| Número 1 - Marzo 1998 | TÉCNICAS QUIRÚRGICAS |
Matilla Rodríguez A, Gómez Fernández MT, Zato Gómez de Liaño MA, Jiménez Mateo-Sidrón V, Durán Poveda S, Gili Manzanaro P
La láser emulsificación de la lente (L.E.L.) es una nueva técnica de cirugía de la catarata.
Se han seleccionado 10 ojos con catarata, sin otra patología del segmento anterior y con mal pronóstico visual. En todos los casos se ha emulsificado el cristalino de forma completa con láser de erbium-yag y se ha implantado una LIO de cámara posterior. Se ha realizado un recuento endotelial pre y post-quirúrgico con un microscopio especular de contacto (Tomey 1100, versión 4.1), para valorar su seguridad.
La pérdida media de células endoteliales fue de 475 células por mm2.
Palabras clave: Catarata, lente intraocular, láser emulsificación.
The laser emulsification of the lens (L.E.L.) is a new procedure to remove the cataratous lens.
We selected 10 eyes with cataract, bad visual prognosis, and no glaucoma or corneal pathology. In all the cases the emulsification of the lenses was performed completely with an erbium-yag laser, and a posterior chamber IOL was implanted. We evaluated the endothelial cell density of the cornea before and after the LEL, with a contact specular microscope (Tomey 1100, 4.1 version ), in order to evaluate its safety.
The endothelial cells loss average was 475 cells mm2.
Key words: Cataract, intraocular lens, laser emulsification.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la cirugía de pequeña incisión es la técnica de elección en la intervención de la catarata, para la mayor parte de los cirujanos. Un reto que nos planteamos es la búsqueda de nuevos métodos que aún minimicen más el trauma quirúrgico ocular y que posibiliten una rehabilitación más rápida, con menor número de complicaciones. En este sentido, una de las posibles soluciones es la emulsificación del cristalino dentro de su saco capsular mediante el láser.
Nuestro grupo ha comenzado a trabajar en este camino, para intentar obtener un método que permita dicho objetivo. Hemos utilizado láseres que actúan directamente sobre el tejido cristaliniano, sin dispositivos mecánicos intermedios.
Existen numerosos tipos de láseres, que han sido estudiados in vitro y en animal de experimentación para determinar sus efectos sobre el tejido cristaliniano. De todos los láseres posibles, se desecharon los láseres del espectro ultravioleta, por su posible efecto mutagénico y carcinogénico y por no existir todavía fibras que permitan su utilización intraocular (1, 2). Los láseres del espectro visible, no son absorbidos por el cristalino, por lo que tienen una aplicación nula en la patología de la catarata. Por todo ello la elección se reducía a la longitud de onda infrarroja, desechando el de CO2 (10.600 nanómetros) por las grandes áreas de necrosis que produce alrededor de su aplicación, quedando dos posibilidades en la actualidad: el láser de Holmiun-Yag (2.120 nanómetros) y el de Erbium-Yag (2.940 nanómetros). Nos hemos decidido por éste último, por tener mayor pico de absorción en el agua que el Holmiun, producir menor daño térmico alrededor de su aplicación con zonas pequeñas de ablación y con muy poca penetración en profundidad (2), lo que le da una gran eficacia y seguridad en su aplicación intraocular en el cristalino, aunque tiene en su contra la necesidad de unas fibras especiales de Zirconio para su aplicación intraocular.
Hemos pretendido valorar su eficacia en la clínica humana, para la cirugía de la catarata, después de los estudios realizados por otros autores in vitro y en animal de experimentación (2-4). Nuestras primeras experiencias en octubre de 1995 se basaron en determinar los parámetros de energía a emplear. Posteriormente en noviembre y diciembre de 1995 realizamos las primeras cirugías, primero parciales reconvirtiendo a ultrasonidos, y luego completas usando sólo el láser. Empleábamos sondas que no tenían incorporada irrigación aspiración (que realizábamos con la otra mano por una paracentesis auxiliar con una segunda cánula). A principios de 1996 dispusimos de nuevas sondas con irrigación aspiración incorporada, lo que nos permitió realizar una técnica quirúrgica a dos manos, similar a la que usamos con los ultrasonidos. Decidimos nombrar ésta nueva técnica con las siglas L.E.L. (láser emulsificación de la lente).
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos seleccionado 10 ojos correspondientes a 10 pacientes con cataratas sin otra patología en segmento anterior, con mal pronóstico visual por lesión macular degenerativa.A todos los pacientes se les ha realizado un examen oftalmológico completo, además de un estudio endotelial mediante el microscopio de contacto Tomey 1100 versión 4.1.
Para la extracción de la catarata hemos utilizado el prototipo de láser Erbium-Yag de la casa Aesculap-Meditec Germany, y para la irrigación aspiración un aparato de facoemulsificación Premiere de Storz.
A todos los pacientes se les ha repetido el examen oftalmológico a los 3 días, 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses. El recuento endotelial se realiza previamente a la cirugía, y a los 15 días, 3 meses y 6 meses después de operar.
La técnica quirúrgica es de pequeña incisión modificada para la aplicación del láser, consta de:
Se realiza tratamiento postoperatorio convencional.
RESULTADOS
Desde un punto de vista funcional el resultado visual de estos pacientes ha sido superponible a la que obtendríamos con ultrasonidos, aunque la agudeza visual postoperatoria no se incrementa significativamente debido a la selección de la muestra, ya que eran pacientes con alteraciones maculares (0,09 ±0,1 era la AV previa y 0,11 ±0,1 era la final). En ningún caso hubo disminución de agudeza visual ni empeoramiento.
Los resultados refractivos fueron excelentes. Después de la cirugía el 95% de la muestra se encontraba entre ±1,0 esférico y en ningún caso se indujo un astigmatismo superior a media dioptría.
Recuento endotelial: la media preoperatoria fue de 2.510 células por mm2 ±421,3 por mm2 y, al final del tiempo de control fue de 2.035 mm2 ±528,6 por mm2, lo que representa una pérdida media de 475 células por mm2.
Complicaciones
Inflamatorias: en 2 casos obtuvimos un edema corneal grado II (en el protocolo el máximo era grado III) que desapareció a los 15 días. En estos dos casos el fenómeno de Tyndall fue también intenso, desapareciendo con el tratamiento antiinflamatorio al mes.
Uveítis hipertensivas: 1 caso, que cedió a la semana de tratamiento.
Rupturas capsulares: 2 casos, todas ellas achacables a la poca pericia del cirujano con la nueva técnica.
DISCUSIÓN
El láser de Erbium-Yag de 2.940 nm empleado ha sido eficaz en la emulsificación de la catarata, aunque debemos señalar que en todos los casos eran núcleos con un grado de dureza media.
El hecho de que los resultados visuales y los refractivos sean similares a los obtenidos con la emulsificación mediante ultrasonidos, hace que este método tenga un gran futuro derivado de que la incisión aún es más pequeña que la que se utiliza con los ultrasonidos convencionales, sobre todo, si además asociamos que la energía media liberada intraocularmente ha sido inferior a la que este mismo grupo realiza en la emulsificación con ultrasonidos.
Las complicaciones obtenidas fueron imputables a la dificultad en el manejo del prototipo en el globo ocular y a la propia cirugía. En ningún momento se debió a la acción directa del láser en la cápsula o en ninguna otra estructura ocular, no obstante, las complicaciones no fueron graves y se solucionaron con tratamiento médico.
Consideramos que la pérdida de células endoteliales es baja y muy aceptable para este procedimiento quirúrgico, sobre todo, si se tiene en cuenta la novedad del método.
El láser de Erbium-Yag es un método nuevo útil en la emulsificación del cristalino por incisiones de 2 mm, no existiendo por el momento complicaciones graves achacables al método. Estudios multicéntricos a más largo plazo y en ojos con mejor pronóstico visual deben llevarse a cabo en el futuro para apoyar estas conclusiones.
BIBLIOGRAFÍA