Objetivo: Valorar la eficacia del uso de máscara ablatible y LASIK en la corrección del astigmatismo miópico.

Métodos: Hemos intervenido 42 ojos con una miopía media de -7,46±3,71 dioptrías (intervalo: +1 a -16 dioptrías) y un astigmatismo de -2,15±0,82 dioptrías (intervalo: -1 a -4,5 dioptrías). Realizamos la queratectomía con microqueratomo Chiron ALK-E usando la platina de 160 micras. La ablación se realiza secuencialmente: primero ablación esférica multizona, seguida por ablación a través de máscara ablatible. Analizamos los resultados a los 15 días, 1 mes y 3 meses.

Resultados: El componente esférico a los 3 meses fue de +0,04±0,85 d (rango: de +1,5 a -3 d), con un 90% de casos dentro de ±1d. El astigmatismo a los 3 meses fue de -0,51±0,52 d. La mayor precisión se ha obtenido basándonos en el astigmatismo refractivo, aunque se ha encontrado una cierta tendencia a hipercorregir.

Conclusiones: La técnica de LASIK y máscara ablatible es un método eficaz para el tratamiento del astigmatismo miópico, pero es aconsejable programar una ligera hipocorrección del cilindro para evitar hipercorrecciones.

Palabras clave: LASIK, máscara ablatible, astigmatismo, miopía.

THE TREATMENT OF MYOPIC ASTIGMATISM USING LASIK AND ABLATABLE MASK

Objectives: To evaluate the results obtained in the treatment of myopic astigmatism using LASIK and ablatable mask.

Methods: 42 eyes with a mean myopia of -7.46±3.71 diopters (range: +1 to -16 diopters) and a mean astigmatism of-2.15±0.82 diopters (range: -1 to -4.5 diopters) have been operated with a Chiron ALK-E microkeratome to create a flap of 160µ. Ablation was performed sequentially: the spherical ablation with a multizone algorithm was followed by an astigmatic ablation through an erodible mask. We analyze the results at 15 days, 1 month and 3 months postoperatively.

Results: The spherical refraction at 3 months was +0.04±0.85 d (range: +1.5 to -3 d), with 90% of the cases within ±1d. At 3 months mean astigmatism was -0.51±0,52 d. The greatest accuracy was obtained using the refractive astigmatism, but we found a trend to overcorrecting.

Conclusions: LASIK and erodible mask is an effective treatment for the correction of myopic astigmatism, but we should aim at a slight undercorrection of the astigmatism to avoid overcorrecting.

Key words: LASIK, ablatable mask, astigmatism, myopia.

La Queratectomía Fotorrefractiva (PRK) y la Queratomileusis in situ asistida por Láser (LASIK) han demostrado su eficacia en la corrección de la miopía. Sin embargo la corrección del astigmatismo ha planteado mas dificultades. McDonnell fue el primero en proponer una ablación tórica para la corrección del astigmatismo, inicialmente con un método secuencial, y posteriormente con método elíptico utilizando una combinación de aperturas en hendidura y circulares (1). Otros métodos propuestos fueron máscaras rotatorias (2), aperturas ovales en cintas de acero (3), y ablaciones por escaneado de la superficie a tratar (4).

Muller (5) propuso usar una máscara ablatible que permitiría transferir a la córnea una ablación miópica, hipermetrópica o tórica. La máscara ablatible fue estudiada experimentalmente en conejos por Maloney (6), y posteriormente usada clínicamente para tratar miopías (7) y astigmatismo (8). Los resultados clínicos iniciales fueron poco alentadores, principalmente por la gran dificultad de manejo de la máscara (9, 10). El último modelo de láser Summit (SVS Apogee) incorpora un sistema que permite colocar la máscara ablatible en el interior del láser eliminando así las dificultades de manejo debidas a la sujeción manual de las máscaras antiguas.

En este trabajo analizamos los resultados obtenidos en la corrección del astigmatismo miópico mediante LASIK y máscara ablatible de última generación, comparando los resultados refractivos, queratométricos y topográficos.

Hemos intervenido 42 ojos de 28 pacientes, 8 varones y 20 mujeres, con una edad media de 35,14±9,86 años (máximo 55 y mínimo 21 años). El componente esférico preoperatorio era -7,46±3,71 dioptrías (intervalo: +1 a -16 dioptrías) y el astigmatismo refractivo era -2,15±0,82 dioptrías (intervalo: -1 a -4,5 dioptrías).

Todos los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente y a los 15 días, 1 mes y tres meses del postoperatorio, incluyendo una queratometría con refractómetro automático Nidek ( ), paquimetría ultrasónica central con paquímetro DGH 2000 (DGH Technology Inc., Frazer, PA), y videoqueratografía corneal con Corneal Analysis System versión 2.104 (EyeSys Laboratories, Houston, TX). El centrado de la ablación lo calculamos sobre el mapa de diferencias de la topografía obtenida a los 15 días postoperatorios. El patrón topográfico lo analizamos igualmente sobre el mapa de diferencias en cada momento evolutivo, para evitar que quede distorsionado por la presencia del astigmatismo. Para el cálculo del astigmatismo topográfico hemos utilizado el valor del "astigmatismo eficaz" proporcionado por el programa HDS ("Holladay Diagnostic Summary").

Para conocer la precisión de la corrección hemos calculado el astigmatismo inducido mediante el programa de análisis vectorial del Servicio de Oftalmología del Hospital "Miguel Servet" de Zaragoza (Prof. Dr. F. M. Honrubia), aplicando el programa a los valores refractivos, queratométricos y topográficos del astigmatismo. En los tres casos hemos comparado el valor de la máscara empleada (corrección programada) con el cambio inducido para determinar la magnitud del error.

Para la intervención utilizamos un microqueratomo Chiron ALK-E (Chiron Vision), y un láser Summit SVS Apogee (Summit Technology, Waltham, Mass. USA) emitiendo a 193 nm, a una fluencia de 180 mJ/cm2 y una frecuencia de 10 Hz. La técnica quirúrgica fue la misma en todos los casos. Programamos el láser para realizar una ablación secuencial, primero la ablación esférica con algoritmo multizona "164" y zonas ópticas de 5,0-5,7-6,5 mm, seguido por la ablación tórica a través de la máscara ablatible. Programamos una corrección completa de la esfera corregida a plano corneal, y una ligera hipocorrección del cilindro refractivo. En casos de altas miopías o paquimetrías preoperatorias bajas, reducimos las zonas ópticas para conservar un mínimo de 400 micras de espesor corneal después de la ablación.

Bajo anestesia tópica procedemos a tallar el "flap" corneal usando la platina de 160 micras y el anillo de succión de una pieza para obtener una queratectomía de 8,25 mm de diámetro. Realizamos la ablación en el lecho estromal de una vez, sin interrumpirla para secar el lecho. Una vez finalizada la ablación, recolocamos el flap, lavamos profusamente la entrecara con BSS y secamos los bordes durante 2 minutos para fijar el flap. Instilamos colirio de Gentamicina y Homatropina y ocluimos el ojo 24h.

El tratamiento postoperatorio fue colirio de Fluorometolona al 0,25% (FML Forte, Lab Allergan) y colirio Tobramicina (Tobrex, Lab Alcon) 4 veces al día durante 10 días, y lágrimas artificiales (Tears humectante solución, Lab Alcon) durante 1 mes.

Los resultados los hemos analizado con el módulo estadístico de la hoja de cálculo Microsoft Excel 7.0. Para la comparación de medias hemos utilizado la t de Student, para el análisis de varianza la F de Fisher, y para la correlación entre variables cuantitativas el coeficiente r de Pearson.

El componente esférico preoperatorio fue de -7,46±3,71 d (rango: +1 a -16 d) y corregido a plano corneal de -6,73±3,12 d (rango: +1 a -13,33 d). La corrección programada fue de -6,81±2,99 d, es decir el 101% de la esfera en plano corneal. Los resultados obtenidos fueron +0,35±0,72 d a los 15 días (rango: +2 a -2), +0,09±0,87 d al mes (rango: +2 a -3), y +0,04±0,85 d a los 3 meses (rango: +1,5 a -3) (Fig. 1). No encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los valores a 15 días y 1 mes (P=0,08), ni entre 1 mes y 3 meses (P=0,39). Existe una diferencia en el límite de la significación entre los valores de 15 días y los de 3 meses (P=0,04).

Fig. 1. Evolución del componente esférico.

A los 3 meses postoperatorios, el 67,5% de los casos tenían un componente esférico entre ±0,5 d, y el 90% entre ±1 d.

El astigmatismo refractivo preoperatorio era de -2,15±0,82 d (rango: de -1 a -4,5 d). La corrección media programada fue de -1,95±0,76 d, para conseguir una ligera hipocorrección. A los 15 días se había reducido a -0,38±0,49 d (rango: 0 a -2 d), al mes hasta -0,48±0,53 d (rango: 0 a -2 d), y a los 3 meses a -0,51±0,52 d (rango: 0 a -2 d) (Fig. 2). No hay diferencia significativa en los valores entre 15 días y 1 mes (P=0.19), entre 1 m y 3 m (P=0,38), ni entre 15 días y 3 meses (P=0,11). A los 3 meses, el 67,5% de los ojos tenían un cilindro refractivo entre ±0,5 d, y el 90% entre +1 d.

El astigmatismo queratométrico pasó de un preoperatorio de 1,86±0,64 d, a 0,87±0,49 d a los 15 días, 0,94±0,55 d al mes, y 0,88±0,46 d a los 3 meses.

El astigmatismo topográfico pasó de un preoperatorio de 1,38±0,51 d, a 0,54±0,33 d a los 15 días, 0,59±0,34 d al mes, y 0,56±0,35 d a los 3 meses (Fig. 2).

Fig. 2. Evolución del cilindro refractivo, queratométrico y topográfico.

Hemos analizado la posible influencia de la magnitud del cilindro refractivo en la precisión de corrección del mismo. Para ello hemos analizado los resultados a 3 meses de los pacientes con cilindro preoperatorio inferior a 2 dioptrías, y aquellos con cilindro preoperatorio igual o superior a 2 dioptrías. A los 3 meses el cilindro medio del primer grupo era de -0,38±0,55 d frente a -0,57±0,50 d para el segundo grupo. No hay diferencia significativa entre ambos grupos (P=0,28).

Hemos valorado también la influencia de la magnitud de la esfera sobre el resultado astigmático. En un primer grupo incluimos los pacientes con esfera preoperatoria igual o inferior a -6d, en el segundo entre -6 y -12 d, y en el tercero igual o superior a -12 d. Los tres grupos eran homogéneos con respecto al astigmatismo refractivo preoperatorio (p=0,77). El astigmatismo refractivo residual a los 3 m fue respectivamente para los tres grupos -0,4±0,57 d, -0,5±0,45 d, y -0,72±0,59 d. No hay diferencia significativa entre los tres grupos (P=0,41).

En la Tabla 1 se detallan los valores medios de cambio refractivo, queratométrico y topográfico. A los tres meses el cambio inducido es mayor si consideramos el astigmatismo refractivo (2,15±0,83 d), que el queratométrico (1,67±0,82 d) o el topográfico (1,24±0,65 d).

En la Tabla 2 se muestra la magnitud del error obtenido calculado sobre los valores refractivos, queratométricos y topográficos. La precisión en la corrección es mayor con el cilindro refractivo (70% de casos con error menor de 0,5d) que con cilindro queratométrico (53% de casos) o topográfico (44% de casos). No hay correlación entre la magnitud de la corrección astigmática intentada y la magnitud del error refractivo resultante (r=0,29).

Al analizar los casos de error refractivo, vemos que hay 8 casos de hipercorrección con un error medio de 0,98±0,35 d (rango: 0,5 a 1,5 d). Por el contrario existen sólo 4 casos de hipocorrección, una de las cuales fue causada por una proliferación epitelial en la entrecara. Si descartamos este caso, el valor medio de hipocorrección fue de 0,75±0,25 d (rango: 0,5 a 1 d).

En los errores queratométricos destacan las hipocorrecciones, ya que hay solo 4 hipercorrecciones, con un error medio de 0,68±0,33 d (rango: 0,5 a 1,18d), frente a 12 hipocorrecciones con un error medio de 1±0,47 d (rango: 0,5 a 2,12 d).

Con respecto al cilindro topográfico, no ha habido ninguna hipercorrección, pero si 20 hipocorrecciones con un valor medio de 1,1±0,49 d (rango: 0,54 a 2,54 d).

El descentramiento medio obtenido ha sido de 0,29±0,22 mm (rango: 0,06 a 0,75 mm). En el 76,19% de los casos el descentramiento ha sido menos de 0,5 mm, y en todos los casos inferior a 1 mm.

El patrón topográfico postoperatorio ha sido homogéneo en el 66,7%, semicircular en el 4,8%, en ojo de cerradura en 21,4%, y en islote central en 7,1%.

La agudeza visual sin corrección (AVsc) media a los 15 días fue 0,48+0,22, al mes 0,51±0,24, y a los 3 meses 0,53±0,25. A los 3 meses, el 50% de los casos tenían una AVsc igual o superior a 5/10. Si descartamos los casos con ambliopías previas, y consideramos únicamente los casos con agudeza visual corregida preoperatoria igual o superior a 5/10, el porcentaje se eleva a 58,8%.

A los 3 meses, el 75% de los pacientes conservaban la mejor agudeza visual corregida (MAVC) preoperatoria, y el 7,5% habían ganado mas de 1 línea. Sin embargo, el 10% habían perdido más de 1 línea y el 7,5% más de 2 líneas. No hemos encontrado correlación entre el grado de disminución de MAVC y el componente esférico preoperatorio (r=0,09), o la magnitud del descentramiento topográfico (r=-0,12).

Hemos tenido un caso de proliferación epitelial en la entrecara, con irregularidad topográfica y 2 dioptrías de astigmatismo residual irregular.

El uso de una máscara ablatible permite corregir simultáneamente el componente esférico y astigmático (11), aunque los resultados clínicos iniciales no fueron óptimos (9, 10) debidos principalmente a dificultades de manejo de la máscara. En este trabajo presentamos los resultados obtenidos en el tratamiento del astigmatismo miópico utilizando una máscara ablatible incorporada en el láser con lo que se evitarían todas las complicaciones derivadas de la sujeción manual de la máscara. Como consecuencia el descentramiento medio obtenido ha sido solo de 0,29mm y en ningún caso mayor de 1mm, cifras similares a las obtenidas por nosotros en PRK para miopía simple (12), y mejores que las publicadas por Brancato que obtuvo hasta 40% de descentramientos mayores de 1 mm con las máscaras sujetadas manualmente (8).

Al mismo tiempo, al disminuir el riesgo de desalineación de la máscara durante el tratamiento, se reduciría el error astigmático inducido (13). En nuestra serie, el astigmatismo residual medio fue de -0,51 d a los 3 meses, con un 67,5% de los casos dentro de ±0,5 d. En nuestros casos ni la magnitud del cilindro preoperatorio ni la magnitud de la esfera han tenido influencia significativa en la corrección del cilindro.

Para analizar la precisión de la corrección astigmática lograda hemos utilizado el astigmatismo inducido obtenido por cálculo vectorial y comparándolo con la corrección intentada. Aunque el error encontrado es pequeño, obteniéndose un 70% de casos con error inferior a 0,5 d, el cambio medio inducido fue de 2,15 d frente a 1,95 d de corrección intentada. Esto indica una cierta tendencia a hipercorregir. En nuestros casos 8 ojos (20%) tuvieron una hipercorrección igual o mayor de 0,5 d, llegando en un caso hasta 1,5 d. Al analizar los resultados obtenidos utilizando los valores de astigmatismo queratométrico o topográfico, encontramos por el contrario una tendencia marcada a hipocorregir, con un rango de valores mucho más alto, llegando a 2,12 d y 2,54 d respectivamente.

Otro dato a valorar es la posible influencia de la corrección secuencial miopia-astigmatismo sobre el componente esférico. En nuestros casos hemos encontrado una gran precisión en la corrección esférica, con una refracción media residual a los 3 meses de sólo +0,04 d, y un 90% de casos dentro de ±1 d. Además, la corrección obtenida es muy estable, tanto el componente esférico como astigmático, gracias al buen curso postoperatorio del LASIK (14).

Con respecto a las complicaciones, y dejando al margen el caso de proliferación epitelial en la entrecara, llama la atención el alto porcentaje de patrones en ojo de cerradura (21,4%) y en islote central (7,1%). Creemos que estas alteraciones topográficas son debidas al uso de una zona óptica de 6,5 mm y no al uso de la máscara ablatible, y que deberían ser tratadas mediante un algoritmo antiislote en la ablación.

La combinación de LASIK y máscara ablatible es un método eficaz para la corrección del astigmatismo miópico, lográndose una gran precisión y estabilidad refractiva precoz.

La mayor precisión se obtuvo utilizando el astigmatismo refractivo, pero este tratamiento parece presentar una cierta tendencia a hipercorregir, por lo que aconsejamos programar la máscara para una ligera hipocorrección.

En nuestra serie hemos encontrado un alto porcentaje de anomalías topográficas, que consideramos no relacionadas con el uso de la máscara ablatible, pero que hacen aconsejable usar un tratamiento antiislote.

1. McDonnell PJ, Moreira H, Garbus J et al. Photorefractive keratectomy to create toric ablations for correction of astigmatism. Arch Ophthalmol 1991; 109: 710-713.
2. Dausch D, Klein R, Landesz M, Schroder E. Photorefractive keratectomy to correct astigmatism with myopia or hyperopia. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 252-257.
3. Forster W, Beck Rt Borrmann At Busse H. Correcting myopic astigmatism with an areal 193nm excimer laser ablation. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 278-281.
4. Kaskaloglu M. Early results of photorefractive keratectomy for myopic astigmatism. J Refract Surg 1996; 12: 258-260.
5. Muller DF. Laser Reprofilling System employing an erodible mask. 5th ed. Waltham MA: Summit Technology, (US Pat. No 5019074). 1991.
6. Maloney RK, Friedman M, Harmon T, Hayward M, Hagen K, Gailitis Rt Waring GO III. A prototype erodible mask delivery system for the excimer laser. Ophthalmology 1993; 100: 542-549.
7. Gordon M, Brint SF, Durrie DS, Seiler T, Friedman MD, Fredrik Johnsson NM, et al. Photorefractive keratectomy (PRK) at 193 nm using an erodible mask. SPIE proceedings of Ophthalmic Technologies II. 1992; 1.664: 11-19.
8. Brancato R, Carones F, Trabucchi G, Scialdone A, Tavola A. The erodible mask in photorefractive keratectomy for myopia and astigmatism. Refract Corneal Surg (suppl) 1993; 9: 125-130.
9. Brancato R, Carones F, Venturi E, Morico A, Gobbi G. Photorefractive keratectomy for compound myopic astigmatism with an eye cup erodible mask delivery system. J Refract Surg 1996; 12: 501-511.
10. Zato Gómez de Liaño M, Jiménez-Alfaro I, Carreras I, Castanera J, Gracia ML, Méndez J, et al. The Spanish User Group. Photorefractive keratectomy for myopic astigmatism using the Emphasis Erodible mask. J Refract Surg 1995; 11(suppl): 343-348.
11. Cherry PMH, Tutton MK, Bell A, Neave C, Fichte C. Treatment of myopic astigmatism with photorefractive keratectomy using an erodible mask. Refract Corneal Surg 1994; 10(suppl): 239-245.
12. Castanera J. Corrección quirúrgica de la miopía mediante queratectomía fotorrefractiva con laser de excimero. Barcelona: Universidad Autónoma. Thesis Doctoralis. 1992. 205pp.
13. Stevens JD. Astigmatic excimer laser treatment: theoretical effects of axis misalignment. Eur J Implant Ref Surg 1994; 6: 310-318.
14. Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Corneal Surg 1994; 10: 495-510.