| Número 2 - Junio 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
García Feijoó J, Cuiña Sardiña R, García Sánchez J
Objetivo: Determinar la posición del háptico superior en lentes intraoculares tras su fijación transescleral durante una cirugía complicada.
Método: El biomicroscopio ultrasónico UBM 840 (Zeiss-Humphrey) se utilizó para estudiar la cámara posterior y la posición del háptico en 8 lentes suturadas a sulcus después de complicaciones quirúrgicas. Se consideraron tres posiciones del háptico:
Resultados: En dos casos, 25%, el háptico se encontraba en el sulcus. En cuatro, 50%, se encontraba en posición anterior y en dos, 25%, en posición posterior.
Conclusiones: La biomicroscopia ultrasónica (BMU) nos permitió localizar la posición del háptico en todos los casos. La posición más frecuente fue la anterior.
Palabras clave: Biomicroscopia ultrasónica, cirugía de cataratas complicada, lente suturada.
Objetive: To determine the superior haptic position of transclerally fixated intraocular lenses after complicated surgery.
Methods: The ultrasound biomicroscopy UBM 840 (Zeiss-Humphrey) was used to study the posterior chamber and the haptic position of 8 transclerally fixated lenses after complicated surgery. 13.5 mm PMMA lenses were used. The superior haptic of the lenses was sutured with prolene (10/0). Three haptic positions were considered:
Results: In two cases, 25%, the haptic was in the sulcus. Four, 50%, were found in the anterior position and two, 25%, in posterior position.
Conclusions: Ultrasound biomicroscopy (UBM) allowed us to detect the haptic position in all the patients. The anterior position was the most frequently found.
Key words: Ultrasound biomicroscopy, complicated cataract surgery, fixated lens.
INTRODUCCIÓN
La biomicroscopia ultrasónica (BMU) es una técnica ecográfica de alta resolución que nos permite el estudio detallado del segmento anterior del ojo (1-4), y utilizando una copa orbitaria adecuada (5), de la retina periférica. Se trata de una prueba complementaria de gran utilidad en el estudio de numerosas patologías oculares (6, 7).
La sutura transescleral de una lente en la cámara posterior, además de su utilidad en situaciones especiales como el implante secundario en ojos afáquicos, es una alternativa al implante de una lente de cámara anterior o una lente fijada al iris cuando, en el transcurso de una cirugía de extracción extracapsular de cataratas, se produce una ruptura de la cápsula posterior o una desinserción zonular que conlleven una falta de soporte capsular adecuado para la estabilidad de la lente (8-11).
Son muchos los estudios que señalan la mejor tolerancia de las lentes de cámara posterior, por su posición más próxima a la situación anatómica del cristalino y más distante del endotelio corneal y del ángulo camerular, con respecto a las de cámara anterior, con las cuales se han descrito numerosas complicaciones como descompensación corneal, uveítis, glaucoma o edema macular quístico (12-14).
Para implantar una lente suturada, la aguja debe pasar detrás del iris sin una visualización directa. Los estudios realizados en ojos de cadáver que estudian la relación del sulcus ciliar con el limbo quirúrgico posterior en los diferentes meridianos (15) nos permiten intuir la situación de los hápticos, siendo imposible predecir su localización exacta.
El propósito de este estudio es determinar la situación precisa de los hápticos y su relación con los tejidos oculares tras la sutura de lentes de cámara posterior en el transcurso de cirugía de extracción extracapsular de cataratas complicada con rotura capsular y vitreorragia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Utilizamos el biomicroscopio ultrasónico UBM 840 (Zeiss-Humphrey) de 50 MHz para estudiar la localización del cuerpo y los hápticos de ocho lentes cuyo háptico superior fue suturado a sulcus en el transcurso de cirugía extracapsular de cataratas complicada con rotura de capsula posterior.
Las cirugías fueron realizadas por dos cirujanos del departamento de cirugía de cataratas de nuestro Servicio. Tanto la técnica como las incidencias quirúrgicas fueron similares en todos los casos: incisión escleral tunelizada, capsulotomía en sonrisa, rotura capsular posterior con vitreorragia, vitrectomía anterior, sutura transescleral del háptico superior de la LIO en cámara posterior con prolene de 10/0 (aguja curva) y sutura doble continua de la incisión con nylon de 10/0. El modelo de la lente implantada fue el mismo en todas las intervenciones: LIO de PMMA de 13,5 mm con zona óptica de 7 mm sin agujeros de fijación. En primer lugar se anudó con prolene de 10/0 el punto del háptico superior que corta el eje mayor de la LIO, pasando posteriormente la aguja, sin visualización directa por debajo del iris, a través de la esclera y sacándola por el lecho del tunel escleral de la incisión. El nudo queda así protegido por el propio colgajo escleral. No fue necesario suturar el háptico inferior en ningún caso porque el resto de la cápsula anterior existente nos proporcionó una estabilidad adecuada para su implante en sulcus.
La exploración bioultrasónica se realizó entre uno y cuatro meses después de la cirugía. Tras anestesia tópica se empleó la copa orbitaria, un blefarostato y un medio de transmisión mixto de metilcelulosa y suero salino. Exploramos los 360· del segmento anterior y la retina periférica mediante cortes radiales y transversales.
Consideramos tres posiciones básicas de los hápticos:
RESULTADOS
Sólo en dos de los casos (25%) el háptico superior estaba posicionado en el sulcus ciliar (Fig. 1). Cuatro hápticos (50%) tenían una posición anterior al sulcus (Fig 2), produciendo alteraciones de las relaciones anatómicas normales del ojo: en todos ellos se observó un mayor o menor grado de cierre angular sectorial, con irregularidad pupilar y descentramiento de la lente, en una de ellas, la zona óptica produce una captura pupilar. En dos casos (25%) la localización del háptico era posterior al sulcus, próximo a la pars plana encontrándose la lente inclinada posteriormente (Fig. 3).
Fig. 1. Lente en sulcus. La flecha indica el háptico.
Fig. 2. Lente en posición anterior. La flecha indica el háptico, que
está presionando el iris contra el ángulo, cerrándolo.
Fig. 3. Háptico en posición posterior. El háptico se encuentra en pars
plana (flecha).
DISCUSIÓN
El implante de una lente de cámara anterior se asocia con mayores complicaciones potenciales que las de cámara posterior, como hipema, uveítis, descompensación corneal, glaucoma o edema macular quístico (13-14). La localización más fisiológica de las lentes de cámara posterior, por su proximidad a la situación del cristalino, mejoraría sus propiedades ópticas y ayudaría a un mejor soporte del cuerpo vítreo (12). También, por su mayor distancia a la córnea y su ubicación posterior al iris, reducirían la incidencia de patología corneal o el bloqueo pupilar. Por ello se popularizó la sutura transescleral de lentes de cámara posterior cuando falta un soporte capsular adecuado.
Cuando, en el transcurso de una cirugía extracapsular de cataratas complicada con rotura de cápsula posterior, suturamos una lente, la aguja ha de pasar por detrás del iris, que nos impide una visualización directa, por lo que ignoramos la localización precisa del háptico. Las importantes relaciones anatómicas del sulcus ciliar, anteriormente con la raíz del iris y el ángulo camerular y posteriormente con el cuerpo ciliar, así como la proximidad del círculo arterial mayor del iris hacen que la sutura transescleral de la lente no esté exenta de complicaciones. Existe el riesgo de que la aguja perfore el cuerpo ciliar o importantes ramas arteriales, produciendo una importante hemorragia. También un háptico suturado anteriormente al sulcus indentará la raíz del iris, produciendo cierres angulares sectoriales y sinequias anteriores periféricas, así como irregularidad pupilar. Todo esto aumenta el riesgo de glaucoma en ojos que sufren un alto grado de inflamación por una cirugía complicada. Además, la reducción del espacio del iris a la zona óptica incrementa el riesgo de bloqueo pupilar. Este es mayor si una óptica descentrada produce una captura pupilar.
Las lentes cuyos hápticos están situados en sulcus también pueden producir complicaciones. Existen estudios que demuestran la posibilidad de erosión del cuerpo ciliar y obstrucciones focales en el círculo arterial mayor del iris (16).
Otras posibles complicaciones asociadas a las lentes suturadas son la erosión de la sutura externa y la posibilidad de endoftalmitis, cuya incidencia se reduce con una adecuada cobertura escleral (17, 18).
La biomicroscopia ultrasónica nos permite comprobar en todos los casos la situación exacta de los hápticos superiores suturados, por ello podría ser de gran ayuda para monitorizar y en su caso modificar las técnicas de implantación de lentes suturadas. Centramos el estudio en los hápticos suturados por la mayor incertidumbre de su posición. También comprobamos que los hápticos inferiores no suturados estaban en sulcus en todos los casos.
Las cirugías fueron realizadas por cirujanos experimentados de nuestro Servicio, por lo que las alteraciones encontradas, más que a la inexperiencia del cirujano, podrían estar relacionadas con la propia técnica, ya que al introducir una aguja curva de dentro a fuera sin ver su paso bajo el iris no podemos controlar con exactitud el punto exacto de emergencia de la aguja a través de la esclera. Aunque la tensión de la sutura y otros factores podrían influir en la posición final de los hápticos, el principal factor es la distancia de salida de la aguja con respecto al limbo. Así, en el estudio de Pavlin (11) se encuentra que a menor distancia con el limbo la posición del háptico es más anterior y viceversa. En nuestro caso, al tratarse de un estudio retrospectivo, no conocemos la distancia de salida de la aguja en el lecho escleral con respecto al limbo.
En nuestro estudio vemos que únicamente dos de los hápticos se encontraban en sulcus. Cuatro de los ocho hápticos suturados estaban localizados anteriormente al sulcus produciendo un cierre del ángulo. Si bien al ser de aproximadamente un cuadrante no produce complicaciones mayores por si mismo, debe ser considerado en el momento de la cirugía en ojos de alto riesgo que deben soportar un mayor tiempo quirúrgico y una mayor inflamación. Este hecho además puede tener transcendencia futura al disminuir la proporción de ángulo funcionante. La mayor proporción de hápticos de localización anterior (50%) con respecto al estudio de Pavlin (38,2%) puede ser debida a la técnica utilizada por nosotros ya que al utilizar el lecho de la incisión escleral como protector del nudo, probablemente busquemos un punto de emergencia más anterior de la aguja dentro del lecho, aunque sería necesario el estudio de un mayor número de casos y conocer el punto exacto de emergencia con respecto al limbo para extraer conclusiones definitivas.
En los dos casos en los que el háptico se encontró en una situación posterior no encontramos sangrado durante el postoperatorio ni otras complicaciones importantes, salvo las alteraciones ópticas debidas a inclinación posterior de la lente. No obstante, la relación con el cuerpo ciliar ricamente vascularizado, nos indica el riesgo potencial de hemorragia que existe durante la implantación de las lentes suturadas.
Otras alteraciones observadas fueron descentramiento e inclinación de la zona óptica, sinequias posteriores y captura pupilar.
CONCLUSIONES
La biomicroscopia ultrasónica nos permitió determinar la localización precisa de los hápticos.
La localización más frecuente del háptico suturado fue anterior al sulcus.
La sutura transescleral de lentes en cámara posterior no está exenta de complicaciones, siendo la más frecuente el cierre angular sectorial.
BIBLIOGRAFÍA