Objetivo: Valorar la eficacia de la técnica de la microtrabeculectomía (punch Kelly-Descemet) en la cirugía combinada de glaucoma y catarata.

Métodos: Revisión retrospectiva de 30 ojos. El procedimiento de la cirugía combinada fue la microtrabeculectomía con extracción extracapsular de la catarata en 13 ojos y la microtrabeculectomía con facoemulsificación del cristalino en 17.

Resultados: Tras un período de seguimiento que osciló entre 6 y 24 meses (media de 12 meses), la disminución media de la PIO fue de 6 mmHg y de 5 mmHg para el primer y segundo grupo respectivamente. Los valores de la PIO fueron muy similares un año después de la cirugía en ambos grupos. Los pacientes mejoraron significativamente su AV; en el grupo EECC se observó astigmatismo postquirúrgico residual superior a 2,5 dioptrías en 3 pacientes.

Conclusión: La microtrabeculectomía produjo excelentes resultados en el tratamiento de los pacientes con glaucoma y catarata.

Palabras Clave: Microtrabeculectomía, punch Kelly-Descemet, cirugía combinada.

EFFICACY OF MICROTRABECULECTOMY IN COMBINED GLAUCOMA AND CATARACT SURGERY

Objective: To evaluate the effectiveness of microtrabeculectomy (punch Kelly-Descemet) in combined glaucoma and cataract surgery.

Methods: Retrospective review of 30 eyes. The procedure of combined surgery were microtrabeculectomy / extracapsular extraccion (13 eyes) and microtrabeculectomy / phacoemulsification (17 eyes).

Results: The follow-up of both group was at least 6 months and up to 24 months (mean: 12 months). The mean decrease of IOP was 6 mmHg and 5 mmHg in the first and second group respectively. The IOP values one year after surgery were equivalent in both groups. Patients had a significant improvement in visual acuity. In 3 patients (EECC group) postoperative astigmatism (>2,5 diopters) was seen.

Conclusions: Microtrabeculectomy yielded excellent results in the treatment of patients with both glaucoma and cataract.

Key words: Microtrabeculectomy, punch Kelly-Descemet, combined surgery.

La técnica quirúrgica a emplear en el paciente con glaucoma y catarata ha sido motivo de controversia entre distintos autores, así Simmons (1) consideraba que la asociación de ambas patologías debían ser valoradas inicialmente como si existieran separadamente.

Sin embargo, la mejora en las técnicas quirúrgicas de la catarata y del glaucoma hacen considerar a Longstaff (2) y Gimbel (3) entre otros autores, que la cirugía combinada glaucoma-catarata representa la técnica de elección ya que mejora la agudeza visual del paciente, normaliza la presión intraocular y disminuye el uso de medicación antiglaucomatosa en un solo acto quirúrgico.

Ha de tenerse en cuenta, que cuando la técnica de filtración para el glaucoma se combina con la cirugía de la catarata, a los riesgos propios de la técnica de filtración como son la hipotonía, cámaras planas, desprendimiento coroideo, etc., se suman los propios de la cirugía de la catarata, tales como la rotura de la cápsula posterior, el hifema y el aumento del riesgo de endoftalmitis (4).

Actualmente la tendencia en la cirugía de la catarata es el paso de la extracción extracapsular del cristalino (EECC) a la facoemulsificación, ello sucede igualmente en la cirugía combinada ya que a las ventajas de una mayor y más rápida rehabilitación visual, se asocia la de mantener una mayor área de tejido ocular sano para una posible nueva cirugía antiglaucomatosa si fuera necesaria.

Desde la introducción por Cairns (5) la trabeculectomía ha sido la técnica de elección como mecanismo de filtración para el glaucoma crónico simple (GCS); modificaciones a la técnica inicial como las de Dellaporta (6), Vernon (7), y Palmberg (8) han convertido la técnica en "microtrabeculectomía", atractiva por la mínima manipulación de tejido y el mejor control de la fistulización interna.

Hemos considerado interesante efectuar una valoración retrospectiva de la eficacia de la microtrabeculectomía en la cirugía combinada, tanto para la técnica EECC de la catarata como para la de la facoemulsificación de la misma.

Pacientes

Analizamos retrospectivamente los resultados obtenidos en 30 ojos de 23 pacientes (16 operados con cirugía de un solo ojo y 7 de ambos), correspondientes a 15 hombres y 8 mujeres con edades comprendidas entre 58 y 83 años, con una edad media de 72, a los que se les practicó cirugía combinada de glaucoma-catarata.

La evaluación preoperatoria incluyó la valoración de agudeza visual (AV), tomas periódicas de presión intraocular (PIO) con tonómetro de Goldmann, gonioscopía, análisis del campo visual (cuando fue posible) con perimetría computerizada (Octopus) y evaluación (previa midriasis) del disco óptico y relación excavación-papila (E/P) cuando la opacidad del cristalino lo permitió.

Tipo de glaucoma y/o cirugía previa en el mismo ojo

En la Tabla 1, quedan representados el tipo de glaucoma y la realización o no de técnica previa antiglaucomatosa en el mismo ojo. El mayor número de glaucomas corresponde a glaucoma crónico simple (GCS) con un 73% del total y en el 80% de los pacientes no se había realizado técnica antiglaucomatosa quirúrgica previa.

Los criterios de indicación quirúrgica de los pacientes fueron la asociación de una PIO elevada (con relación E/P aumentada y alteraciones del campo visual), o una PIO controlada pero con progresión de los defectos perimétricos glaucomatosos (todo ello a pesar del tratamiento médico con 1, 2 o incluso 3 asociaciones medicamentosas; tanto en el primero como en el segundo grupo) y la presencia de una catarata que nos hacía sospechar en gran parte ser la causante de la disminución de AV. La PIO mínima fue de 19 mmHg y la máxima de 36 mmHg con una PIO media de 23 ±3.

La inclusión de los pacientes en una u otra técnica de cirugía de la catarata no siguió ningún criterio de selección previo. En 13 ojos fue realizada una técnica quirúrgica de EECC para la catarata y en 17 una facoemulsificación en cornea clara. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (MSB), siendo la técnica de la microtrabeculectomía muy parecida a la propuesta por Palmberg (8) pero sin aplicación de antimetabolitos tópicos.

Flap conjuntival base en limbo a 4-5 mm del mismo.

Flap escleral de 2 mm x 2 mm realizado con cuchillete.

Incisión anterior dentro de la cámara anterior y el ángulo del flap escleral.

Trabeculectomía con punch Kelly Descemet de 0,75 mm, sin aplicación de antimetabolitos tópicos (Fig. 1).

Fig. 1. Flap escleral. Punch Kelly-Descemen.

Iridectomía basal periférica con tijeras de Vannas.

Sutura con nylon 10/0 de los extremos del flap escleral.

Para la cirugía de la catarata en la técnica de la EECC se realizó incisión separada, la extracción del cristalino se practicó a través de una incisión corneal de 8 mm y se introdujo una lente de polimetilmetracrilato PMMA de 7 mm de óptica, 13,5 mm de longitud. En el caso de la facoemulsificación la microtrabeculectomía siempre se realizó hacia la zona nasal y separadamente sin tunelización pero con incisión valvulada; en zona temporal se practicó la facoemulsificación en cornea clara (aproximadamente 3,5 mm de incisión) con introducción de lente plegable de silicona (Hydrowiew© de 6 mm de óptica). En ambas técnicas se suturó la solución de continuidad con nylon de 10/0 en sutura continua y cruzada.

Como tratamiento postquirúrgico inmediato se aplicaron tópicamente mióticos para mantener la pupila lo más cerrada posible las primeras 24 horas y una inyección subconjuntival de corticoide-gentamicina (salvo en los casos de alergia a dicho antibiótico); por vía parenteral se administró un antibiótico de amplio espectro (generalmente Kefol© a dosis de 1 g/12 horas) durante las siguientes 48 horas. Los pacientes fueron evaluados biomicroscópicamente y tonométricamente a las 24-48 horas, 10 días, 20 días, 1 mes, 2 meses y 3 meses, con un seguimiento máximo de 24 meses y medio de 12.

La aplicación de la prueba exacta de Fisher nos permite estudiar tablas de escasa muestra como es nuestro caso. En el grupo de EECC + microtrabeculectomía (13 ojos), la presión intraocular preoperatoria media fue de 24 mmHg (±7 mmHg), con una mínima de 20 y máxima de 36. En el grupo de facoemulsificación (17 ojos), fue de 22 mmHg (±4 mmHg) con una mínima de 19 y una máxima de 30.

A los 6 meses de evolución la presión postoperatoria media del primer grupo fue de 18 mmHg, (±2 mmHg), necesitando tratamiento médico antiglaucomatoso en 1 caso (lente de cámara anterior) que a su vez requirió nuevo tratamiento quirúrgico antiglaucomatoso.

En el grupo facoemulsificado la presión postoperatoria media fue de 17 mmHg (±2 mmHg), necesitando sólo 1 caso (rotura capsular) la utilización de medicación tópica para control de la PIO. La evolución de la PIO media postoperatoria de ambos grupos queda representada en la Fig. 2.

Fig. 2. Curvas de evolución de la PIO media postoperatoria (en mmHg).

Al año el control de la PIO sin tratamiento adicional fue de 12 casos sobre 13 en el grupo EECC (92,3%) y de 16 sobre 17 en el grupo facoemulsificado (94,1%), por lo tanto los resultados son equivalentes en ambos grupos, no existiendo diferencias significativas entre las dos técnicas (p> 0,05).

No existen pues diferencias entre el grupo EECC y el facoemulsificado, ya que en ambos la necesidad de tratamiento médico adicional y/o reintervención estuvo en relación con la presencia de complicaciones quirúrgicas (Tabla 2).

Partiendo en ambos grupos de AV iniciales corregidas que oscilaban entre percepción-proyección de luz como límite inferior y de 0,4 como límite superior (Tabla 3), se observó mejoría de AV en 29 de los 30 pacientes (96,6%). A los 3 meses un 63,3% tenían AV corregida igual o superior a 0,5. Cuantitativamente las agudezas visuales finales fueron superiores en el grupo facoemulsificado (70,5% igual o superior a 0,5) frente al 53,8% del grupo EECC; además de la mala recuperación en el caso de la lente de cámara anterior de este último grupo, en 3 pacientes quedó astigmatismo residual superior a 2,5 dioptrías (23,1%) frente al 0% del grupo facoemulsificado. Ningún paciente experimentó progresión de los defectos del campo visual en una u otra técnica.

En 2 ojos hubo rotura de la cápsula posterior, 1 caso de EECC y otro de facoemulsificación; en el primer caso con ojal central que requirió vitrectomía anterior e implantación de una lente de cámara anterior y en el caso de la facoemulsificación ojal a las X horas que permitió implantar una lente de cámara posterior.

Las dividimos en inmediatas (24/48 horas) y en tardías y quedan tanto para el grupo EECC como el facoemulsificado reflejadas en la Tabla 2.

Dentro de las inmediatas las más frecuentes fueron el edema corneal ligero en ambos grupos y de intensidad media en un paciente (EECC + lente de cámara anterior); así como el fenómeno Tyndall, mayor en el grupo EECC que en el facoemulsificado en relación 2 a 1.

La evaluación de las complicaciones postoperatorias a los 10, 20, 30 días, 2 y 3 meses, fecha en la que se procede a la extracción de suturas si producen reacciones inflamatorias o molestias del paciente (lo que ocurrió en 6 de las cirugías EECC, representando un 46,1% de este grupo y en 2 de los pacientes facoemulsificados, con un porcentaje del 12,1 %) nos permitió apreciar la remisión de los signos inflamatorios de una forma progresiva. Es digna de destacar como complicación tardía la mayor tasa de astigmatismo inducido en el grupo EECC con respecto al facoemulsificado en el que fue de cero prácticamente.

Diversas técnicas terapéuticas son eficaces para el control de la asociación catarata-glaucoma. Si la PIO está razonablemente controlada y no hay datos evidentes de daño del nervio óptico y pérdida del campo visual, se puede realizar la cirugía de la catarata y planificar una posterior cirugía de filtración si es necesario. Por el contrario si el glaucoma amenaza seriamente la visión, una cirugía de filtración es necesaria y se puede diferir la cirugía de la catarata.

Sin embargo, autores como Longstaff (2), Gimbel (3), Ducousso (9), han preconizado que la combinación de las dos operaciones en un mismo acto quirúrgico presentan claras ventajas sobre las cirugías separadas.

Compararemos nuestros resultados con otros estudios previamente publicados con técnicas quirúrgicas diversas.

Los buenos resultados de la microtrabeculectomía obtenidos por Vernon (7), con un 88% de eficacia están en consonancia con los aquí observados (90,3%), con sólo 2 casos de fracaso en el control de la PIO y que estuvieron causados por la presencia de complicaciones quirúrgicas (roturas capsulares, lente de cámara anterior).

En cuanto a la técnica EECC-microtrabeculectomía, los resultados obtenidos en nuestro grupo coinciden con los de Ducousso (9) y Maden (10), coincidiendo con el primero en que la disminución de la PIO media es algo mayor en el grupo EECC que en el facoemulsificado (6 y 5 mmHg respectivamente), pero no a los niveles por el encontrados (12,4 y 8,9 mmHg al año de la intervención); quizás la explicación a este hecho sea la mayor PIO media preoperatoria en el grupo EECC de este autor; no encontramos por otra parte, una mayor tasa de opacificación de la cápsula posterior en el grupo EECC frente al facoemulsificado (1 caso de cada técnica en nuestro grupo), frente al 7% de opacificación en EECC por él observado.

En lo concerniente a los resultados de la asociación faco-microtrabeculectomía, nuestros resultados son superponibles a los de autores como Gimbel (4), quien en su serie, a los 2 años tenía una reducción de la PIO media de 6,1 mmHg, aunque este autor realiza una facoemulsificación y una trabeculotomía ab externo con la cánula en U de Fukasaku; la trabeculectomía-trabeculotomía con cirugía de la catarata sin sutura de Bloomberg (11), quien consigue tasas de 86% de pacientes sin mediación antiglaucomatosa a los 3 años de la intervención, aunque sólo un 50% de los pacientes mantenían ampollas de filtración visibles; las faco-trabeculectomías de Ducousso (9), Mamalis (12), que sin embargo tenía un 10% de PIO mayor de 21 mmHg y 7 de sus 174 pacientes requirieron revisión de la trabeculectomía, bien es cierto que su serie es amplia frente a la nuestra; finalmente Gregg (13), en una serie de 7 ojos con faco-trabeculectomía y presión modificada alcanzó en todos sus pacientes AV superiores a 20/40 y presión intraocular sin medicación por debajo de 20 mmHg. Como crítica, su serie es pequeña y por tanto poco valorable.

En nuestra muestra no utilizamos antimetabolitos tópicos, bien mitomicina C, como preconizan Gelber (14) y Munden (15), este último autor con una serie de 21 pacientes tuvo una disminución de la PIO media de 5,7 mm a los 6 meses y un 81% de pacientes con AV superior o igual a 20/40, o de 5-flouracilo (5-FU) usado por Gandolfi (16), quien en un estudio prospectivo de 24 ojos (12 ojos de control y 12 tratados con 5-FU) encontró que el grupo tratado con fluoracilo tiene una tasa de disminución de la PIO estadísticamente significativa con respecto al grupo control; aunque por otro lado los casos de maculopatía hipotónica fueron más elevados en el grupo 5-FU (10/2). En nuestra casuística la presencia de hifema ocurrió sólo en un caso, lejos del 25% de Vernon (7), del 28% de Mamalis (12) y del 44% de Bloomberg (11), aunque estos autores presentan estudios numéricamente mucho más elevados que el nuestro.

Los resultados de la EECC-microtrabeculectomía y faco-microtrabeculectomía sin aplicación de antimetabolitos tópicos, resulta en un alto índice de éxitos en el tratamiento de los pacientes con catarata y glaucoma, tanto en el resultado funcional de la agudeza visual, como en el del mantenimiento de la presión intraocular sin necesidad de tratamiento médico.

1. Simmons RJ, Thomas JV, Singh OS. Glaucoma surgical options with coexisting cataract and glaucoma. Symposium on glaucoma. The C.V. Mosby Company. 1981: 242-252.
2. Longstaff S, Wormald RPL, Mazover A, Hitchings RA. Glaucoma triple procedures: Eficacy of intraocular pressure control and visual outcome. Ophthalmic Surg. 1990; 21: 786-793.
3. Gimbel HV, Meyer D. Small incision trabeculotomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1993; 19: 92-96.
4. Gimbel HV, Meyer D, De Broff BM, Roux CW, Ferensowicz M. Intraocular pressure response to combined phacoemulsification and trabeculotomy ab externo versus phacoemulsification alone in primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 1995; 21: 653-659.
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7. Vernon SA, Spencer AF. Intraocular pressure control following microtrabeculectomy. Eye. 1995; 9: 299-303.
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12. Mamalis N, Lohner S, Rand AN, Crandall AS. Combined phacoemulsification intraocular lens implantation, and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg. 1996; 22: 467-472.
13. Gregg FM. Phacoemulsification and modified trabeculectomy for managing combined cataracts and glaucoma. J Cataract Refract Surg. 1992; 18: 362-365.
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15. Munden PM, Alward WL. Combined phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation, and trabeculectomy with mitomycin C. Am J Ophthalmol 1995; 119: 20-29.
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