| Número 1 - Marzo 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
López García JS, García Lozano I, Bové Guri M, Martínez Garchitorena J
Objetivo: Analizar los distintos factores que aumentan el riesgo de complicaciones en la cirugía de cataratas asociada a síndrome de Pseudoexfoliación.
Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de 36 pacientes (47 ojos) con síndrome de pseudoexfoliación que fueron intervenidos de cataratas. A todos los pacientes se les realiza un completo examen oftalmológico prestando principal interés en determinados signos clínicos y su relación con distintas complicaciones intra y postoperatorias. La EEC reglada con implante de LIO endosacular fue la técnica quirúrgica más empleada.
Resultados: Encontramos complicaciones intraoperatorias en un 20% de los casos, siendo las más frecuentes la rotura capsular, desinserción zonular y vitreorragia. Las complicaciones postoperatorias aparecen en más de un 50% de los casos estando la mayoría de las veces relacionada con el mayor grado de inflamación postquirúrgica de estos pacientes.
Conclusiones: Aunque nuestro estudio está principalmente basado en impresiones clínicas, podemos concluir que el síndrome de pseudoexfoliación es un factor de riesgo en la cirugía de cataratas. Distintos signos clínicos como madurez de la catarata, atrofia del iris, edad avanzada, pupila pequeña y facodonesis son predictivos de debilidad zonular y ,por tanto, de un mayor índice de complicaciones. La cirugía precoz de estas cataratas disminuye notablemente el riesgo de complicaciones.
Palabras clave: Cirugía de catarata, síndrome pseudoexfoliativo, complicaciones.
Purpose: To evaluate the factors that increase the complication risk in the cataracts extraction with Pseudoexfoliative syndrome.
Material and method: A retrospective clinical study of 36 patients (47 eyes) with pseudoexfoliation syndrome and cataract extraction was performed. We study specifics clinics signs and their relation with complications during and after surgery.
Results: We have intraoperative complications in 20% of patients. The capsular rupture, zonular desinsertion and vitreorragy was the most common. Postoperative complications appear in 50% of patients, most of them related with postoperative inflamation.
Conclusion: The pseudoexfoliation syndrome is a risk factor in cataract extraction. Hipermature cataracts, iris atrophy, older age, small pupil and phakodonesis are predictive to zonular weakness and complications. In eyes with pseudoexfoliation syndrome, the cataracts should be operated at earlier stages than the senile cataract.
Key words: Cataract extraction, pseudoexfoliation syndrome, complications.
INTRODUCCIÓN
La presencia de catarata es más frecuente en ojos con pseudoexfoliación, aumentando esta frecuencia con la edad y con el tiempo de evolución del cuadro. Estudiamos las peculiaridades de la cirugía de cataratas asociadas a pseudoexfoliación, tratando de analizar los distintos factores, así como la expresión clínica de éstos, que aumentan el riesgo de complicaciones tanto intra como postoperatorias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio retrospectivo en 36 pacientes (47 ojos) con síndrome de pseudoexfoliación que fueron intervenidos de cataratas. La distribución por sexos fue de 19 varones y 17 mujeres. De los 11 casos bilaterales 6 eran varones y 5 mujeres. El tiempo de seguimiento varió desde dos semanas hasta cinco años. A todos los pacientes se les realizó un completo estudio oftalmológico, prestando principal interés en determinados signos clínicos relacionados con el grado de evolución del cuadro y que creemos presentan un importante valor predictivo de complicaciones. La evolución postoperatoria se realizó entorno a los días 1, 4, 10, 30 y 90 tras la cirugía. En los casos donde hubo complicaciones el seguimiento fue más estrecho, siendo revisados un mayor número de veces según el grado de complicación. En cada ocasión se realizó una exploración ocular completa.
RESULTADOS
El grado de evolución del síndrome pseudoexfoliativo fue el factor más determinante en la aparición de complicaciones en la cirugía de cataratas. Signos como cataratas hipermaduras, atrofia del iris, edad avanzada y, sobre todo, la presencia de facodonesis y distintos grados de subluxación del cristalino, aparecen frecuentemente en la exploración de aquellos pacientes que presentaron distintos tipos de complicaciones intraoperatorias, pudiendo ser considerados signos predictivos de debilidad zonular y por tanto indicativos de un mayor riesgo de complicaciones.
Encontramos complicaciones intraoperatorias en un 20% de los casos. Las más frecuentes son la rotura capsular (6) y la desinserción zonular.(4). En cuatro casos hubo vitreorragia importante. Se realizó EEC más LIO endosacular sin complicaciones en 33 casos. En 6 de los casos de rotura o desinserción zonular pudimos colocar la LIO en saco (3 casos) y en sulcus (3 casos) al disponer de suficiente apoyo capsular. En los 4 casos de vitreorragia importante procedimos a implantar una LIO de CA. En 4 pacientes con importantes signos de evolución, marcada facodonesis y pobre dilatación pupilar, optamos de entrada por la realización de una extracción intracapsular mediante crioextracción e implate de LIO en CA, sin presentar ninguna complicación.
Las complicaciones postoperatorias aparecieron en más de un 50% de los casos. La inflamación ocular de distinto grado es la complicación más frecuentemente encontrada por nosotros. Encontramos 3 casos de hipemas precoces y varios casos de edema corneal persistente que acabaron por desaparecer. En torno a un 25% de los casos observamos desplazamientos de LIO. Algo menos frecuentes son la aparición de sinequias iridolenticulares y opacificación de la cápsula posterior, si bien esta segunda aumenta con el grado de seguimiento. Hubo un caso de EMQ y otro de descompensación endotelial, ambos secundarios a complicaciones intraoperatorias importantes con implante de LIO en CA.
DISCUSIÓN
La primera descripción del cuadro se debe a Lindberg en 1917, aunque el término de síndrome pseudoexfoliativo (SPX) es propuesto, por primera vez, en 1954 por G. Dvorak Theobald (1), que junto con los trabajos de Sunde en 1956 (2), demuestran que el material de pseudoexfoliación (MPX) no procede de la cápsula anterior del cristalino como pensaba Vogt.
Este síndrome se caracteriza por la formación y depósito de una sustancia blanco grisácea, de aspecto escamoso, sobre diversas estructuras del segmento anterior (Fig. 1). Se trata de un material formado por fibras orientadas al azar, de las que se han descrito dos tipos (3), de naturaleza electrodensa (4) e inmersas en una matriz interfibrilar. Estos depósitos se han encontrado en múltiples localizaciones tanto oculares como extraoculares (3), pudiendose considerar como una enfermedad sistémica. Este material parece proceder de la alteración degenerativa de las membranas basales, y en su génesis se han implicado factores tanto ambientales como genéticos, habiendose relacionado con distintos antígenos HLA (5, 6).
Fig. 1. Síndrome de pseudoexfoliación. Se aprecia el típico depósito de
material de exfoliación sobre la cápsula anterior.
La incidencia del SPX varía según localización geográfica y grupos raciales. La prevalencia aumenta con la edad.
Las manifestaciones clínicas son progresivas. En su producción se implican tres mecanismos patogénicos simultáneos como son:
La asociación de SPX con aumento de la presión intraocular (glaucoma pseudoexfoliativo) se incrementa con el tiempo de evolución del cuadro (7). La presencia de cataratas es más frecuente en pacientes con SPX que en la población normal. Suelen ser cataratas nucleares (8) cuya cirugía se asocia a frecuentes complicaciones (8, 9, 10, 11), que pueden ser intra o postoperatorias.
Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes son la desinserción zonular, rotura capsular y vitreorragia, que ocurren según algunos autores entre 7 y 10 veces más que en la población sin SPX (8). También se ha descrito la luxación del núcleo a cavidad vítrea durante la hidrodisección (12). Estas complicaciones son debidas tanto a mecanismos directos (debilidad zonular) como indirectos (pobre dilatación pupilar). La debilidad zonular es consecuencia del depósito del MPX sobre la zónula, produciendose el daño tanto a nivel de la unión con el cuerpo ciliar como a nivel del anclaje con el cristalino (13). Estudios inmunohistoquímicos han demostrado la presencia de enzimas lisosomales en los agregados del MPX, que mediante un mecanismo proteolítico favorecerían la desintegración zonular (13). Esta debilidad zonular se manifiesta clínicamente como facodonesis. En estadíos más evolucionados puede producirse una luxación espontánea del cristalino a cavidad vítrea (14) o a C.A. La incidencia de facodonesis aumenta con el grado de evolución del cuadro, asociandose a otros signos que aparecen en casos avanzados de la enfermedad como cataratas hipermaduras, aumento de la PIO, atrofia del ribete pigmentario del iris, pigmentación angular, mala dilatación pupilar, edad avanzada etc. La presencia de estos signos nos obliga a adoptar precauciones especiales, por lo que al igual que otros autores recomendamos la cirugía precoz de cataratas en pacientes con SPX (11).
El SPX se caracteriza por una pobre respuesta a los midriáticos que aumenta con la evolución del cuadro, siendo la alteración vascular del iris la principal responsable (15), pero influyendo también la existencia de sinequias posteriores así como el tratamiento previo con mióticos. Esta mala dilatación pupilar dificulta las maniobras de extracción favoreciendo la tracción zonular. La realización de iridotomías y esfinterotomías durante la cirugía facilita las maniobras intraoperatorias aunque empeora la hipoxia del iris. Menos traumático resulta el empleo de retractores del iris o de cánulas acodadas con las que se tracciona del borde pupilar durante la intervención. En nuestra experiencia estos dos últimos sistemas son los que nos aportan mejores resultados.
Las complicaciones postoperatorias están determinadas por dos hechos fundamentales como son la rotura de la barrera hemato-acuosa (BHA) y las derivadas de incidencias intraoperatorias. La rotura de la BHA es consecuencia de la microangiopatía uveal (16) y se incrementa con el trauma quirúrgico. Es responsable de complicaciones tanto precoces como tardías. Entre las complicaciones precoces podemos encontrar hipemas, aumentos transitorios de PIO, edemas corneales leves persistentes y un importante grado de inflamación que puede llegar incluso a formar verdaderas membranas de fibrina sobre la LIO. El empleo de lentes con superficie modificada de heparina de naturaleza hidrofílica y más biocompatibles disminuye la formación de sinequias y los desplazamientos de LIO al disminuir el grado de inflamación (17, 18). Dentro de las complicaciones tardías podemos encontrar sinequias irido-lenticulares, opacificación de la cápsula posterior (Fig. 2), EMQ, iritis leves recidivantes, atrofias sectoriales del iris (Fig. 3) y las derivadas del síndrome de contracción capsular como tracción zonular, desplazamientos de LIO (Fig. 4), atrapamientos de iris (Fig. 5), desprendimientos de retina etc. El síndrome de contracción capsular se define como una reducción exagerada del tamaño de la capsulotomía anterior y del saco capsular (19). Se previene realizando amplias capsulorresis y se tratan realizando capsulotomías relajantes con láser YAG (19). Se encuentra también una mayor incidencia de descompensaciones endoteliales y queratopatías bullosa postquirúrgica relacionada con la alteración endotelial previa propia de esta enfermedad (20), así como con complicaciones intraoperatorias y menos, según nuestra experiencia,con implantes de LIO en CA.
Fig. 2. Opacificación de la cápsula posterior.
Fig. 3. Atrofia del sector superior del iris tras cirugía de catarata en
un síndrome pseudoexfoliativo.
Fig. 4. Desplazamiento de LIO endosacular como consecuencia del síndrome
de contracción capsular.
Fig. 5. Desplazamiento de LIO y captura de iris.
La técnica quirúrgica más empleada por nosotros ha sido la EEC con implante de LIO endosacular. Empleamos cánulas acodadas para ampliar el tamaño pupilar si la midriasis es insuficiente. Realizamos una amplia capsulorresis o en su defecto unas descargas radiales sobre la cápsula anterior para prevenir el síndrome de contracción capsular. Habitualmente no utilizamos lentes de superficie modificada de heparina. Pautamos corticoides sistémicos (Deflazacor 30 mg. Por vía oral) los primeros días del postoperatorio, así como corticoides intravenosos (metilprednisolona 40 mg) previos a la cirugía y a la mañana siguiente. Empleamos también corticoides subconjuntivales y tópicos. En casos leves y moderados de SPX, esta técnica no nos ofrece más complicaciones que las observadas en otras cirugías de cataratas.
En casos más evolucionados, el riesgo de complicaciones aumenta significativamente. La rotura zonular o capsular junto con vitreorragia obliga, en ausencia de suficiente apoyo capsular, a realizar una extracción "in totto" con colocación de una LIO de CA.
En presencia de una facodonesis marcada o signos de luxación, optamos por la realización de una EIC mediante crioextracción con implante de LIO en CA. La realización reglada de esta técnica apenas nos presenta complicaciones (Fig. 6).
Fig. 6. LIO de CA tras una crioextracción.
No tenemos experiencia con técnicas de facoemulsificación en este tipo de cataratas aunque distintos autores refieren un índice menor de complicaciones que las observadas con la EEC (21, 22).
El tipo de lente más frecuentemente empleada ha sido la LIO de PMMA de localización endosacular. Ante roturas zonulares o capsulares sectoriales preferimos también utilizar estas lentes, ya sea en saco o en sulcus, si disponemos de suficiente apoyo capsular. Ante graves desinserciones o amplias roturas capsulares con presencia masiva de vítreo y falta de apoyo capsular suficiente, o en el caso de EIC reglada, optamos por el implante de LIO en CA. Aunque estas lentes tienen una mayor facilidad para descompensar un endotelio corneal ya alterado previamente, esta complicación la hemos observado en muy pocos casos. Tampoco hemos observado un aumento significativo de la PIO con este tipo de lentes pasado el postoperatorio inmediato. Aunque no tenemos gran experiencia con lentes suturadas a sulcus preferimos, al igual que otros autores (8, 23), utilizar LIOs de CA, ya que las lentes suturadas a sulcus presentan un difícil manejo quirúrgico y no están exentas de complicaciones como desplazamientos, luxaciones y dispersión de pigmento que pueden agravar la situación tensional previa del paciente (Fig. 7).
Fig. 7. Desplazamiento de LIO suturada a sulcus.
BIBLIOGRAFÍA