| Número 1 - Marzo 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Tañá Rivero P, Pérez González I, Sánchez García C, Muñoz Tomás JJ, Artiaga Elordi E
Introducción: La cirugía de cataratas en los miopes magnos, con las modernas técnicas quirúrgicas es muy segura, siendo no solamente rehabilitadora de la función visual, sino que conlleva una corrección refractiva añadida, por lo que se plantea de forma más precoz cada vez. En el presente trabajo valoramos nuestros resultados funcionales y complicaciones en los miopes magnos en función de la técnica quirúrgica empleada.
Material y Métodos: Se valoran de forma retrospectiva 99 ojos de 64 pacientes miopes magnos (longitud axial mayor de 26,5 mm) intervenidos de cataratas mediante EECC manual o mediante facoemulsificación.
Resultados: Se encontró una menor incidencia de complicaciones quirúrgicas en el grupo intervenido mediante facoemulsificación, y una mejor agudeza visual final, si bien ésta última condicionada por un menor número de pacientes con maculopatías miópicas o seniles previas. No hubo ningún caso de desprendimiento de retina en nuestra serie.
Conclusiones: La cirugía de cataratas en los miopes magnos conlleva una tasa de complicaciones muy baja, demostrándose en nuestra serie al intervenir cataratas relativamente blandas mediante facoemulsificación, consiguiendo unos resultados funcionales excelentes. Por ello abogamos por intervenir de una manera precoz a este tipo de pacientes, sin esperar a que alcancen una visión invalidante, y asumiendo que ello nos lleva a intervenir de forma más precoz el segundo ojo.
Palabras clave: Cataratas, facoemulsificación, extracción extracapsular manual, miopes magnos.
Introduction: The surgery of cataracts in high myopes is safe using modern surgical techniques. Since its rehabilitates visual funtion and correts refraction, surgery is done earlier and earlier. In this paper we assess the functional results and complications of high myopies following surgery using differents techniques.
Material and methods: Ninety nine eyes of sixty four highly myopic patients (axial longitud > 26.5 mm) on whom cataract surgery had been done using extracapsular manual extraction or phacoemulsification were retrospectively evaluated.
Results: We found a lower incidence of surgical complications in the facoemulsification group. They also had better final visual acuity, probably related to a lower incidence of myopic or senile maculopathies in these patients.In our series no retinal detachaments were seen.
Conclusions: There is an extremely low rate of complications following surgery for cataracts in high myopes, as seen in our series of patients with soft cataracts in whom phacoemulsification gave excellent funtional results. We therefore emphasize that such patients should be aperated on early, beforesight has been lost. This may also lead to early operation on the second eye.
Key words: Cataract, phacoemulsification, extracapsular manual extraction, high myopes.
INTRODUCCIÓN
La miopía es una patología que afecta al 15-20% de la población, de la que el 6-8% son miopes magnos (superior a 6 dioptrías). La longitud axial es el valor biométrico más característico del ojo miope, estando en el 50% de los casos entre 26 y 29 mm. La catarata aparece más precozmente en este grupo de pacientes, entorno a los 50 anos de edad, y siendo la opacidad capsular posterior la más característica de la miopía (1).
En los últimos años y gracias a los avances tecnológicos y conceptuales, la cirugía de la catarata cada vez se indica de forma más precoz, llegando a intervenir en la actualidad a pacientes con agudezas visuales útiles pero que les dificultan sus actividades habituales como puede ser la conducción de vehículos de motor, contribuyendo a ello la baja incidencia de complicaciones tras la cirugía y la precoz recuperación funcional (2,3,4).
En los miopes la cirugía es no solamente rehabilitadora de la función visual, sino que conlleva una corrección añadida sobre el defecto óptico, por lo que incluso ha llegado a plantearse la cirugía extracapsular aún con cristalino transparente como alternativa en los miopes magnos a otros tipos de cirugía refractiva (5-9).
En el presente trabajo valoramos nuestros resultados y complicaciones en miopes magnos, y los comparamos en función de la técnica empleada, extracción extracapsular manual con o sin capsulorrexis, o mediante facoemulsificación, discutiendo fundamentalmente la incidencia de complicaciones y la posibilidad de una indicación más precoz de la cirugía en éstos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se valoran retrospectivamente 99 ojos de 64 pacientes, intervenidos de cataratas en nuestro Servicio de Oftalmología. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante cirugía extracapsular, entre enero de 1993 y enero de 1997. En 35 casos la cirugía fue bilateral.
La cirugía fue mediante extracción extracapsular manual en 68 casos, 27 de ellos con capsulorrexis, y mediante facoemulsificación en 31 ojos, todos ellos con capsulorrexis.
Se incluyeron todos los ojos con una longitud axial mayor a 26,5 mm.
El examen previo a la cirugía incluía biomicroscopía con lámpara de hendidura, tonometría de aplanación, inspección de la retina periférica mediante oftalmoscopia indirecta cuando la transparencia de los medios lo permitía, y mejor agudeza visual con corrección.
La cirugía consistió básicamente, en el caso de la extracción extracapsular manual, en una incisión superior en dos planos en el borde posterior del limbo y de 11-12 mm. de cuerda, capsulotomía anterior en sobre o mediante capsulorrexis, luxación del núcleo, aspiración con cánula de Simcoe, implante de lente intraocular (LIO) en el saco capsular, y sutura con puntos sueltos. En los pacientes intervenidos mediante facoemulsificación la incisión se realizó temporal en córnea clara en aquellos casos en que se implantó una LIO plegable, y superior en dos planos en limbo en los casos en que se implantó una lente rígida de PMMA, capsulorrexis, facoemulsificación tras división en cuadrantes en saco capsular ("divide y vencerás"), implante de LIO en el saco capsular, y sutura con puntos sueltos en los casos en que se implantó una LIO rígida.
La valoración postoperatoria se realizó en los días 1, 2, 7 y aproximadamente en las semanas 2, 4 y meses 3 y 12, y con un último control en la actualidad.
Los parámetros evaluados fueron la agudeza visual y las complicaciones per o postquirurgicas.
Se compararon a los pacientes en función de la técnica quirúrgica empleada, extracción extracapsular manual o mediante facoemulsificación, y diferenciando en el primer grupo entre aquellos en que se empleó como capsulotomía anterior una capsulorrexis o una técnica intercapsular.
En la valoración estadística de los datos de los distintos grupos estudiados, se consideró diferencia estadísticamente significativa para una p<0,05.
RESULTADOS
Los resultados se resumen en la tabla 1.
La edad media de los pacientes fue de 64,91±10,19 años (rango: 40-85), siendo de 66,12 años en el grupo intervenido mediante extracción extracapsular manual, y de 62,29 años en el grupo intervenido mediante facoemulsificación.
La longitud axial media fue de 28,72±1,79 mm. (rango: 26,50-32,74), y la potencia de la lente intraocular media implantada resultó de 6,14±4,43 dioptrías (rango: -6 a + 13,5 dioptrías).
En el estudio estadístico se comprobó la homogeneidad de la muestra de los distintos grupos al no encontrar diferencias estadísticamente significativas con respecto a los parámetros antes mencionados.
El tiempo medio de seguimiento fue de 23,93±13,46 meses, siendo de 27,56±t11,72 meses en los pacientes intervenidos mediante extracción extracapsular manual y de 11,78±7,2 meses en los intervenidos mediante facoemulsificación.
La media de la agudeza visual mejor corregida previa a la intervención fue de 0,15±0,14, alcanzando tras la cirugía una media de 0,57±0,30 y en la última valoración de 0,5±0,30. Las diferencias entre los distintos grupos estudiados se reflejan en la tabla 1. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ojos intervenidos mediante facoemulsificación y los intervenidos mediante extracción extracapsular manual en relación a la agudeza visual previa a la cirugía, y entre los intervenidos mediante facoemulsificación y los intervenidos con extracción extracapsular manual y técnica de capsulotomía intercapsular en los controles de alta postoperatoria y actual tras el periodo de seguimiento con respecto a la agudeza visual, y siempre a favor del grupo intervenido mediante, facoemulsificación.
Entre la patología previa a la cirugía se observaron 9 casos con ambliopía, 14 con una maculopatía, y 9 con un glaucoma crónico simple todos controlados médicamente. En relación al grupo estudiado existieron diferencias estadísticamente significativas para el caso de las maculopatías, siendo éstas más frecuentes en el grupo intervenido mediante extracción extracapsular manual y técnica intercapsular que en los otros dos grupos estudiados.
Con respecto a las complicaciones quirúrgicas, incluyendo desinserciones zonulares (4 casos), roturas capsulares posteriores (8 casos, 4 con LIO cp en sulcus, 2 con LIO en saco, y 2 sin LIO), y postoperatorias inmediatas (2 hernias de iris postraumáticas), se observaron diferencias estadísticamente significativas tan sólo al comparar el grupo de pacientes intervenidos mediante facoemulsificación (en el que menos complicaciones aparecieron, el 7,7% del total) con los intervenidos mediante extracción extracapsular manual y técnica intercapsular (el 61,5% del total de las complicaciones), no observándolas con respecto a los intervenidos con capsulorrexis.
Entre las complicaciones postquirúrgicas es de destacar que no hubo ningún caso de desprendimiento de retina hasta el momento en nuestra serie. Tan sólo se observó un caso de desgarro retiniano sin desprendimiento que se trató mediante fotocoagulación con láser de argón con buen resultado.
La más frecuente de las complicaciones postquirúrgicas fue la opacificación capsular posterior (OCP), que se ha presentado hasta el momento en 15 casos. Con respecto a la misma se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los ojos intervenidos mediante facoemulsificación y los intervenidos mediante extracción extracapsular manual, no encontrándolas en función del tipo de capsulotomía anterior.
DISCUSIÓN
En nuestra serie ha habido dos parámetros que han influido claramente en los resultados, el primero de ellos es la mayor incidencia de maculopatías en el grupo de pacientes intervenidos mediante una extracción extracapsular manual y con una capsulotomía intercapsular, lo que explica la peor AV alcanzada en este grupo y es la única justificación de la mejor AV media alcanzada en los ojos intervenidos mediante facoemulsificación.
El segundo, es el tiempo de seguimiento, que al ser mucho menor en el grupo intervenido mediante facoemulsificación (11, 78 vs 23,93 meses), es lo que justifica la menor incidencia de OCP en este grupo, ya que el tiempo es el parámetro que más influye en la aparición de la misma (10).
El riesgo más temido por el oftalmólogo tras la cirugía de cataratas de un miope, es el desprendimiento de retina, en el que influyen básicamente la edad joven, la mayor longitud axial, y las capsulotomías posteriores (7,9,11-14). Sin embargo, los resultados de la actual cirugía de cataratas en miopes magnos son excelentes, y están condicionados directamente a la ausencia de complicaciones durante la misma, ya que complicaciones como la rotura capsular posterior y más, si precisa vitrectomía anterior, conllevan un aumento en la incidencia de desprendimientos de retina, con un empeoramiento de los resultados funcionales (11-14).
La probabilidad de pérdida severa de visión al intervenir a un miope magno incluyendo las posibles complicaciones es muy baja (9), y aunque en nuestra serie no hemos tenido ningún desprendimiento de retina, el tiempo de seguimiento es relativamente corto.
La cirugía mediante facoemulsificación, no sólo se está imponiendo por conseguir una recuperación funcional más precoz o mantener una mayor integridad anatómica con una incisión menor, sino que, a nuestro entender, en cirujanos entrenados conlleva un menor índice de complicaciones sobre todo en cataratas relativamente blandas.
Así, este tipo de cataratas, como son las subcapsulares posteriores, más frecuentes en los miopes (1), o las nucleares poco evolucionadas, son fáciles de operar mediante facoemulsificación, siendo poco frecuentes las roturas capsulares, u otros tipos de complicaciones. Así queda reflejado en nuestra serie en la que encontramos diferencias estadísticamente significativas en función de la técnica empleada y no del tipo de capsulotomía utilizada.
Igualmente, y gracias a la incisión valvulada de pequeño tamaño, que mantiene cerrada y con una presión constante la cámara anterior, desaparece la posibilidad de otras complicaciones como las hemorragias coroideas masivas o las hernias de iris postquirúrgicas. Condicionando éstos y otros factores una mayor seguridad por parte del cirujano, aunque sin olvidar las relativamente frecuentes complicaciones durante el período de aprendizaje o reciclaje de los cirujanos hacia esta técnica.
Por lo anterior, cada vez aparecen un mayor número de publicaciones abogando por la cirugía del cristalino transparente como alternativa a otros tipos de cirugía refractiva en los miopes magnos (6-8), aunque la mayoría de autores en éste caso se inclinan por otras alternativas quirúrgicas (15).
Nosotros nos planteamos la cirugía del cristalino primeramente como rehabilitadora de la función visual, y es por ello que tan sólo nos planteamos su indicación en casos de pacientes con cataratas que les dificulten sus actividades habituales, salvo en pacientes con muy alta miopía y después de los 45 años de edad.
Otro factor a considerar, aceptando las ventajas del implante de lentes intraoculares de baja potencia (16), es el tipo de lente a implantar. Por una parte se ha comprobado que las lentes de superficie modificada con heparina condicionan una menor opacificación capsular posterior (10), permitiendo una mejor valoración retiniana tras la cirugía. Por otra parte, las lentes plegables, en las potencias en que existen en el mercado, permiten realizar una incisión sin sutura segura y con una recuperación funcional más precoz generando un menor astigmatismo, aunque con el inconveniente por su menor rigidez de ofrecer una menor resistencia a la contracción de las capsulorrexis, más frecuente en los miopes con una zónula más débil (2). Por lo anterior, éstas deben ser a nuestro entender las lentes de elección, eligiendo entre ellas en función del estado de la periferia retiniana.
Sin embargo, la indicación de cuándo aconsejar la intervención quirúrgica depende de varios factores, unos condicionados por la visión del paciente, y otros por meras cuestiones económicas (17- 19).
Entre los primeros, hemos de recordar que al intervenir de cataratas a un paciente miope magno relativamente joven, en edad laboral, con una catarata subcapsular posterior, y una agudeza visual con corrección de V=0,4 ó 0,5, con frecuencia llega a alcanzar una agudeza visual de V=1, mejorando no sólo por la desaparición de la catarata, sino también por una magnificación relativa de la imagen (2), y por mejorar además, otras funciones como la sensibilidad de contraste (20,21), alcanzando con frecuencia una visión excelente sin corrección adicional, pudiendo reincorporarse a su actividad laboral habitual, y de forma más precoz si se interviene mediante facoemulsificación.
Entre las cuestiones económicas se encontraría la reticencia de la administración sanitaria (22) a una indicación precoz de cirugía de cataratas en algún grupo de la población por ser la oftalmología una de las especialidades de mayor gasto sanitario (17), en gran parte por el cada vez mayor número de pacientes intervenidos de cataratas. Sin embargo hemos de recordar que una cirugía complicada, que condicione un desprendimiento de retina eleva de forma muy notable el coste medio, y además puede condicionar la prestación de ayudas por minusvalías en caso de pacientes con malos resultados funcionales, y encarecer de manera crónica el coste del sistema socio-sanitario.
Por todo lo anterior, y dados los buenos resultados funcionales alcanzadosy la baja tasa de complicaciones graves en ésta y otras series (6-8) consideramos que se debe plantear una cirugía precoz de los miopes magnos con cataratas, sin esperar a que la visión del primer ojo sea invalidante, y aceptando que ello nos obligará a realizar una intervención quizás más precoz de lo deseada en el segundo ojo, por la anisometropía originada.
BIBLIOGRAFÍA