ninguno presentase un valor inferior a 10 mm en la prueba del rojo fenol (6,21), ni una puntuación inferior a 14, en el cuestionario de McMonnies.

Después de haber sido convenientemente informados acerca de los procedimientos y objetivos del estudio, todos los sujetos que accedieron a participar entregaron a los autores un consentimiento informado.

  

Procedimiento

Valoración subjetiva del menisco lagrimal

El menisco lagrimal se evaluó basándose en la clasificación de Khurana y cols. (18), que reconoce cuatro grados. En la tabla 1 se hace una descripción de la escala subjetiva. Los grados 1 y 2 indicarían un menisco normal, mientras que los grados 3 y 4 representarían un menisco lagrimal anómalo.

  

Valoración objetiva del menisco lagrimal

Para medir la altura del menisco lagrimal se utilizó un ocular milimetrado acoplado a una lámpara de hendidura (SL-2012 Shin-Nippon Commerce, Inc., Japan), con una magnificación de 40 aumentos, de forma que la escala mínima de medida correspondía a 0,05 mm. La intensidad de luz utilizada fue moderada, ajustando la hendidura a 3 mm de ancho y 5 mm de alto, con el fin de evitar el lagrimeo reflejo. El ángulo entre el sistema de observación y de iluminación se aproximó lo máximo posible a cero grados (12).

La altura del menisco lagrimal se midió en el centro del párpado inferior y se definió como la distancia entre el párpado inferior y el reflejo brillante más cercano al borde superior del menisco (AML). Además, con el fin de valorar objetivamente la regularidad del menisco, AML también se midió en la región nasal (AMLN) y temporal (AMLT) del párpado inferior. Para ello, se procedió de la misma forma que AML, pero considerando las zonas del párpado inferior coincidentes con los extremos nasal y temporal del diámetro horizontal de iris visible (DHIV).

  

Análisis estadístico

Las distribuciones de frecuencias de AML, AMLN y AMLT se evaluaron con la prueba de Kolmogorov-Smirnov e indicó que todos los parámetros se ajustaban a una distribución normal (p>0,3). Por lo tanto, se utilizaron estadísticos paramétricos para evaluar los resultados.

Para evaluar la correlación entre los distintos parámetros lagrimales se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Las diferencias entre las medias se evaluaron mediante la prueba-t. El nivel de significación estadística se ajustó al valor de 0,05.

  

RESULTADOS

Los descriptivos estadísticos de AML, AMLN y AMLT se muestran en la tabla 2, donde se observa que el valor medio de AML es inferior a los valores de la altura obtenidos en la periferia (AMLN y AMLT). Además, AML mostró una correlación débil con los parámetros del menisco lagrimal periféricos (AML vs. AMLN, r = 0,31, p = 0,034; AML vs. AMLT, r = 0,28, p = 0,05). Sin embargo, los parámetros periféricos del menisco lagrimal mostraron una correlación moderada entre ellos (AMLN vs. AMLT, r = 0,41, p = 0,016).

Para estudiar objetivamente la regularidad del menisco lagrimal se analizó estadísticamente la diferencia ente AMLN y AMLT, no encontrándose diferencias entre ambos parámetros (prueba-t para muestras relacionadas, AMLN - AMLT = 0,01 mm, p = 0,24)

El análisis subjetivo del menisco lagrimal, según la clasificación indicada en la tabla 1, mostró que el 24% de los sujetos presentaban un menisco intacto, mientras que el 42% presentaban un menisco ligeramente disminuido. El 34% restante tenían un menisco marcadamente disminuido o discontinuo, mientras que ningún sujeto presentó un menisco ausente.

En la tabla 3 se muestra el valor medio de AML y la diferencia media entre AMLN y AMLT para cada grado subjetivo del menisco, observándose una tendencia de la AML a ser mayor en el grado 1 y menor en el grado 3. De la misma forma, cuando se analiza la diferencia entre AMLN y AMLT, se observa una tendencia a ser menor en los grados más normales. Sin embargo, únicamente en el caso de AML esta tendencia fue estadísticamente significativa (ANOVA de un factor, p=0,001), mientras que las diferencias entre AMLN y AMLT no resultaron ser estadísticamente diferentes entre los distintos grados subjetivos (ANOVA de un factor, p=0,26).

Con respecto a AML, la prueba post hoc de Bonferroni mostró que la AML fue estadísticamente diferente entre los sujetos que presentaban un menisco intacto (grado 1) y un menisco ligeramente disminuido (grado 2), (p=0.008); y, entre los sujetos que presentaban un menisco intacto (grado 1) y un menisco marcadamente disminuido o discontinuo (grado 3), (p=0,002).

  

DISCUSIÓN

El valor medio de AML encontrado en el presente estudio (AML = 0,13 mm) es inferior a los valores normalmente referidos en la literatura (8,9,23,24), utilizando también un ocular milimetrado acoplado a una lámpara de hendidura (rango de 0,19 a 0,23 mm). Esto es debido a que la AML se consideró de forma diferente. La mayoría de los estudios miden la AML desde el párpado inferior hasta el límite superior del menisco, mientras que en el presente estudio se midió hasta el reflejo más brillante. Esto último implica que realmente no se está considerando el límite superior del menisco, por lo que siempre existirá una subestimación de la altura real. A pesar de esto, medir la AML hasta el reflejo brillante tiene la ventaja de ser más fácil, ya que debido al poco contraste entre el límite superior del menisco lagrimal y la conjuntiva subyacente a veces es imposible de determinar (11). Esto ocasionó que algunos autores recurrieran a la tinción de la lágrima con fluoresceína, pero aunque potenciaba el contraste, había una sobrestimación la medida real debido a la interacción de la fluoresceína con la lágrima (24).

Existen otros estudios que han medido la AML hasta el reflejo en sujetos sanos, también utilizando un ocular milimetrado acoplado a una lámpara de hendidura, obteniendo resultados similares al del presente estudio (10,25). Sin embargo, no se ha investigado el valor de AML hasta el reflejo con sujetos de ojo seco. Por el contrario, existe en la literatura una gran cantidad de artículos donde se ha investigado la AML completa en este tipo de sujetos (11,12,24,26). Se considera que un menisco <0,1 mm es indicativo de sequedad ocular (10,27). Por lo tanto, dada la facilidad de medir la AML hasta el reflejo, son necesarios más estudios que evalúen la AML con estos procedimientos en sujetos con ojo seco.

En este estudio se trató de valorar la regularidad del menisco lagrimal de forma objetiva, por lo que se midió y se comparó la AML en la región nasal y temporal. Guillon y Guillon (20) para este propósito escogieron medir la altura del menisco a 5 mm nasal y temporal del centro del párpado inferior. En este estudio las medidas periféricas se tomaron considerando el nivel del DHIV. Con esto se garantizaba que en todos los sujetos se medía en el mismo nivel de periferia relativo al tamaño de cada ojo. Además, en la práctica resulta más fácil tomar la medida con la referencia visual del limbo esclerocorneal, ya que los movimientos involuntarios del ojo junto a los aumentos necesarios (40X) dificultan el mantenimiento de la correcta posición para medir. De esta forma, una rápida visualización del limbo esclerocorneal permite situarse rápidamente en el nivel nasal o temporal.

En el presente estudio no se encontraron diferencias significativas entre la AMLN y la AMLT. Este resultado era de esperar, teniendo en cuenta que la muestra de estudio estaba formada por sujetos sanos, sin patología o sintomatología asociada a ojo seco. Por lo tanto, sería útil repetir estas medidas en una muestra formada por sujetos con sequedad ocular y valorar si en ese caso se obtiene diferencia. Por otro lado, sería conveniente analizar si es suficiente medir en dos zonas o si hay que añadir más zonas con el fin de aumentar el valor de la prueba.

En la valoración subjetiva del menisco lagrimal ningún sujeto obtuvo un grado 4, es decir, un menisco ausente (tabla 1). Esto era de esperar debido a que los sujetos no presentaban ojo seco. Sin embargo, algunos casos presentaban un menisco de grado 3 o marcadamente disminuido o discontinuo. El resto de los sujetos presentaban un menisco normal (grados 1 y 2). Es relevante la presencia de sujetos con un grado 3 dentro de esta muestra formada por sujetos sin patología lagrimal, ya que un menisco irregular o muy disminuido normalmente está asociado a ojo seco. En este estudio, todos los sujetos pasaron las pruebas diagnósticas de ojo seco que consistían en no mostrar un test de Rojo Fenol menor de 10 mm (21), un resultado del cuestionario de Mc Monnies mayor que 14,5 (22) y la ausencia de síntomas característicos de sequedad ocular. Esto implica que, tal como se ha referido anteriormente, no existe un límite claro entre normal y ojo seco distinguible por un único test (28). De igual forma, previos investigadores no encontraron relación significativa entre los síntomas de sequedad ocular y las pruebas clínicas objetivas (29).

Finalmente, con el fin de relacionar las pruebas objetivas con la valoración subjetiva del menisco lagrimal, la AML y las diferencias entre AMLN y AMLT se agruparon para cada grado subjetivo (tabla 2). AML resultó estadísticamente diferente en cada grupo, con una tendencia a disminuir a medida que el grado subjetivo era más anómalo (tabla 3). Además, si se agrupan los grados 1 y 2 como «menisco normal» y los grupos 3 y 4 como «menisco anómalo» se encuentra que el grupo de menisco normal obtiene una AML de 0,14 mm mientras que en el grupo con menisco anómalo la AML sería de 0,1. La diferencia entre ambos grupos también sería estadísticamente significativa (prueba-t para muestras independientes, p=0,04). Por el contrario, aunque las diferencias entre la AMLN y AMLT mostraron una tendencia a aumentar a medida que el grado subjetivo era más anómalo, no mostraron diferencias significativas entre grupos. Cuando se reagrupa en menisco normal (grados 1 y 2) y menisco anómalo (grados 3 y 4), las diferencias entre AMLN y AMLT son 0,004 para el normal y 0,03 para el anómalo. Aunque vuelve a mostrar la misma tendencia las diferencias entre grupos, tampoco son estadísticamente significativas (prueba-t para muestras independientes, p=0,3).

  

CONCLUSIÓN

La medida de la AML hasta el reflejo más brillante del menisco lagrimal resulta más fácil de valorar que si se tiene en cuenta el límite superior del menisco, ya que en este caso el bajo contraste puede dificultar la medida. Como mínimo se necesita un ocular milimetrado acoplado a una lámpara de hendidura con una magnificación de 40X. De esta forma se obtiene una resolución de medida mínima de 0,05 mm. Esta técnica resultó ser sensible al aspecto subjetivo del menisco, por lo que sería de utilidad estudiarla en sujetos con ojo seco. De todas formas, hay que tener en cuenta que la medida está subestimada y el valor de corte seguramente sea también inferior al normalmente establecido, ya que se determinó considerando la altura completa del menisco. La valoración objetiva de la regularidad del menisco lagrimal mostró tendencia a ser más irregular en los grados subjetivos más anormales, sin embargo no resultó estadísticamente significativa.

  

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SUMARIO