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Número 1 - Marzo 1998 TÉCNICAS QUIRÙRGICAS

IMPLANTACIÓN DE LIO PLEGABLE CON FACOSECCIÓN MANUAL Y PEQUEÑA INCISIÓN

Quintana Casany M

 

Se presenta la técnica quirúrgica personal de extracción de catarata mediante facosección manual, a través de una pequeña incisión, empleando un asa de Keener modificada por el autor. Se describen los detalles de las maniobras de incisión corneal, capsulotomía anterior, reducción e hidroexpulsión del núcleo duro, trisección nuclear con asa y extracción de fragmentos, prolapso del núcleo en el caso de cataratas blandas, aspiración del córtex, implante de la LIO y cierre de la incisión.

Se destaca la sencillez y eficacia de la técnica y su bajo coste en relación con la facoemulsificación.

Palabras clave: Catarata, LIO plegable, facosección, pequeña incisión.

 

IMPLANTATION OF FOLDED IOL WITH MANUAL PHACOSECTION AND SMALL INCISION

A personal cataract extraction procedure through a small incision phacosection technique, using a Keener nucleus divider, modified by the author, is presented. Details of surgical manoeuvres are described such as corneal incision, anterior capsulotomy, hard nucleus reduction and hydroexpression, nuclear trisection with nucleus divider and lens fragments extraction, nuclei prolapsing in case of soft cataracts, aspiration of the córtex, implantation of IOL and closing of the incision.

Technical simplicity and efficiency together with low cost related to phacoemulsification is emphasize.

Key words: Cataract, folded IOL, phacosection, small incision.


INTRODUCCIÓN

La extracción extracapsular (EEC) manual para la inserción de una lente intraocular (LIO) ha evolucionado en los últimos años de tal forma que permita realizar toda la intervención a través de una incisión de 4 mm de cuerda. Ello la iguala prácticamente a la facoemulsificación (FE) y mantiene a la vez las ventajas de su simplicidad y bajo costo.

La primera reducción de tamaño de la clásica EEC manual se debe a Fry (3, 4), quien demostró que la mayor parte de núcleos cataratosos pueden ser extraídos a través de una incisión de 8 a 9 mm mediante la técnica llamada de "sandwich" (asa de Snellen por debajo y gancho por encima del núcleo). El siguiente paso evolutivo fue la luxación del núcleo en la cámara anterior y la división del mismo en dos mitades mediante un hilo de acero formando asa pasado a través de una cánula (Keener 1983) (8). En 1989, Kansas divide el núcleo mediante platina y espátula y extrae las dos mitades a través de un túnel escleral de 6 mm (6). Posteriormente, Keener modifica su método en la forma siguiente: el núcleo es abrazado por el hilo de acero en forma de asa retráctil insertada en un mango especial diseñado por él mismo; la retracción del asa lo secciona nítidamente en dos mitades. El método recuerda la clásica asa de Foster que se utilizaba para la sección del nervio óptico en la enucleación. Nosotros, desde 1992, practicamos la bisección con un asa de nylon de 3 ó 2-0 insertaba en un mango parecido al de Keener (14).

En 1993, Kansas introduce la trisección (7). Manteniendo la misma platina para sostener el núcleo por debajo, introduce una espátula en forma de triángulo isósceles alargado por encima y obtiene tres fragmentos que pueden ser fácilmente evacuados a través de una incisión de 5 mm. Modificaciones a la técnica de Kansas han sido comunicadas por Khoury (9), Bucher, McIntyre y Gutiérrez Carmona. Álvarez Marín realiza la trisección con espátula de fijación y "faco-chop". Nosotros utilizamos el asa de nylon, pasándola dos veces, como se describirá más abajo.

La introducción en Europa de las técnicas de cirugía manual con incisión reducida se debe a P. Bucher (2), quien organiza el primer curso sobre este tema en Basilea en 1992.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Obviamos los tiempos de anestesia y preparación del globo porque no tienen ninguna relevancia con respecto a la técnica en sí. Sólo mencionaremos nuestra preferencia por la anestesia retrobulbar con oculopresión y sedación por vía oral mediante 5-10 mg de diazepam y 5-10 mg de propanolol, según peso, edad y estado general del paciente.

Incisión

Mantenemos el abordaje corneal, cuyas ventajas siguen siendo: rapidez, campo exangüe, cirugía en portadores de fístula antiglaucomatosa y manipulación más cómoda en la cámara anterior. Otra gran ventaja de la vía corneal fue la facilidad de realizar la operación combinada de catarata y glaucoma (12), pero hemos abandonado esta técnica desde hace dos años por innecesaria.

La incisión no tiene forma ni arquitectura especial y puede realizarse con cualquier tipo de cuchillete. Es ligeramente oblicua con respecto al plano del iris. La longitud de la cuerda es de 4 mm (Fig. 1A y 1B).

Capsulotomía

La capsulotomía continua circular (CCCo capsulorrexis) es en la actualidad la técnica universalmente aceptada. La realizamos con cistitomo y pinza de Utrata, previa substitución del acuoso por un agente viscoelástico (Fig. 1C y 1D). Conviene que la CCC tenga unos 6 mm de diámetro, es decir, no debe ser pequeña. Y ello por dos motivos: uno es facilitar la luxación del núcleo en la cámara anterior y el otro, no menos importante, es minimizar al máximo el síndrome de contracción capsular (SCC) que se produce indefectiblemente a los pocos meses de la intervención. Cuanta más cápsula anterior se deje, mayor es el número de células, germinativas y no germinativas que permanecen y que producirán metaplasia con fibrosis y catarata secundaria.

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Fig. 1. A y B. Incisión corneal de 4 mm.
C y D. Capsulotomía circular con cistitomo y pinza.

La capsulotomía diatérmica, aunque encarece la intervención al introducir una nueva máquina, ofrece sin embargo algunas ventajas: permite realizar la CCCde mayor tamaño y en cualquier tipo de catarata, al no depender del reflejo del fondo del ojo. También elimina más células del epitelio subcapsular anterior, con lo que probablemente reduce la incidencia de catarata secundaria y de SCC (11).

Reducción e hidroexpulsión del núcleo duro

Procedemos ahora directamente a la disección ("hidrodelineación") del núcleo central o duro mediante la inyección de suero con una cánula de 25 ó 27-G (no hace falta ninguna cánula específica) (Fig. 2A y 2B). La aguja se clava en el cristalino en el meridiano de las 12 horas, atravesando el córtex y el núcleo blando ("epinúcleo"). La inyección de líquido diseca el núcleo central ("anillo dorado"). Con la misma cánula seguimos inyectando líquido entre los núcleos duro y blando, separando hidromecánicamente ambos entre las 3 y las 9 horas en toda la hemicircunferencia inferior. La disección de la parte superior se consigue repitiendo la maniobra con cánulas de Torquio derecha e izquierda.

A continuación, mediante una cánula doble de Gills de 23-G de irrigación/aspiración, eliminamos el córtex y núcleo blando de la parte central (Fig. 2C). Así creamos un espacio que facilitará la luxación del núcleo duro a la vez que hidroemulsificamos el córtex y el núcleo blando.

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Fig. 2. A y B. Hidrodisección del núcleo duro.
C. Eliminación del córtex y epinúcleo anterior.
D. Introducción de la cánula de luxación.

Nótese que no hemos procedido a la hidroexpulsión directa de todo el núcleo, que es lo que hacen la mayoría de autores inyectando líquido entre la cápsula y el córtex. Esta técnica la abandonamos porque la manipulación en la cámara anterior se hacía más dificultosa y peligrosa. Nosotros pretendemos luxar el menor núcleo posible; esto sólo se consigue disecando previamente la parte central dura, que habrá que seccionar, de la parte blanda o epinúcleo, que se dejará aspirar fácilmente en un tiempo posterior.

Naturalmente, cada catarata se comporta de un modo distinto. Las maduras, las brunescentes por ejemplo, tienen más núcleo duro que blando, a veces incluso no tienen epinúcleo; aquí tendremos un gran núcleo en la cámara anterior y habrá que manipular con cuidado. La mayoría de cataratas que se operan actualmente tienen un núcleo duro central de unos 6 mm, que necesitará de una trisección para ser eliminado a través de una incisión de 4 mm. Las poco maduras tienen un núcleo central más pequeño, para el que a menudo basta una bisección. Y las hay, como las cortisónicas o las de personas jóvenes, cuyo núcleo central es tan blando que permite la aspiración de todo el cristalino con la cánula doble de 23-G; al igual que las cataratas en niños.

Una vez delimitado y disecado el núcleo central, se procede a la luxación del mismo. Para ello utilizamos una cánula de punta roma acodada, conectada directamente al sistema de irrigación. Con ella abrazamos el núcleo por uno de sus lados y lo hacemos saltar fácil y limpiamente a la cámara anterior (Fig. 2 D y Fig. 3 A, B, C y D).

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Fig. 3. A, B, C y D. Luxación del núcleo central mediante la cánula acodada.

Señalemos aquí otra de las grandes ventajas de conseguir la máxima reducción de tamaño del núcleo, que es la de no romper la cápsula posterior. En efecto, si se inyecta directamente el líquido por debajo de la cápsula anterior y si, además, la capsulotomía anterior es pequeña, el líquido se acumula en el espacio subnuclear posterior, empujando todo el núcleo contra la pequeña capsulotomía e impidiendo la salida de líquido por la misma. A este mecanismo le llamamos "bloqueo capsular". Si el núcleo no sale pronto y se continúa la inyección de suero, el exceso de presión por detrás romperá la cápsula posterior, que es mucho más frágil que la anterior (Fig. 4).

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Fig. 4. Bloqueo capsular. Se presenta cuando el núcleo es grande y la capsulotomía pequeña. Peligro de rotura de la capsula posterior.

Trisección nuclear

La técnica de Kansas adolece, a nuestro entender, de un inconveniente: hay que introducir dos instrumentos en la cámara anterior, ya ocupada por el núcleo en su casi totalidad. Por ello nos pareció mejor el método de Keener. Pero el asa de acero tampoco se halla exenta de inconvenientes: su forma y diámetro son únicos y no pueden ser variados a voluntad debido a la falta de memoria del acero; además, si éste se deforma, hay que substituirlo por uno nuevo, lo que complica y encarece el procedimiento. Mucho más sencillo y práctico es substituir el hilo de acero por otro de nylon de 2 ó 3-0, que se halla en todos los quirófanos y que puede insertarse en el mismo mango de Keener. El inconveniente de éste es que no fue diseñado para hilos de longitud variable, por lo que resucitamos un antiguo instrumento que en su día habíamos diseñado para la goniotrabeculectomía (13).

El montaje del divisor nuclear se hace como sigue: se cortan unos 10 cm de hilo de nylon de 3-0 de quirófano o bien, como sugiere Infantes (5), de nylon de pescador de 0,3 mm de diámetro previamente esterilizado con gas. Es bueno que el nylon sea de color. Se dobla el cabo en forma de asa y se hacen pasar a la vez los dos extremos sueltos por una cánula de punta roma de calibre 20 ó 22-G (Fig. 5). Se introducen, conjunta o separadamente, ambos cabos por la punta del mango y se deslizan en su interior; se recogen con una pinza de McPherson a través de una ventana lateral del mango y se hacen pasar, mediante la misma pinza, por el interior de un tornillo, que es deslizable a lo largo de la ventana. Se le da al asa de nylon el tamaño que se desea, se inserta la cánula en la punta del mango y se fija el nylon mediante el tornillo (Fig. 6). El deslizamiento del mismo con el dedo pulgar sobre la ventana del mango proporciona un asa más abierta o cerrada a voluntad. La memoria del nylon hace que la maniobra pueda ser repetida varias veces.

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Fig. 5. Asa de nylon 2-3-0 montada en cánula roma de 20 g.

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Fig. 6. Manco con la ventana y anillo corredera. El tornillo sujeta ambos cabos de nylon en la posición y longitud deseadas.

La entrada en la cámara anterior se hace con el asa casi cerrada, por debajo y por la izquierda del núcleo (para el cirujano diestro). Al asa se abre ahora hasta alcanzar el tamaño del núcleo y poder abrazarlo. Se desliza a continuación de izquierda a derecha hasta llegar al tercio externo nuclear (temporal en ojo derecho, nasal en ojo izquierdo).

Es conveniente ayudarse con un gancho de Sinsky o un gancho en T sostenido con la otra mano para mantener el núcleo en posición e incluso para ayudar al deslizamiento del asa sobre el mismo. Por lo general, dicho deslizamiento se produce fácilmente, sobre todo si el núcleo duro fue luxado limpiamente. Una vez situada el asa en la posición deseada, basta con cerrarla deslizando el tornillo con el dedo pulgar de la mano que sostiene el mango. El nylon secciona nítidamente cualquier núcleo, sea cual sea su dureza (Fig. 7A, B, C y D).

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Fig. 7. A, B y C. El asa penetra en la cámara anterior y abraza el núcleo central de izquierda a derecha.
D. La retracción del asa en el mango secciona el tercio externo del núcleo.

A continuación se repite la maniobra. Nuestra enfermera suele tener preparado ya otro mango para ganar tiempo y no tener que volver a montar el nylon si el primero se ha retraído dentro de la cánula. Esta vez se secciona el tercio interno, con lo que se ha completado la trisección nuclear. Conviene que el tercio central sea de un diámetro algo inferior a los laterales, pues el fragmento central tiene mayor "panza" y por ello su extracción es la más difícil (Fig. 8 A, B, C y D).

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Fig. 8. A, B y C. Nueva inserción del asa, también de izquierda a derecha. Esta vez se secciona el tercio interno del núcleo duro.
D. Queda así completada la trisección.

Extracción de los fragmentos nucleares

Utilizamos la técnica del "sandwich" modificada. Tenemos dos variantes. Con ambas empezamos por extraer el fragmento central, por ser el que se halla más próximo a la incisión. La primera consiste en deslizar la platina de Kansas por debajo y un asa de cataratas de 3mm invertida por encima (Fig. 9 A, B y D); ésta la preparamos nosotros mismos doblando mediante un portaagujas cualquier asa fina de Snellen e invirtiendo su concavidad, para que se deslice por encima del núcleo. Los dos instrumentos, con el fragmento nuclear central abrazado entre ellos, se retiran a la vez por la incisión.

A continuación, se posiciona hacia el centro uno de los dos fragmentos laterales. Huelga decir que debe de haber siempre una buena capa de viscoelástico para proteger el endotelio en todas las maniobras. Solemos extraer los fragmentos laterales con una segunda variante del "sandwich": la cánula de MacIntyre de 3,5 mm se introduce por debajo, sin irrigación, mientras una espátula de ciclodiálisis sostiene el fragmento por su cara superior (Fig. 9C). Hemos pulido la cánula de MacIntyre hasta reducirla a 3 mm con bordes bien romos. También la hemos doblado en su base, al modo de la platina de Kansas, para que su vástago no se interfiera con la espátula.

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Fig. 9. Maniobra del "Sandwich".
A. Los tres fragmentos nucleares en posición.
B. Sandwich del fragmento central con platina de Kansas y asa de Snellen invertida.
C. Sandwich de un fragmento lateral con cánula de Malntyre y espátula.
D. Sandwich del tercer fragmento con platina y asa.

En lugar del asa invertida se puede utilizar el trisector de Gutiérrez o incluso un gancho de Sinsky, según sea la dureza de los fragmentos nucleares.

Extracción del núcleo blando

Obsérvese que hasta ahora hemos trabajado sobre el núcleo central o duro, dejando expresamente el denominado "epinúcleo", que no es más que núcleo blando, en el interior del saco cristaliniano. Con ello se consiguen dos objetivos: trabajar con un núcleo pequeño, cosa que el endotelio agradece y conseguir que el propio núcleo blando que hemos dejado dentro, junto con el córtex, proteja la cápsula posterior (Fig. 10).

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Fig. 10. Esquema de la eliminación del núcleo blando. Nótese la presencia de córtex protegiendo la cápsula posterior.

La extracción del núcleo blando se consigue fácilmente mediante una cánula doble de Simcoe con abundante irrigación. Se hace pasar, ahora sí, la cánula por debajo de la cápsula anterior y la propia fuerza del agua expulsa el neumático epinuclear a la cámara anterior. Movimientos suaves de la cánula ayudan a la liberación total del núcleo blando.

En ocasiones la parte correspondiente a las 12 horas permanece adherida al córtex. Entonces conviene inyectar líquido en este nivel con una cánula de Torquio, con la cual podemos acabar de luxar suave y mecánicamente el resto de epinúcleo superior.

El núcleo blando es fácilmente aspirado con la cánula de Simcoe de 23-G, cuando no sale espontáneamente por la incisión debido a la presión del líquido inyectado.

En general, no recomendamos presiones excesivas de líquido en la cámara anterior. Existe la posibilidad de que un núcleo blando algo denso bloquee de pronto toda la incisión. Una subida brusca de presión intraocular podría romper la cápsula posterior.

Ésta es nuestra principal objeción a la técnica de Blumenthal (quien por otra parte no divide el núcleo): utiliza presiones excesivas de agua (1).

Extracción del córtex

Este paso es idéntico al de cualquier otra técnica. Utilizamos la misma cánula doble de Simcoe de 23-G empleada para el epinúcleo. Las masas de las 12 horas se extraen mediante cánulas simples de Torquio, Binkhorst o Corydon. No es necesario ningún sistema automático.

Implantación de la LIO

Ante todo se rellena el saco capsular con viscoelástico. La LIO seleccionada debe de ser plegable, pues la incisión es de 4 mm. De las existentes en la actualidad, preferimos aquéllas con óptica de silicona de 6 mm de diámetro y asas de PMMA, de 12 mm de diámetro total. Existen diversos modelos de la misma (IOLAB, Pharmacia). Cada casa comercial provee de pinzas especiales para plegar la lente, pero ello exige bastante manipulación, con el peligro de que se rompa una de las asas. Por ello preferimos la implantación directa, sujetando simplemente la óptica por ambos lados con dos pinzas tipo McPherson y forzando el paso de la LIO a través de la incisión. Las asas deben hallarse en situación vertical, de modo que el asa inferior es la primera parte de la LIO en ser introducida en el ojo; fácilmente se la empuja y coloca en el fondo de saco inferior capsular. El paso de la óptica a través de la incisión no es difícil, dado que se dobla sola, por su carácter blando, al forzar su entrada en el globo. Otra forma de lograr la inserción es sujetar la LIO de silicona, también en posición vertical de las asas, con una pinza de las varias que hay diseñadas para este tipo de implantes. Con la otra mano y mediante una pinza de córnea se sujeta el borde corneal de la incisión ejerciendo una ligera contrapresión en dirección contraria a la de la inserción de la lente. La óptica se dobla sola y también así el asa inferior queda ya posicionada en el interior del saco. Con ambas técnicas la óptica permanece en la cámara anterior y parcialmente dentro del saco capsular. El asa superior suele quedar por fuera de la incisión. El paso final es sujetar dicha asa con una pinza de MacPherson, introducirla primero en la cámara anterior y luego directamente por debajo de la cápsula anterior, dentro del saco y por el lado izquierdo del cirujano si éste es diestro (Fig. 11 A, B, C y D y Fig. 12 A y B). La LIO rota automáticamente y queda colocada en posición horizontal.

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Fig. 11. A y B. Introducción de una lIO de silicona de 6 mm de óptica, directamente, mediante sujeción con dos pinzas de McPherson.
C y D. El asa inferior queda ya colocada en el fondo del saco capsular. El asa superior se sujeta ahora con una pinza.

Cierre de la incisión. Astigmatismo

Ante todo se elimina el viscoelástico con una cánula doble de Gills de 23 ó 25-G. A continuación se irriga la cámara anterior con una solución de carbaminoilcolina. Se pasa un punto de nylon 10-0 en X a las 12 horas y, antes de anudarlo, se llena con aire la cámara anterior. Se da una doble vuelta sencilla al hilo (uno sobre uno) de modo que el segundo nudo se deslice suavemente sobre el primero y la incisión quede cerrada (Fig. 12 C). Ahora se evalúa y cuantifica el astigmatismo inmediato (Fig. 12 D) mediante la regla de plástico de Morlet y Linsay (10). Aconsejamos dejar un astigmatismo a favor de la regla de unas dos dioptrías (15). Una vez conseguido este objetivo, sea apretando o aflojando el doble nudo corredizo, se da una tercera vuelta para fijar definitivamente la sutura. A continuación enterramos el nudo por deslizamiento y eliminamos el aire de la cámara anterior, dejando un poco para que la posición vertical del paciente lo lleve contra la herida y haga de tamponamiento interno. También inyectamos más carbaminoilcolina en la cámara anterior, para que sea bien profunda. La finalidad de esto último no es tanto el obtener miosis como facilitar la evacuación del viscoelástico remanente por el ángulo camerular. Ello evita definitivamente las hipertensiones oculares postoperatorias, que pueden ser muy peligrosas en pacientes glaucomatosos.

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Fig. 12. A y B. Introducción del asa superior en su fondo de saco. La LIO va rotando.
C. Punto de nylon 10-0 en X a las 12 horas. Nudo ajustable.
D. Comprobación del astigmatismo mediante la regla de Morlet.

 

COMENTARIO

La técnica descrita es sencilla. Quizás el paso más difícil sea la extracción del fragmento nuclear central, siempre de mayor grosor. En ocasiones tenemos que recurrir a la "quatrisección" del núcleo, que se hace del modo siguiente: se dispone el fragmento central en posición plana mediante la cánula de viscoelástico; se desliza por debajo la platina de Kansas y un gancho de Sinsky por encima; se presiona el gancho contra la platina, exactamente igual que con la técnica primitiva de Kansas, y queda seccionado este pedazo en dos mitades. Los cuatro fragmentos se extraen igualmente con la técnica del "sandwich", tal como se describe más arriba.

El material necesario para la técnica manual no es costoso, huelga decirlo. En cualquier quirófano del planeta se puede operar, siempre que disponga como requisito de un microscopio con retroiluminación.

La incisión de 4 mm es poco astigmatógena. Si se retira o afloja la sutura con el tiempo, aparece como es de rigor un astigmatismo contra la regla, nunca superior a 2 dioptrías. Por ello es aconsejable conocer el astigmatismo preoperatorio del paciente, para ajustar más o menos la sutura. Un punto demasiado apretado, con todo, nunca será problema, pues el astigmatismo desaparece al retirarlo, cosa que puede hacerse incluso antes de un mes de transcurrida la intervención. En los pacientes con astigmatismos preoperatorios contra la regla, aconsejamos orientativamente dejar unas 2 dioptrías de astigmatismo inmediato postoperatorio a favor (15).

No podemos extendernos en las diversas variantes de cirugía manual con pequeña incisión, pero hay que mencionar a Kansas y MacIntyre en USA, a P. Bucher en Suiza, a Khoury en Canadá y a Pérez Moreiras, Álvarez Marín, Marcos Robles y Gutiérrez Carmona, entre otros, en nuestro país. Todos utilizamos el método manual sistemáticamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Blumenthal M. Manual ECCE, The present state of the art. Klin Mbl Augenheilk 1994; 266-270.
  2. Bucher P, Kansas PG, Quintana M. Phako-fragmentation. A manual small-incision cataract operation technique. Curso, University Eye Hospital. Basel 1992.
  3. Fry L. Planned extracapsular extraction throuhg a 7.5 mm incision. En: Gills J y Sanders D. Small-incision cataract surgery. Slack NJ 1990.
  4. Fry L. The phako-sandwich technique. En: Rozakis GW. Cataract surgery. Alternative small-incision techniques. Slack NJ 1990.
  5. Infantes C. Comunicación personal.
  6. Kansas PG. Phako-fracture. En Rozakis GW ob cit.
  7. Kansas PG. Phakosection. Manual Small Incision Cataract Surgery. International Ophthalmology Seminars. Albany, NY 1994.
  8. Keener G. The nucleus division techniques for small-incision cataract extraction. En:Rozakis GW ob cit.
  9. Khoury E. Manual phako-fragmentation. Inexpensive and effective. Ocular Surg News July 15 th 1991; 62-63.
  10. Morlet N, Lindsay PA. Intraoperative semiquantitative keratometry using the keratoscopic astigmatic ruler. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 616-619.
  11. Quintana M, Andreu D, Armentia J, Crespi ML. Síndrome de contracción capsular. Annals d'Oftalmología (Barcelona) 1994; 4: 10-18.
  12. Quintana M. Operación combinada: extracción extracapsular, lente intraocular y glaucoma. CECOIR 1989; 1: 1-4.
  13. Quintana M. Trabeculectomía "ab interno". Arch Soc Esp Oftal 1977; 37: 193-200.
  14. Quintana M. Pequeña incisión en EEC. Microcirugía Ocular 1993; 1: 24-32.
  15. Quintana M, Castilla M, Crespi ML, Marti MJ. Control del astigmatismo en la cirugía de la catarata con incisión corneal. Arch Soc Esp Oftal 1990; 59: 169-176.

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