| Número 2 - Junio 1998 | EDITORIAL |
El ojo es un aparato pequeño y complejo, sin duda el órgano "preferido " y, con todo el respeto hacia otros sentidos, el más temido de perder por el ser humano, que ha basado su evolución socio-cultural en torno a la función visual. Su variedad estructural le provee por un lado de una fisiopatología enormemente compleja, con suficiente entidad nosológica, sanitaria y bibliográfica para consolidarse, desde hace más de un siglo, como una especialidad médica propia y un área de conocimiento específica y peculiar. Si desde sus comienzos, al igual que otras disciplinas, la oftalmología experimentó una rápida evolución, consecuente con la de la propia Medicina, en estos últimos años ha sufrido y está sufriendo, como especialidad, unos cambios profundos en sus fronteras que creemos influirán irremediablemente en su porvenir. Sus límites eran en un principio de enorme extensión y por entonces mal definidos y, en efecto, en su competencia entraba además de la determinación de la situación óptica del ojo y el diagnóstico y tratamiento, médico y quirúrgico, de la patología propia de cada uno de sus componentes y tejidos, por su función enormemente refinados y complejos, también el de sus elementos protectores, a su vez imprescindibles, delicados y vulnerables, como los párpados, vías lagrimales, contenido y continente orbitario, etc. Por otro lado, su amplia conexión con el sistema nervioso central y periférico, a través de los pares craneales o la inervación vegetativa, y la extensa variedad de enfermedades sistémicas que, directa o indirectamente, se relacionan o afectan al ojo y la visión, le conferían una singular vinculación con el resto de la Medicina. Todo ello implicaba, por parte del oftalmólogo con inquietud científica, no sólo la correcta ejecución de la graduación del ojo, el conocimiento de sus enfermedades y las de sus anejos y la exigencia de una notable habilidad para resolver una vasta patología quirúrgica, sino también la posesión de un fuerte arsenal de información neuroftalmológico y médico general.
¿Qué ha sucedido, sin embargo, en estos últimos años? El examen de la visión y eventualmente de la refracción, molesta e irritante etapa secular de la exploración ocular, pero primera e ineludible etapa en la valoración del estado del ojo, está siendo incomprensiblemente despreciada por las generaciones recientes, más preocupadas por la utilización de otras exploraciones novedosas como la angiografía, la ultrasonografía, el doppler carotídeo o la tomografía que, por menos subjetivas, resultan de un menos gravoso aprendizaje. Recuerdo el acertado consejo de mi maestro el Prof. Nicolás Belmonte que ante el titubeo de un oftalmólogo novel frente a un inexplicable déficit de visión, exclusivamente fruto de un inconcluso examen de la refracción, sentenciaba severamente al principiante: "o visión 1 o un diagnóstico " El examen de la visión, sin embargo, ha pasado poco a poco a ser asumido por otro colectivo paramédico como los ópticos quienes, cual agentes "oportunísticos ", han sabido aprovechar ese espacio diagnóstico, increíblemente liberado por el oftalmólogo, supliendo una antigua relación con aquel, de independencia y esmerado respeto profesional y sólo anecdóticamente empañada por la percepción de comisiones ilícitas u otras ocasionales connotaciones comerciales, por una feroz competencia en la realización personal de determinadas exploraciones oculares que, además de permitirles suplantar su papel, al propio tiempo, les da la ocasión de un control impune del cliente y del mercado, vetado a los médicos. Los pacientes, por otra parte, lamentablemente comprueban que esa función puede ser, en apariencia, en muchos casos perfectamente reemplazada por ese colectivo profesional no médico, pero cada vez menos nítidamente deslindado del oftalmólogo, evitándose una más incordiante y gravosa consulta con éste que, por desgracia y dada su progresiva inexperiencia en este campo, tiende lógicamente a graduar cada vez, peor. La exploración mediante los refractómetros automáticos, balón de oxígeno del ignorante en estas lides exploratorias, aunque indudable y valioso avance tecnológico que permite indistinta y recíprocamente su manejo por ópticos y oftalmólogos, si bien han liberado en parte a estos últimos de tan molesta servidumbre, ha conducido finalmente a adulterar un acto médico, antaño pilar básico de su ocupación rutinaria y a alejar de su competencia una importante fuente de pacientes.
El desarrollo de las técnicas de radiodiagnóstico ha situado a la neuroftalmología en un papel accesorio. La perimetría antes arma fundamental del neurólogo y del neurocirujano ya no es tanto el elemento incruento imprescindible para la localización de un proceso intracerebral, ni es tan profusamente solicitada para el seguimiento y control de los resultados de la neurocirugía, suplantada por los más eficaces y precisos actuales medios radiológicos, como la tomografía axial computarizada, la resonancia nuclear magnética u otros ultramodernos y sofisticados procedimientos. El análisis profundo de la fisiopatología del campo visual, imprescindible cobertura para la ejecución correcta de una perimetría manual, pasa en el presente a un segundo plano para los oftalmólogos en formación, que amparados en los cómodos y modernos aparatos computarizados, manejados por personal técnico sanitario no médico, se limitan a la recepción y análisis somero de los gráficos, aceptando sin titubeos su validez, en ocasiones ciertamente cuestionable. El estudio puramente oftalmológico de la patología de la motilidad ocular intrínseca y extrínseca ha quedado también relegado por la neurorradiología a una etapa más de la exploración oftalmológica, aunque no tan trascendente ni decisivo como cuando no existían otras alternativas. La relación y aportación de la Oftalmología con la Patología General (hipertensión, endocrinología, errores del metabolismo, etc.) pierde igualmente su valor preeminente ante la aparición de exploraciones funcionales y exámenes específicos analíticos o instrumentales, de mayor precisión y finura diagnóstica, pero manejados por otros especialistas. Con una incomprensible desidia y resignación, la cirugía de los anejos ha sido transferida progresivamente a manos de los dermatólogos y cirujanos plásticos (párpados), otorrinoIaringólogos (vías lagrimales) o máxilo-faciales (órbita) que gozosa, y me temo que cada vez más irreversiblemente, se han lanzado a la incautación impúdica de tan suculenta dádiva asistencial, sin visos por el momento de ser restituida al ámbito de la Oftalmología, a la que ancestral y tradicionalmente correspondió.
El oftalmólogo, por lo tanto, cada vez ve reducido cuantitativamente su campo de actuación y de conocimientos, aunque el área residual incrementa cualitativamente sus contenidos de forma exponencial, conduciendo a una alarmante disgregación de la vieja especialidad. La tendencia a la subespecialización resulta casi inevitable. En nuestro país se empieza ya a consolidar la comprensible gran división de la Oftalmología en segmento anterior y posterior, ya consagrada en los paises anglosajones desde hace muchos años, por no mencionar otros campos peculiares como la estrabología o la cirugía plástica ocular, esta última casi desconocida. Pero lo inquietante del hecho es que, dentro de cada subespecialidad, las actividades se van fragmentando a su vez de forma incesante de tal suerte que en el segmento anterior se consagra ya una casi exclusiva dedicación a la cirugía refractiva, de la catarata o del glaucoma, en el polo posterior a la retina médica o a la quirúrgica y dentro de ésta a la más sofisticada cirugía vítreo-retiniana. Ya hay cirujanos, en efecto, que dedicados singularmente a las técnicas refractivas desconocen la moderna cirugía antiglaucomatosa, algunos que al operar esporádicamente una catarata no han tenido la oportunidad de adquirir gran destreza en los procedimientos más novedosos o, por el contrario, otros colegas que enfocados tan monográficamente hacia la catarata o el glaucoma, sólo son capaces de resolver quirúrgicamente una patología de los anejos, incluso banal, con manifiesta impericia.
Este fraccionamiento funcional, que asevera el viejo aforismo de que el especialista es quién más sabe de poco, conlleva además que pueda adquirirse, de manera casi gratuita, incluso universalmente, un inmerecido prestigio profesional por descripción de una intrascendente observación, por la simple invención de una trivial maniobra operatoria que posiblemente será olvidada en breve ante la avalancha de competidores o por anticiparse, de forma más imprudente y osada que otros, en determinadas intervenciones, aunque factibles todavía pendientes de madurar desde la ficción del mañana, con menosprecio del paciente y subestima de sus consecuencias, pero que reciben prontamente un fuerte amparo mediático.
Desconozco la auténtica virtud de estos fenómenos o si constituyen la cuota forzosa e irreversible de la Oftalmología al progreso de la Medicina. Parecería sin duda trasnochado defender la manriqueña afirmación de que cualquier tiempo pasado fue mejor, pues intuyo que la evocación de la Historia y el enfrentamiento con su futuro no deja de ser un grato ejercicio intelectual, aunque inútil en el empeño de torcer la inescrutable y tozuda dinámica de lo que la sociedad demanda. Pese a mi convicción íntima, realista y resignada del inmutable curso de esta Oftalmología cercana y venidera, atomizada y privativa, muy de libro de bolsillo y a mi entender sólo capaz de producir diminutas y fugaces estrellas, permítanme añorar y rendir homenaje a aquella otra de nuestros mayores, aunque ya lejana, sólida y compacta, universal y enciclopédica, pero que engendró grandes e imperecederos héroes.
José Belmonte Martínez
Director