Los ojos muy cortos, de longitud axial (ALX) inferior a 21 mm, presentan varias características que dificultan la obtención de un buen resultado anatómico y refractivo en la cirugía del cristalino.

El acto quirúrgico suele ser más difícil de lo habitual al trabajar en un campo operatorio exigente: Cámara anterior estrecha, secuelas de episodios de glaucoma agudo de ángulo cerrado, pupilas estrechas, etc. Mención especial merece el ojo nanoftálmico en el que varios factores llevan la dificultad al límite: Mala transparencia corneal, cámara anterior casi inexistente, sinequias anteriores y posteriores, pupilas estrechas, alto riesgo de efusión uveal y hemorragia expulsiva.

La precisión en el cálculo de la lente intraocular (LIO) a implantar es muy inferior a la habitual debido, sobre todo, a una peor capacidad predictiva de las fórmulas. Tanto las fórmulas empíricas como las teóricas de 3ª generación cometen importantes errores de estimación en estos ojos (1). Por otro lado, las altas potencias de LIO requeridas (generalmente por encima de +35 D) hacen necesario recurrir a los dobles implantes (piggyback) como única alternativa para conseguir la emetropía.

Todos estos factores convierten a estos ojos en un reto para el cirujano de segmento anterior.

Hemos analizado los resultados de la cirugía de catarata mediante facoemulsificación y doble implante de LIO en 5 ojos de 4 pacientes con ALX inferior a 20,5 mm, operados entre agosto de 1997 y enero de 1998.

Se han valorado los siguientes parámetros del estudio preoperatorio: Refracción, ALX, queratometría media (K), diámetro corneal horizontal y vertical, potencia de LIO emetropizante según las fórmulas SRK II, SRK-T, Hoffer-Q y Holladay-1.

La cirugía se realizó mediante anestesia tópica en 4 casos y retrobulbar en el nº 5, al tratarse éste de un ojo nanoftálmico con alto riesgo de complicaciones. Se practicó facoemulsificación ultrasónica utilizando el facoemulsificador Series 20.000® Legacy®, Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth, Texas. En todos los casos se implantaron 2 lentes intraoculares monobloque de PMMA, biconvexas, de 5 mm de óptica (MZ40BD, Alcon), en el saco capsular con los hápticos superpuestos. En el caso nº 5 se realizaron dos esclerotomías de espesor total, de 2 x 3 mm en los cuadrantes inferiores, a 10 mm de limbo, con el objeto de disminuir el riesgo de efusión uveal intra y postoperatoria.

Todas las intervenciones fueron grabadas en vídeo y analizadas posteriormente para evaluar las incidencias quirúrgicas.

El tiempo de seguimiento ha sido de 4 meses y medio (60 a 225 días). El resultado refractivo se ha valorado a partir de los datos obtenidos a los dos meses de la cirugía. Hemos calculado el error predictivo de cada fórmula, restando para ello la refracción obtenida a la refracción prevista, así como el factor de corrección a aplicar para minimizar dicho error en cada fórmula.

Las características preoperatorias de los 5 casos están expuestas en la Tabla 1. Los casos 3 y 4 corresponden a los ojos derecho e izquierdo respectivamente de un mismo paciente. Cabe destacar que 4 ojos presentaban patología previa de segmento anterior. El caso 1 tenía unas opacidades corneales estromales de intensidad leve, secundarias a una queratitis estromal bilateral padecida en la infancia. Los casos 3 y 4 habían sido tratados 4 años antes de glaucoma agudo de ángulo cerrado mediante iridotomías con láser YAG. El caso 5 se trataba de un ojo nanoftálmico, al que se había realizado en 1991 una trabeculectomía y en 1993, 2 esclerotomías. Este ojo presentaba una pupila fija de 3 mm de diámetro completamente sinequiada a la cápsula anterior del cristalino posteriormente y al endotelio corneal anteriormente. La cámara anterior era prácticamente inexistente con contacto iris-endotelio en varios puntos.

Los datos biométricos permiten diferenciar entre los casos 1 a 4 y el caso 5. El primer grupo son ojos, a los que podríamos catalogar como hipermetropía elevada simple, en los cuales la ALX corta (m: 19,47 mm, s: 0,45) se acompaña de un diámetro corneal horizontal (m: 11,25 mm, s: 0,28), vertical (m: 10,62 mm, s: 0,25) y queratometría ( m: 44,48 D, s: 2,30) similares a los normales. En el caso 5, la ALX es muy corta (17,05 mm) y se acompaña de unas medidas de segmento anterior pequeñas, propias de un ojo nanoftálmico: diámetro corneal horizontal: 10 mm y vertical 9,5 mm. Queratometría media: 50,9 D. Todos los ojos presentaban un equivalente esférico hipermetrópico elevado (m: +9,35 D, s: 1,54 D).

En el cálculo de la LIO emetropizante llama la atención la diferencia entre las fórmulas empleadas (Tabla 2). El valor más bajo siempre lo dio la SRK II (m: 32,83 D, s: 0,73), y el más alto la Hoffer-Q (m: 38,66 D, s: 4,70).

En los casos 1, 2 y 3 implantamos la potencia indicada por la SRK-T, y en vista de las hipocorrecciones obtenidas, en los casos 4 y 5 implantamos la potencia indicada por la Hoffer-Q.

Las características de la cirugía se muestran en la Tabla 3. La cirugía fue más laboriosa que lo habitual en los casos de hipermetropía elevada simple, teniendo que liberar sinequias posteriores en los casos 3 y 4, estirar la pupila mediante 2 manipuladores de lente en el caso 3, y trabajar en general con cámaras anteriores estrechas en todos los casos. No obstante, todos los casos transcurrieron sin incidencias, bajo anestesia tópica (en el caso 3 se inyectó lidocaína al 1% en cámara anterior previo a la manipulación del iris), y con un tiempo quirúrgico medio de 21,5 minutos. La maniobra de doble implantación en el saco capsular no ofreció ninguna dificultad destacable en ningún caso.

El caso 5 fue una cirugía larga, 69 minutos, y compleja. En primer lugar se revisaron las 2 esclerotomías que tenía en los cuadrantes inferiores, hallándolas cerradas, por lo que se abrieron 2 nuevas de espesor total a 10 mm de limbo, de 2 x 3 mm, dejando el flap escleral sin suturar. Se realizó una primera sinequiolisis anterior y posterior en el momento de inyectar viscoelástico a través de la paracentesis en cámara anterior. La entrada con la lanceta de 3,2 mm fue sumamente difícil por la falta de espacio entre iris y endotelio pese a la continua introducción de viscoelástico. Se produjo hernia de iris por la incisión, que no se pudo reducir hasta haber completado la emulsificación y aspiración del cristalino. Tras liberar todas las sinequias, y comprobar que el estiramiento pupilar no era eficaz para aumentar el tamaño pupilar, se colocaron tres retractores de iris (61165 Grieshaber Inc. Switzerland) obteniendo una pupila cuadrada de 5 x 5 mm. La realización de la capsulorexis requirió también continuas reposiciones de viscoelástico en cámara anterior, y se vio dificultada por los abundantes restos de pigmento existentes en la cápsula anterior. La facoemulsificación fue relativamente sencilla, al tratarse de un núcleo blando. La doble implantación de LlOs también fue fácil, dejando las lentes centradas con los hápticos superpuestos en el interior del saco capsular.

El postoperatorio cursó sin incidencias en los 4 primeros casos. El caso 5 presentó desde el primer día una respuesta inflamatoria mayor de lo normal, con formación de una membrana de fibrina, que respondió lentamente al tratamiento con corticoides tópicos en el curso de 3 semanas. En la última exploración realizada, 3 meses tras la cirugía, se observan algunos parches de edema corneal en las zonas en que estaba adherido el iris, con respeto parcial del eje visual y sinequias posteriores iris-LlO.

La refracción postoperatoria mostró un equivalente esférico hipermetrópico superior a 2 D en todos los casos (m: 4 D, s: 1,01). La Tabla 4 muestra el error predictivo de cada fórmula. Hay que destacar el importante error predictivo medio de la SRK II, -7,74 D (s: 4,44), con especial mención del cometido en el ojo nanoftálmico: -15,49 D. La fórmula con menor error predictivo medio fue la Hoffer-Q: -3,1 D (s: 1,08). Si eliminamos el ojo nanoftálmico, el error predictivo medio es aun menor: SRK T: - 4,20 D (s: 1,07); Holladay: 3,64 D (s: 1,05) y Hoffer-Q: - 2,76 D (s: 0,87). El factor de corrección que reduce el error predictivo sería: Hoffer-Q: 1,12; SRK-T: 1,17; Holladay: 1,15. Cada uno de éstos hay que multiplicarlo por la potencia emetropizante ofrecida por cada fórmula, el resultado será la auténtica potencia a implantar.

En el seguimiento no se apreció ninguna alteración en el segmento anterior atribuible a la presencia del doble implante. Ambas lentes se han mantenido centradas hasta la última revisión.

La cirugía del cristalino en el ojo corto (ALX < 21 mm) afronta varias dificultades que la diferencian de la realizada en el ojo con ALX mayor.

La precisión en el cálculo de la potencia a implantar para obtener una refracción deseada (emetrópica o no) se ve condicionada negativamente por varios factores: Los biómetros están diseñados y calibrados para ojos de longitud axial en torno a 24 mm. En caso de utilizar un biómetro que emplee 2 marcas y una velocidad media para todo el globo ocular, hay que tener en cuenta que las proporciones entre medios sólidos y líquidos cambian en relación a los ojos normales. Al haber una mayor proporción de medio sólido (cristalino; v= 1641 m/s) que de líquido (humor vítreo y humor acuoso; v= 1532 m/s), la velocidad media de transmisión de los ultrasonidos será superior a la normal. El valor recomendado para estos casos es 1560 m/s (2). Si mantenemos la cifra habitual de 1550 m/s, el resultado será un ojo más corto que el real y calcularemos una lente más potente de la necesaria, obteniendo un error miópico en la refracción resultante.

Lo ideal es realizar la medición con un biómetro que disponga de 4 o 5 marcas y velocidades individuales para cada medio. En estos casos es aconsejable utilizar el modo manual, ya que, sobre todo en ojos nanoftálmicos con longitudes axiales de 15 a 17 mm y cámaras anteriores muy estrechas, el biómetro puede tener dificultades para reconocer los ecos capsulares y retiniano (3).

Cualquier error en la medición de la ALX se traduce en un error refractivo superior al que ocurriría en un ojo normal, al constituir una parte proporcionalmente mayor de la longitud axial (4). (Por ejemplo: Un error de 0,5 mm produce un error refractivo de aproximadamente 1,2 D en un ojo de 24 mm, mientras que en un ojo de 18 mm el error refractivo será de 2,5 D). Por ello la biometría debe efectuarse por personal entrenado, con conocimiento de la singularidad del caso y extremando el cuidado al máximo.

Debe evitarse especialmente la compresión corneal en caso de realizar biometría de contacto, para no obtener una ALX menor todavía que la real. Algunos expertos recomiendan en estos casos la biometría de inmersión (5).

Es también importante analizar cada ecograma de la serie obtenida y desechar aquellos que no cumplan rigurosamente los criterios de calidad (alineamiento, artefactos, etc) antes de aceptar la ALX media.

Tanto las fórmulas empíricas (SRK II) como las teóricas de 3ª generación (SRK-T, Holladay 1, Hoffer-Q, etc) cometen importantes errores predictivos en ojos de ALX < 21 mm (1).

Las fórmulas de 3ª generación están diseñadas para ojos con longitudes axiales superiores, en los que la predicción de la Posición Efectiva de la Lente (ELP) se realiza en función de la ALX y la queratometría. Estas mantienen una relación más o menos lineal, de tal manera que a mayor ALX y radio de curvadura corneal, mayor ELP (6-8).

En un estudio reciente se ha comprobado que el 80% de los ojos cortos lo son a expensas de su segmento posterior, manteniendo unas proporciones en el segmento anterior similares a las de los ojos normales. Por ello, las fórmulas de 3ª generación predicen una ELP menor a la real, es decir, un posicionamiento de la LIO más anterior que el que realmente va a resultar, calculando una LIO de menor potencia que la necesaria y obteniendo un error hipermetrópico final de magnitud significativa. El valor medio de este error está en torno a 4D en el caso de las fórmulas SRK-T y Holladay 1. La Hoffer-Q presenta un error predictivo algo más bajo (1). En nuestra serie estos valores se confirman, aunque si eliminamos el ojo nanoftálmico, el error predictivo medio de las 3 formulas disminuye sensiblemente.

En caso de utilizar estas formulas para el cálculo de la LIO para un ojo corto, es obligado emplear un factor de corrección que minimize este error de predicción.

Por otro lado, actualmente disponemos de la fórmula Holladay 2, la cual tiene en cuenta diferentes parámetros del segmento anterior (medidos en el preoperatorio) para mejorar la predicción de la ELP: Diámetro corneal, queratometría, ALX, profundidad de cámara anterior y grosor cristaliniano. Además, se ha comprobado que al implantar 2 LlOs (única opción posible si nos planteamos la emetropía o un valor cercano como objetivo) la segunda empuja a la primera hacia atrás en virtud de la elasticidad de la cápsula posterior, por lo que el valor real de la ELP será todavía mayor que en los implantes simples. Este fenómeno también está contemplado en la fórmula Holladay 2 (1).

Otro problema a resolver lo constituye la falta de fabricación de lentes intraoculares de potencia superior a +40 D, siendo a su vez difícil, adquirir lentes de más de +35 D. Este hecho se debe a que el rendimiento óptico de una lente empeora a partir de +40 D de potencia debido fundamentalmente a la aberración esférica producida por una superficie óptica con un radio de curvadura demasiado pequeño (perfil demasiado esférico), con afectación importante de la función de transferencia de modulación, y en definitiva, con un deterioro de la resolución óptica (9).

Hasta el advenimiento de los implantes multiples (1993) la única opción era resignarse a una hipermetropía residual importante (10). En estos 5 años, la experiencia, tanto propia como ajena con dobles implantes en casos de ojo corto (así como en la corrección de errores refractivos postquirúrgicos) ha demostrado que se trata de una técnica fácil, eficaz y segura (1, 11).

El rendimiento óptico de estas lentes parece clínicamente bueno, no habiéndose observado disminución de la mejor AV corregida (hecho observado en los implantes secundarios). Además, varios autores han descrito una mayor profundidad de foco de estos ojos en comparación con ojos pseudofáquicos simples (12).

Técnicamente el implante de 2 LlOs en el saco capsular no difiere del implante simple, siendo una maniobra sencilla de ejecutar. Habitualmente colocamos los hápticos superpuestos con el fin de evitar el descentramiento tardío de las dos ópticas en caso de fibrosis capsular importante. El comportamiento a largo plazo de estos implantes, no obstante, está por determinar. En caso de error refractivo postoperatorio importante podemos optar por cambiar la lente más anterior o por implantar una tercera lente en el saco a los pocos días de la operación.

La cirugía en estos ojos suele ser más complicada de lo habitual. A la dificultad de maniobrar en una cámara anterior estrecha, se puede sumar la presencia de secuelas producidas por crisis de glaucoma agudo de ángulo estrecho: Sinequias, pupilas estrechas, etc. En estos casos habitualmente empleamos viscoelásticos de alta viscosidad previendo el uso de más de una ampolla. Durante la facoemulsificación elevar la botella de infusión puede aumentar la profundidad de la cámara anterior, facilitando el trabajo. Aumenta también, sin embargo, el riesgo de hernia de iris, especialmente si hemos construido una incisión defectuosa. Los ojos nanoftálmicos llevan estas dificultades al límite, presentando en muchas ocasiones secuelas de cirugías previas en el polo anterior por glaucoma, pupilas estrechas, sinequias, mínima profundidad de cámara anterior y, sobre todo, un alto riesgo de efusión uveal tanto intra como postoperatoriamente. La incidencia de efusión uveal se reduce practicando esclerotomías que faciliten el drenaje venoso del ojo (13).

La cirugía de catarata en el ojo corto es más complicada que en ojos normales. Las fórmulas de cálculo, tanto empíricas como teóricas de 3ª generación, cometen errores predictivos significativos por lo que requieren un factor de corrección. El doble implante de lentes intraoculares es la única alternativa para lograr la emetropía siendo una técnica de fácil realización.

1. Holladay JR. Achieving emmetropia in extremely short eyes with two piggyback posterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology. 1996; 103: 1.118-1.123.
2. Hoffer KJ. Ultrasound velocities for axial length measurement. J Cataract Refract Surg. 1994; 20: 554-562.
3. Sanders DR, Retzlaff JA, Kraff MC. A-scan biometry and IOL implant power calculations. Focal points: Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco. CA. American Academy of Ophthalmology. 1995; 13(10): 1-14.
4. Drews RC. Results in patients with high and low power intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1986; 12: 154-157.
5. Shammus HJF. A comparison of inmersion and contact techniques for axial length measurement. Am Intraocular Implant Soc. 1984; 10: 144.
6. Holladay JR, Prager TC, Chandler TY, Musgrove KH. A three-part system for refining intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg. 1988; 14: 17-24.
7. Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Lens implant power calculation: A manual for ophthalmologists and biometrists. 3ª edition, Thorofare, NJ: Slack Inc: 1990.
8. Hoffer KH. The Hoffer Q formula: A comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract Refract Surg. 1993; 19: 700-712.
9. Smith WJ. Modern optical emmetropia. The design of optical systems. New York: McGraw-Hill Book Co.1966: 50-52.
10. Gayton JL, Sanders VN. Implanting two posterior chamber intraocular lenses in a case of microphthalmos. J Cataract Refract Surg. 1993; 19: 776-777.
11. Gayton JL Maximizing results. Thorofare, NJ: Slack Inc. 1996: 139-148.
12. Gills JP. Cataract surgery the state of the art. Thorofare, NJ: Slack Inc, 1998: 189.
13. Jin JC, Anderson DR. Laser and unsutured sclerotomy in nanophthalmos. Am J Ophthalmol. 1990; 109(5): 575-580.