| Número 2 - Junio 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Castanera de Molina J, Serra Castanera A, Izquierdo Kinder M
Objetivos: Estudiar el efecto corrector del astigmatismo mediante la implantación de una lente intraocular tórica.
Métodos: Seleccionamos 12 ojos de 9 pacientes con catarata y astigmatismo queratométrico corneal igual o superior a 1,5 dioptrías. Fueron intervenidos mediante facoemulsificación e implantación de una LIO tórica modelo STAAR AA4203TF. En 4 casos se implantó una LIO de potencia cilíndrica de +2 dioptrías, y en el resto de +3,5 dioptrías.
Resultados: En todos los casos se obtuvo un astigmatismo refractivo significativamente menor que el queratométrico. El efecto corrector medio fue de 1,33 dioptrías para la lente de +2 d, y de 2,61 dioptrías para la lente de +3,5 d.
Conclusiones: La LIO tórica es un método eficaz y seguro para tratar los pacientes con catarata y astigmatismo corneal.
Palabras clave: astigmatismo, catarata, LIO tórica, facoemulsificación.
Objective: To evaluate the efficacy of toric intraocular lenses to correct corneal astigmatism.
Methods: 12 eyes of 9 patients with cataract and keratometric corneal astigmatism of 1.5 diopters or more, were operated by phacoemulsification. A STAAR AA4203TF toric intraocular lens was implanted. The cylinder power of the IOL was 2.00 D in 4 cases, and 3.50 D in 8 cases .
Results: In all cases the refractive astigmatism was significantly lower than keratometric astigmatism. The corrective effect was 1.33 D for the 2.00 D IOL, and 2.61 D for the 3.50 D IOL.
Conclusions: Toric IOL seems to be a safe and efficient method to treat patients with cataract and corneal astigmatism.
Key words: astigmatism, cataract, toric IOL, phacoemulsification.
INTRODUCCIÓN
La tendencia en la cirugía de la catarata es conseguir la máxima emetropización del ojo y la estabilidad refractiva precoz. Esto implica corregir los defectos refractivos existentes y no inducir defectos nuevos, especialmente astigmáticos. En casos normales, las técnicas de pequeña incisión en córnea clara temporal han demostrado ser virtualmente anastigmáticas (1). Pero en los casos con astigmatismo se hace necesario modificar la técnica quirúrgica para corregirlo.
En este trabajo presentamos los resultados obtenidos en la corrección del astigmatismo corneal mediante la implantación de una lente intraocular (LIO) tórica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los criterios de inclusión en este estudio han sido pacientes con catarata y astigmatismo queratométrico igual o superior a 1,5 dioptrías (d) y topográficamente regular. Descartamos los pacientes con otra patología corneal asociada, los casos que habían sido intervenidos anteriormente, o los que precisaban cirugía combinada con glaucoma. Hemos intervenido 12 ojos de 9 pacientes, 4 hombres y 5 mujeres, con una edad media de 67,6 años. En 4 casos (grupo A) se implantó una lente con un cilindro de +2,0 d, y en 8 casos (grupo B) una lente de +3,5 d.
La lente implantada ha sido la lente STAAR AA4203TF. Se trata de una LIO de plato, de silicona, con un diámetro total de 10,80 mm y una óptica de 6mm. La cara anterior de la zona óptica es esferocilíndrica, y la cara posterior es esférica, creándose así una lente biconvexa tórica. En la cara anterior presenta dos marcas en el eje del cilindro para facilitar la orientación de la lente durante la cirugía. La lente se fabrica en dos potencias cilíndricas (+2,0 d y +3,5 d), y su valor esférico es el del equivalente esférico.
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen preoperatorio completo incluyendo un análisis topográfico con Corneal Analysis System versión 2.104 (EyeSys Laboratories, Houston, TX). La queratometría se realizó con un refracto-queratómetro automático (Nidek RK-2000) y la biometría mediante un ecógrafo Humphrey. El cálculo de la LIO se realizó con un software proporcionado por la casa STAAR que utiliza la fórmula SRK-T para calcular el equivalente esférico y el probable astigmatismo residual utilizando la lente tórica.
Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano (JCM). En todos los casos la cirugía se realizó de forma ambulatoria bajo anestesia peribulbar y sedación. Antes de la anestesia los pacientes eran examinados a la lámpara de hendidura y se marcaba el eje del cilindro con un rotulador de violeta de genciana.
La intervención se realizó con nuestra técnica habitual: incisión de 3,2 mm en córnea clara temporal independientemente del eje del astigmatismo; capsulorrexis circular continua con quistitomo canulado; facoemulsificación y aspiración de cortical; inyección de la LIO en saco y rotación de la misma hasta que las marcas de la lente coincidían con las marcas de violeta de genciana; aspiración del viscoelástico e inyección de acetilcolina 1:100. El tratamiento postoperatorio consistió en antibiótico y antiinflamatorio tópico durante 1 mes.
Los pacientes fueron controlados a las 24 horas, 1 semana, 15 días, 1 mes y 3 meses. En cada visita postoperatoria se midió el eje de posicionamiento de la LIO haciendo coincidir el eje de la LIO con la hendidura fina de la lámpara de hendidura. Para evaluar el efecto corrector del astigmatismo por la lente intraocular se midió por cálculo vectorial con el método de Jaffe y Clayman (2) la diferencia entre el astigmatismo queratométrico y el refractivo.
RESULTADOS
El astigmatismo corneal preoperatorio fue de 2,63 ± 0,92 d, pasando en el postoperatorio a 2,48 ± 1,29 d.
El cilindro inducido por cálculo vectorial fue de 0,71 ± 0,36 d. El equivalente esférico final fue de -0,40 ± 0,65 d, y el astigmatismo refractivo 0,83 ± 0,42 d.
En el último control, todos los pacientes mostraban un astigmatismo refractivo significativamente menor que el queratométrico (Fig. 1). El efecto corrector del astigmatismo por la LIO en los pacientes del grupo A fue de 1,33 ± 0,48 d, mientras que en el grupo B fue de 2,61 ± 0,73 d.
Fig. 1. Efecto corrector de la LIO.
Las lentes se mostraron fáciles de orientar, y el error de posicionamiento inmediato (a las 24 horas) fue igual o inferior a 5· en 9 pacientes. La posición final de las lentes no varió con respecto a la inicial, observándose únicamente una lente que mejoró su posición en 5· (Tabla 1). No hemos encontrado una correlación entre el grado de error de posición y la magnitud de corrección astigmática, aunque son pocos los casos estudiados. En ningún caso se precisó reorientar la lente quirúrgicamente.
Los resultados funcionales son satisfactorios. La agudeza visual sin corrección (AVSC) postoperatoria final fue de 0,44 ± 0,20, y en el 50% de los pacientes fue igual o superior a 0,5. La visión corregida (MAVC) media fue 0,75 ± 0,22, siendo superior o igual a 0,8 en el 50% de los casos, y tan solo un caso con maculopatía asociada a la edad presentó una MAVC inferior a 0,5.
DISCUSIÓN
Múltiples técnicas han sido propuestas para corregir el astigmatismo en pacientes que deben ser intervenidos de catarata. Las incisiones grandes suturadas son poco estables apareciendo modificaciones en el astigmatismo inducido incluso después de un año (3), y los distintos materiales de sutura tienen índices de elasticidad y ritmo de hidrólisis diferentes (4), por lo que el manejo de estas incisiones suturadas es poco útil para corregir astigmatismos existentes.
Las incisiones pequeñas no suturadas son más estables, y se puede aprovechar el aplanamiento que inducen para corregir astigmatismos previos realizando la incisión en el eje más curvo (5, 6). Pero el efecto logrado varía mucho en función del tamaño de la incisión (7) y del eje en que se realiza, siendo mayor en incisiones superiores que en las temporales (8).
Otra opción propuesta es realizar incisiones arcuatas o tangenciales antiastigmáticas simultáneamente con la extracción de la catarata (9). Kershner propuso la queratolentículoplastia combinando la queratotomía arcuata con la incisión para la extracción de la catarata (10).
En postoperatorio puede tratarse el astigmatismo residual mediante queratectomía fotorrefractiva (11) o termoqueratoplastia (12).
Pero en general las técnicas que actúan sobre la incisión o sobre la córnea tienen poca precisión, y las técnicas láser precisan una segunda intervención, no siempre bien aceptada por el paciente.
La implantación de una lente intraocular tórica parece un método razonable de corregir los defectos astigmáticos de los pacientes sometidos a intervención de catarata. Como requisito previo estaría la necesidad de utilizar una técnica que no induzca nuevos astigmatismos que harían casi imposible el cálculo de la LIO. Las incisiones de 3 mm en córnea clara temporal han demostrado su eficacia en este aspecto (1). En nuestros casos el cambio en el astigmatismo corneal medio ha sido solo de 0,15 d. y el cilindro inducido de 0,71 d.
Otro criterio que debe cumplir una LIO tórica es estar correctamente orientada, y no modificar significativamente su posición con el tiempo. Shimizu calculó que un error de 30· en la orientación de una LIO tórica anula su efecto corrector, y con errores superiores a 35· éste incluso se invierte (13). Por otra parte, los descentramientos e inclinaciones de las lentes pueden inducir errores astigmáticos (14). En 9 de nuestros casos (75%) el error de posicionamiento fue igual o inferior a 5·, y tan solo un caso alcanzó un error de 15·. No hemos encontrado ningún factor que explique el error en los 3 casos con desplazamiento de la lente igual o superior a 10·.
Las lentes de plato han sido criticadas por su tendencia a desplazarse por la fibrosis capsular ya que carecen de elementos de fijación (15). Sin embargo, estudios histopatológicos en conejos han mostrado que si la lente tiene orificios de posicionamiento grandes se produce un crecimiento de células epiteliales y tejido fibroso a su través, con formación de sinequias entre cápsula anterior y posterior lo que parece crear una buena fijación de la LIO al fórnix capsular (16). Las lentes utilizadas en este trabajo tienen orificios de posicionamiento de 1,15 mm que parecen ser suficientes para lograr esta fijación. Tan solo en uno de los casos se ha producido una rotación postoperatoria de la LIO, y ésta ha sido de solo 5·.
Los resultados obtenidos en este trabajo parecen confirmar la eficacia correctora de las LIO tóricas. En todos los casos se ha conseguido un astigmatismo refractivo netamente inferior al queratométrico. El efecto corrector medio ha sido de 1,33 d para las lentes con cilindro de 2 d, y de 2,61 d para las de 3,5 d, valores muy próximos a los calculados por el fabricante (1,4 d y 2,3 d. respectivamente), por lo que en principio estas lentes estarían indicadas en casos de astigmatismo corneal entre 1,5 y 3,5 dioptrías.
Funcionalmente el comportamiento de estas lentes ha sido satisfactorio y comparables a los obtenidos con lentes esféricas en términos de MAVC. Es destacable sin embargo que un 50% de los pacientes obtuvieron AVSC iguales o superiores a 0,5 a pesar de la presencia de astigmatismos queratométricos elevados.
En conclusión, creemos que las lentes intraoculares tóricas constituyen una buena opción en el tratamiento de los pacientes con catarata y astigmatismo corneal.
BIBLIOGRAFÍA