| Número 1 - Marzo 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Salinas Estañ M, Losada Morell M, Caballero Presencia A
Objetivos: Se pretende determinar la incidencia de complicaciones retinianas, para la extracción extracapsular del cristalino (EEC) en ojos miopes.
Método:Analizamos 299 ojos intervenidos de EEC con una longitud axial de 25 mm o más. Fue implantada la lente de cámara posterior en 275 ojos. En 85 ojos se practicó capsulotomía posterior con láser Nd/yag Del total de 299 ojos, 48 habían sido sometidos a cirugía de desprendimiento de retina (DR) previo a la intervención de catarata, de los cuales 17 casos fueron en el mismo ojo, 20 en el ojo contralateral y 11 en ambos ojos.
El tiempo de seguimiento abarcaba desde los 6 meses hasta los 9 años, obteniendo una media de 38 meses.
Resultados: 5 ojos (1,67%) desarrollaron DR; apareció desgarro retiniano en 6 ojos y 4 casos fueron tratados de degeneración lattice. Apareció edema macular cistoide en 2 casos, manchas de Fuchs en 3 casos y degeneración macular ligada a la edad en 2 casos.
Conclusiones: El DR en ojos miopes no es una complicación frecuente y afecta principalmente a determinados tipos de pacientes: varón joven con DR previo en cualquiera de los dos ojos y cirugía complicada.
Las complicaciones retinianas, principalmente el DR es una de las más importantes que aparecen tras la EEC en ojos miopes, puesto que comprometen seriamente la agudeza visual y la mayor preocupación cuando consideramos la cirugía del cristalino como tratamiento refractivo en la alta miopía.
El DR tras la EEC ha sido informada como un acontecimiento relativamente frecuente (1-5), sin embargo, publicaciones recientes aportan una baja incidencia de esta complicación (6-8), probablemente debido a las nuevas técnicas de EEC.
Palabras clave: Desprendimiento de retina en pseudofáquicos, complicaciones tras extracción extracapsular, desprendimiento de retina en ojos miopes.
Purpose: To determine the incidence of retinal complications after extracapsular cataract extraction (ECCE) in myopic eyes.
Methods: Two hundred and nineteen nine eyes operated on for ECCE with an axial lentgh of 25 mm or more. A posterior chamber intraocular lens (IOL) was implanted in 275 eyes. A Nd/yag láser posterior capsulotomy was performed in 85 eyes. 17 operated eyes and thirty-one fellow eyes have been operated on previously for retinal detachment (RD). Follow-up ranged from 6 months to nine years (mean 38 months).
Results: Five eyes (1,67%) developed an RD; a retinal tear appeared in 6 eyes and four were treated for lattice degeneration. Cistoid macular edema appeared in two eyes, Fuch's spot in three eyes and age related macular degeneration in two eyes.
Comments: Retinal detachment in myopic eyes is not a very frequent complication and seems to affect mainly a determined type of patients: young men with previous retinal detachment in either eye and/or surgical complications.
Retinal complications mainly retinal detachment are the most important sight threatening complications of cataract surgery in high myopes and the major concern when considering lens extraction as the surgical aproach to treat high myopia.
Retinal detachment following cataract extraction has been reported as relatively frequent ocurrence (1-5), nevertheless, recent publications reports a lower incidence of this complication (6-8), probably due to variations in ECCE techniques.
Key words: Pseudophaquic retinal detachment, ECCE complications, myopic retinal detachment.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han revisado 299 ojos que fueron sometidos a EEC en los nueve últimos años y que presentaban una longitud axial de 25 mm o más, siendo la media de 27,87 mm. Fueron excluidos los pacientes con menos de 6 meses de seguimiento, siendo la media de 34 meses. Los pacientes incluidos en este estudio han sido sometidos al siguiente examen oftalmológico: mejor agudeza visual corregida, queratometría, tonometría, biomicroscopia y examen de fondo de ojo tras dilatación pupilar completa. Habían 127 varones y 172 mujeres, con una edad comprendida entre los 16 y 92 años, siendo la edad media de 54,2 años.
El tipo de cirugia practicada fue:
El modo de capsulotomía utilizado fue como sigue:
- Técnica de abrelatas 12.
- Técnica del sobre 91.
- Capsulorexis 196.
- Total 299.
En 23 ojos no fue implantada LIO, en cinco de ellos debido a pérdida de vítreo. En uno de ellos se le implantó una lente de cámara anterior y a 275 les fue implantada lente de cámara posterior.
Al final del estudio se determinó la situación de las lentes, quedando alojadas en el saco el 87% del total; en el sulcus el 6,5% y asimétricas el 6,5% restante.
De los 299 ojos:
Las intervenciones quirúrgicas de estos pacientes se vieron complicadas con rotura de cápsula posterior en 21 casos (7%), se presentó diálisis zonular en 8 casos (2,6%) y vitreorragia en 12 casos (4%), precisando vitrectomía anterior.
De todos los casos objeto de esta revisión, 82 ojos presentaron opacificación de la cápsula posterior, practicándoseles por ello capsulotomía con láser Nd/yag, destacando que ésta no fue realizada antes del año de la intervención. El tiempo medio transcurrido para la realización de la capsulotomía fue de 25 meses y el tiempo medio de seguimiento tras la capsulotomía de 21 meses.
RESULTADOS
Durante el período estudiado aparecieron las siguientes complicaciones retinianas (Tabla 1):
En 6 casos de desgarro retiniano y en 4 de degeneración lattice se les aplicó sellado con láser Argón, sin complicaciones. Los casos que cursaron con manchas de Fuchs y D.M.L.E. obtuvieron una baja agudeza visual. Clínicamente el edema macular cistoide ocurrió en 2 casos (Tabla 2). En ambos casos se presentó inmediatamente tras la cirugía y se resolvió a los pocos meses; en ningún caso hubo complicaciones intraoperatorias, ni se había practicado capsulotomía con láser Nd/yag.
De entre las complicaciones retinianas antes descritas vamos a centrar la atención sobre el DR.
De los 299 ojos intervenidos se presentaron 5 casos de DR en el período postoperatorio, con el siguiente estudio respecto a factores predisponentes:
1.- Haber padecido DR previo a la intervención. Este apareció en el ojo contralateral en los casos 1 y 3. En el caso 5 el DR fue de ambos ojos. Los dos restantes no lo habían presentado.
2.- La longitud axial era de 30 mm o más en 4 casos e inferior a dicha cifra en 1 solo caso.
3.- Por lo que se refiere a la edad, ésta comprendía una horquilla entre los 38 y los 70 años, siendo la media de 54,2 años.
4.- Con respecto al sexo predominaban los varones sobre las hembras en proporción de tres varones frente a dos hembras.
5.- En cuanto al tipo de intervención practicada, se practicó en cuatro casos EEC reglada y en un caso facoemulsificación.
6.- Las capsulotomías realizadas en estos cinco pacientes fueron de dos capsulorrexis, dos técnicas del sobre y una con técnica de abrelatas.
7.- Con respecto al tipo de lente implantada en 3 de los cinco casos referidos se colocó la lente en cámara posterior y en los otros 2 casos no se implantó lente.
8.- Entre las complicaciones intraoperatorias hubo un caso que se complicó con vitreorragia.
9.- A ninguno de los 5 casos que cursaron con DR en el postoperatorio se le había practicado capsulotomía Nd/yag.
10.- El tiempo transcurrido desde la intervención hasta la aparición del DR fue:
11.- La agudeza visual final resultó de 0,7 en el caso nº 1, de 0,03 en el caso nº 2, MM (Movimientos de Manos) en los casos nº 3 y 4, y de 0,15 en el nº 5. En el caso 3 y 4 había sido intervenidos fuera de nuestro Servicio y los datos de la intervención de DR fueron referidos por el paciente cuando llegó a revisión. En el caso 2 el DR fue secundario a un agujero macular. En la Tabla 4 se analizan los factores de riesgo.
DISCUSIÓN
Entre las complicaciones retinianas postoperatorio que aparecen en nuestros casos, alguna de ellas no está relacionada con la cirugía de la catarata como son la D.M.L.E.y la mancha de Fuchs y por lo tanto no podemos tomar medidas para prevenirlas.
Un examen cuidadoso de la retina en el postoperatorio de estos pacientes, es importante para poder diagnosticar y tratar agujeros retinianos y áreas de degeneración lattice, si se presentaran.
Tenemos solamente dos casos de edema macular cistoide transitorio y ninguno de ellos cursó con disminución de agudeza visual. Es de destacar que no hubiesen recurrencias cuando dichos ojos fueron sometidos a capsulotomía posterior con láser Nd/yag dos años más tarde. En ambos casos se había practicado capsulorrexis y la lente se encontraba en saco. Cuando la lente ocupa esta situación anterior, es decir en saco, ofrece más garantías de papel protector sobre la mácula que cuando se suprime la cápsula posterior tras practicar capsulotomía con láser Nd/yag (9). El pequeño diámetro y la mínima potencia empleada para practicar la capsulotomía con el láser Nd/yag inducen a la no aparición de complicaciones (10).
Nosotros hemos tenido cinco DR (1,67%) del total de la serie. La aparición de DR tras la EEC en ojos miopes oscila bastante según las series abarcando desde 1,68% hasta 7,3% (1-6) (Tabla 5). Las diferencias son debidas principalmente a la composición heterogénea de las series y al diferente período de seguimiento. Todos los pacientes han sido revisados de nuevo para conocer su estado actual y dos de los DR han sido diagnosticados en este examen. Todos los DR aparecieron en los primeros dos años y medio después de la cirugia.
Aunque el número de casos es pequeño para el cuadro estadístico, nosotros apreciamos factores de riesgo (Tabla 4) coincidentes en series más numerosas:
Edad: La edad media en nuestros casos era de 54,2 años, nueve años menor que la del total de las series consultadas (63años), todos los pacientes se encontraban por debajo de los 70 años. La edad ha sido descrita cómo factor de riesgo, no solamente en pacientes miopes, sino también en ojos no miopes.
Sexo: Los varones presentaban el doble de riesgo que las hembras. Olsen (5) aporta un 20,3% de DR en varones frente al 0,8% en mujeres y Javitt (11) en un estudio nacional, aporta resultados similares. El riesgo se triplica para los hombres según Davison (2) sobre un estudio de 3.120 ojos. Más recientemente, Javitt (13) encontró menos diferencias en otro estudio nacional, sobre la cirugia de la catarata (0,56% vs 0,4%). Naeser (14) y Nielsen (6) no encontraron diferencias dependiendo del sexo.
DR previo: en nuestra serie es uno de los más altos factores de riesgo. Para la presentación de DR en el postoperatorio: 6,25% de los pacientes con DR en el preoperatorio, de ese mismo ojo o del contralateral, desarrollaron DR en el postoperatorio, frente al 0,74% de los pacientes que no tuvieron DR en el preoperatorio. Coonan (1) encontró un 1,4% de DR en series de pacientes con cataratas, pero se incrementaba hasta un 5,9% entre los pacientes con DR previo a la intervención. Davison (2) aporta un aumento del riesgo de DR entre pacientes con DR en el ojo contralateral.
Rotura capsular y pérdida de vítreo: la rotura capsular y la pérdida de vítreo en el transcurso de la cirugía, aumenta el riesgo postoperatorio de padecer DR. Kraff y cols. (3) en un estudio de 4.329 ojos, encontró que 1,9% de los ojos operados con discisión primaria intraoperatoria desarrollaron DR, frente solamente al 0,8% de los ojos intervenidos sin practicarles dicha discisión. Cuando solamente consideramos ojos miopes el DR evaluado era el 6,2% cuando se practicaba la discisión. En un estudio realizado por Davison (2)el riesgo de DR en ojos que precisaron capsulotomía primaria era tres veces superior que en los ojos con cápsula intacta (2,1% vs 0,6%) y en las series de Coonan el riesgo de DR se incrementaba tres veces, cuando se practicaba una discisión primaria. La pérdida de vítreo aumentaba además el riesgo de DR en nuestra serie 8,3% vs 1,3% en los casos que no habían cursado con dicha pérdida; 8,6% vs 0,8%, en las series de Coonan (1); 10% en los casos descritos por Spigelman (15).Algunos autores (2, 4) no tuvieron incremento en el desarrollo de DR evaluados en los casos de pérdida de vítreo, debido posiblemente al pequeño número de casos aportados.
Longitud axial: cuatro de nuestros cinco DR tenían una longitud axial de 30 mm o más. El 6,9% de los casos con longitud de 30 mm o más tuvieron DR, frente solamente al 0,38% de los casos situados por debajo de una longitud axial de 30 mm. En las series de Barraquer (4) de extracción de cristalino transparente el 78% de los casos que desarrollaron en el postoperatorio DR tenían una longitud axial de más de 30 mm.
Implantación de LIO: estudios recientes no encuentran diferencias entre las series en las que se han implantado LIO de cámara posterior y en las que no se ha llevado a cabo dicha implantación. Estas dos situaciones, no son comparables ya que las técnicas quirúrgicas son diferentes. Javitt (12) en un estudio de complicaciones retinianas asociadas con capsulotomía Nd/yag no encontró diferencias significativas en presencia o ausencia de LIO. Rickman-Barger (16) comunica una incidencia de DR después de practicar capsulotomía con Nd/yag de un 3,6% en ojos portadores de LIO frente al 4,2% en ojos sin LIO. Barraquer apunta un 7,3% de incidencia de DR en una serie de 165 ojos miopes, los cuales fueron sometidos a EEC transparente, en 85% de los cuales no les fue implantada lente. Esta es la incidencia más alta entre este tipo de pacientes (Tabla 5) pero otros factores de riesgo, tales como tratarse de pacientes jóvenes con un largo período de seguimiento, puedan quizás influir en estos resultados. En nuestra serie 2 de los 23 ojos sin LIO (8,7%) desarrollaron DR frente a 3 de los 276 ojos con LlO (1%); aunque no podemos sacar conclusiones valederas de estas series porque ambos grupos no son semejantes con respecto a los factores de riesgo (6).
Capsulotomía con láser ND-Yag: la capsulotomía posterior ha sido considerada una importante causa de DR no solamente en ojos miopes (Tabla 7) sino también en ojos no miopes (12). Sin embargo, hay varios estudios aportando menor incidencia de DR tras la práctica de capsulotomía con láser Nd/yag y prácticamente inapreciable en ojos no miopes: Davison (2) comunica el 0,4% de incidencia de DR en 503 casos de capsulotomía posterior; Powell (17) 0,82% en 244 capsulotomía (sigue criterios de exclusión: cirugia complicada y DR previo); Nielsen (6) tuvo solamente 1 DR (0,24%) en 345 capsulotomía; Arnold (18) aporta 4 DR tras 2.421 capsulotomías posteriores (0,17%). Algunos de estos autores (6, 18) dudan que exista una relación entre capsulotomía y DR.
En nuestra serie de ojos miopes, no hay ningún caso de DR en las 105 capsulotomías practicadas, con un período de seguimiento medio de veintidos meses. Algunos factores juegan un papel importante en estos casos, tales como la situación de la lente, tamaño de la capsulotomía y período de tiempo transcurrido entre la cirugía de la catarata y la capsulotomía. En nuestra casuística, la LIO estaba alojada en el saco en el 90% de los casos en los que se practicó capsulotomía y esta se realizó de pequeño tamaño con mínima energía, transcurrido siempre más de un año desde que se practicara la cirugía de la catarata. En la mayoría de los estudios, la posición de la lente no ha sido considerada aunque en Estados Unidos la capsulotomía más extendida era la de abrelatas, por consiguiente la lente en un elevado tanto por ciento se encontraba en una posición asimétrica o fijada al sulcus. Koch (19) describe la situación de sus lentes en el 98% de los casos en el sulcus ciliar y Barraquer (4) solamente en el 15% de los casos implantó LIO. La presencia de la LIO en saco capsular (sobre todo si se ha realizado capsulorrexis) reduce el riesgo de las complicaciones tras la capsulotomía con láser Nd-yag, tales como aumento de la presión intraocular (9) y DR (21).
En efecto, la fibrosis de la cápsula del cristalino, mantiene adherida la LIO al cristalino, al practicarse una capsulotomía con láser Nd/yag de las características anteriormente descritas se obtiene una pequeña apertura en la cápsula posterior entre la LIO y el cristalino, y quizás no se rompa la barrera formada por el complejo cápsula-LIO-zónula (10), manteniendo el vítreo anterior en su sitio y por consiguiente la compartimentalización del ojo.
Tipo de capsulotomía: Nosotros hemos usado tres tipos de capsulotomía: abrelatas, técnica del sobre y capsulorrexis (Tabla 4). La incidencia del DR era muy diferente dependiendo del tipo de capsulotomía realizada: 8,3% en la de abrelatas, 2,2% en la técnica de sobre y 0,9% en la capsulorrexis. La capsulotomía en abrelatas no puede ser considerada debido al escaso número de intervenciones realizadas en la serie (12 de 299). La capsulorrexis ha sido sugerida como la técnica que presenta menor incidencia de DR tras capsulotomía con láser Nd-yag (21) y nuestros resultados confirman lo anterior, pero nosotros tenemos que considerar que en ambos grupos los factores de riesgo son diferentes (Tabla 8) mientras que en el período de seguimiento de la técnica del sobre era de 53 meses, en el grupo de la capsulorrexis era de 30 meses. Son necesarias series mayores para confirmar o desechar estos resultados.
CONCLUSIÓN
El desprendimiento de retina tras la cirugía de la catarata en ojos miopes no es una afección frecuente y principalmente afecta más a un grupo definido de pacientes: hombre joven con DR previo a la intervención en uno o en los dos ojos y cirugia complicada.
Un cuidadoso examen pre y postoperatorio con el tratamiento de las lesiones predisponentes y la realización de técnicas modernas de EEC con implante de LIO en el saco puede reducir la incidencia de DR en los ojos de alto riesgo.
Las capsulotomías pequeñas realizadas con láser-Nd/yag con energía mínima en ojos con LIO implantada en el saco parece no ser tan peligroso como se ha descrito con anterioridad.
Aunque estos resultados no son absolutamente comparables con series de extracción de cristalino transparente (principalmente debido a la edad y expectativa de vida de los pacientes), sugieren que las complicaciones retinianas de este tipo de tratamiento pueden alcanzar un nivel razonablemente aceptable.
Asumimos, también, que estos resultados están basados en un pequeño número de casos y que son precisos estudios posteriores para confirmarlos.
BIBLIOGRAFÍA