| Número 2 - Junio 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Lavid de los Mozos FJ, Cabrerizo Morillas MA, Vinuesa Silva I, Naranjo Rodríguez JM, Camacho Trellez A
Objetivo: Comparar las ventajas e inconvenientes de la anestesia tópica y retrobulbar en la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación.
Métodos: Cincuenta y cuatro pacientes fueron asignados al grupo de anestesia tópica (n=26) o retrobulbar (n=28). El grupo 1 recibió una mezcla comercializada de tetracaína y oxibuprocaína por vía tópica y lidocaína al 1% intracamerular, mientras que el grupo 2 recibió una mezcla de lidocaína al 2%, bupivacaína al 0,75% y hialuronidasa por vía retrobulbar. Se evaluó el grado de dolor durante la administración de la anestesia, el grado de disconfort del paciente y las complicaciones quirúrgicas acaecidas.
Resultados: Se produjo un mayor grado de dolor durante la administración de la anestesia retrobulbar, mientras que la sensación de disconfort del paciente fue superior durante la realización del acto quirúrgico con anestesia tópica (malestar por el toque y la luz, p<0,05). Las hemorragias palpebral y subconjuntival se observaron casi exclusivamente en el grupo retrobulbar. Dos pacientes (7,7%) presentaron una rotura de cápsula posterior con pérdida de vítreo en el grupo tópico. No hubo diferencias significativas en cuanto al grado de cooperación.
Conclusiones: La anestesia tópica es una alternativa segura y eficaz frente a la anestesia loco-regional para la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación, evitando las posibles complicaciones derivadas de la inyección. La cooperación del paciente y el entrenamiento quirúrgico son la clave de una cirugía segura.
Palabras clave: Catarata, facoemulsificación, anestesia tópica, anestesia retrobulbar.
Objective: To compare the advantages and disadvantages of topical and retrobulbar anesthesia for cataract surgery with phacoemulsification.
Methods: Fifty-four patients were assigned to the topical (n=26) or retrobulbar (n=28) anesthesia groups. Group 1 received topical tetracaíne and oxibuprocaíne plus intracamerular 1% lidocaíne. Group 2 received retrobulbar block with an equal mixture of 1% lidocaíne and 0.75% bupivacaíne plus hyaluronidase. The degree of pain during the administration of anesthesia, patient discomfort, and surgical complications were assessed.
Results: There was more pain during administration of retrobulbar anesthesia. Discomfort was higher during surgery in the topical group (touch sensation and light, p<0.05). Subconjunctival and eyelid hemorrhages were seen almost exclusively in the retrobulbar group. Two patients had a capsule rupture and vitreous loss in the topical group. There was no difference in cooperation between both groups.
Conclusions: Topical anesthesia is a safe and effective alternative to retrobulbar anesthesia for cataract surgery by phacoemulsification, that avoids the risks of the injection. Patient cooperation and surgical training are the keys to the safe surgery.
Key words: Cataract, phacoemulsification, topical anesthesia, retrobulbar anesthesia.
INTRODUCCIÓN
Los avances en las técnicas de facoemulsificación para la cirugía de la catarata han permitido recuperar el interés por la anestesia tópica (1), con el objetivo de evitar las potencialmente graves complicaciones de la anestesia loco-regional, entre las que se incluyen la perforación del globo, hemorragia retrobulbar, oclusión de la arteria central de la retina, afectación del nervio óptico e inyección intratecal, entre otras (2-5). La anestesia peribulbar minimiza algunas de estas complicaciones pero no elimina el riesgo de perforación ocular. Por otra parte, es una técnica que requiere un mayor volumen de anestésico y que consume más tiempo que la retrobulbar.
Nuestro objetivo ha sido estudiar las ventajas e inconvenientes de la anestesia tópica frente a la retrobulbar en pacientes sometidos a cirugía de catarata mediante facoemulsificación e implantación de lente intraocular plegable de silicona.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron de forma prospectiva 54 pacientes (18 hombres, 36 mujeres) sometidos a cirugía de catarata mediante facoemulsificación e implantación de lente intraocular plegable de silicona, de forma consecutiva, entre diciembre de 1997 y marzo de 1998. Se obtuvo el consentimiento informado y los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de anestesia tópica (n=26) o loco-regional (n=28). Todos los pacientes recibieron sedación oral con bromacepam 1,5 mg (Lexatín), 2 horas antes de la intervención.
La anestesia tópica consistió en la instilación de dos gotas cada tres minutos de una mezcla comercializada de clorhidrato de tetracaína (1 mg/ml) y clorhidrato de oxibuprocaína (4 mg/ml) (Colircusí Anestésico Doble, Cusí), durante los diez minutos previos a la cirugía. En el momento de efectuar la paracentesis de servicio, se procedió a la irrigación de cámara anterior con 0,1 cc de lidocaína al 1%.
La anestesia retrobulbar consistió en la inyección de 4 ml de una mezcla al 50% de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,75%, con la adición de hialuronidasa (Thiomucase). A continuación se procedió a la compresión del globo ocular durante 10 minutos.
Las constantes vitales (electrocardiograma, tensión arterial y presión parcial de oxígeno) fueron monitorizadas durante el acto anestésico y quirúrgico.
En ningún caso se utilizó sedación por vía intravenosa durante la infiltración anestésica ni durante la intervención quirúrgica.
Todos los pacientes fueron sometidos a facoemulsificación con incisión valvulada de 3.2 mm en córnea clara. Previamente se procedió a la asepsia de piel y fondo de saco conjuntival con povidona yodada (Betadine), aislamiento de las pestañas del campo quirúrgico mediante un paño estéril y colocación del blefarostato. En el grupo de anestesia tópica, se inyectaron 0,1 cc de lidocaína al 1% en el momento de realizar la paracentesis de servicio. La incisión valvulada en córnea clara se efectuó a las 10 horas en ambos ojos. Se inyectó hialuronato sódico (Biolon), se realizó la capsulorrexis y la hidrodisección. Al final de la facoemulsificación se procedió a la aspiración de los restos corticales y a la implantación de una lente intraocular plegable de silicona con hápticos de PMMA (SI40NB, Allergan).
Al final de la cirugía se infiltró una mezcla de gentamicina y dexametasona por vía subtenoniana, procediendo a la oclusión del ojo sólo en el grupo de anestesia retrobulbar.
Después de la cirugía, se le solicitó al paciente que reflejase el dolor sufrido durante la administración de la anestesia en una escala analógica visual graduada de 0 a 10 (leve: 0-2, moderado: 3-6, intenso: 7-10), así como las molestias producidas por la luz del microscopio, la sensación de toque, presión y de movimiento de los ojos. De la misma forma, el cirujano anotó todas las incidencias acaecidas durante la anestesia e intervención quirúrgica (necesidad de anestesia suplementaria, prolapso del iris, miosis, rotura capsular, pérdida de vítreo, quemosis, hemorragia palpebral, hemorragia subconjuntival, hemorragia retrobulbar, perforación ocular), así como el grado de colaboración del paciente (excelente, buena y pobre).
El análisis estadístico comparativo entre los grupos de anestesia tópica y retrobulbar para los diferentes parámetros estudiados de forma dicotómica fue efectuado mediante el test exacto de Fisher.
RESULTADOS
Se incluyeron 28 pacientes en el grupo retrobulbar (edad media: 69,7 años) y 26 en el tópico (71,3 años). Se necesitó anestesia suplementaria en un paciente en el grupo retrobulbar y en ninguno en el grupo tópico (p>0,05). Ningún paciente necesitó sutura del recto superior en ambos grupos.
Cinco pacientes (17,8%) refirieron un dolor intenso durante la administración de la anestesia retrobulbar frente a ninguno del grupo tópico. El grado de dolor se consideró leve en 17 pacientes del grupo retrobulbar y en 23 del grupo tópico, siendo moderado en los restantes (Fig. 1). Cinco pacientes (17,8%) refirieron ausencia de dolor en el grupo retrobulbar frente a 16 pacientes (61,5%) en el grupo tópico (p<0,05).
Fig. 1. Grado de dolor durante la administración de la anestesia.
El grado de disconfort del paciente durante el acto quirúrgico fue mayor en el grupo tópico. Siete pacientes (26,9%) refirieron sentir molestias por la luz y 8 (30,8%) por el toque en el grupo tópico frente a 1 (3,6%) por la luz y 2 (7,1%) por el toque en el grupo retrobulbar (p<0,05) (Fig. 2).
Fig. 2. Disconfort del paciente durante la cirugía: malestar profucido por
la luz, el toque y el movimiento inadvertido.
El cirujano observó un movimiento inadvertido del globo ocular en 2 pacientes sometidos a anestesia tópica. En ambos casos, dicho movimiento supuso un problema quirúrgico. No se observó ningún caso en el grupo retrobulbar (p>0,05) (Fig. 2).
Dos pacientes (7,7%) sufrieron una rotura de cápsula posterior con pérdida de vítreo en el grupo de anestesia tópica, frente a ningún caso en el grupo retrobulbar (no significativo). En ambos casos, se efectuó vitrectomía anterior y colocación de lente en saco sin necesidad de modificar el régimen anestésico preestablecido. Un caso más presentó rotura de cápsula anterior sin consecuencias en el grupo tópico (Fig. 3).
Fig. 3. Complicaciones quirúrgicas: rotura capsular y pèrdida de vítreo.
Cinco pacientes presentaron hemorragia subconjuntival en el grupo retrobulbar frente a uno en el tópico (p<0,05). La hemorragia palpebral se produjo en 16 pacientes (57%) sometidos a anestesia retrobulbar y estuvo ausente en el grupo tópico (p<0,05) (Fig. 4). En ningún caso se apreció miosis, prolapso del iris, hemorragia retrobulbar ni perforación del globo.
Fig. 4. Complicaciones anestésicas: quemosis, hemorragia palpebral y
hemorragia subconjuntival.
El grado de cooperación fue excelente en el 68% de los casos de anestesia retrobulbar y en el 81% del grupo tópico. Dos pacientes del grupo tópico y uno del retrobulbar presentaron una colaboración pobre (Fig. 5).
Fig. 5. Grado de cooperación del paciente: excelente, buena y pobre.
DISCUSIÓN
El primer registro del uso de la anestesia tópica para la cirugía de la catarata data de 1884, cuando Knapp (6) describe el uso de gotas de cocaína al 5%. Sin embargo, no es hasta 1993 cuando se renueva el interés por esta técnica con el advenimiento de la facoemulsificación con incisión valvulada e implantación de lentes intraoculares plegables. Kershner (1) realizó un estudio sobre 100 pacientes sometidos a cirugía de catarata, concluyendo que la anestesia tópica era una técnica segura que disminuía las complicaciones intra y postoperatorias y permitía una rápida recuperación de visión.
Posteriormente, Fukasaku y Marron (7) compararon la anestesia tópica con la retrobulbar, encontrando un mayor dolor intraoperatorio en el grupo tópico por lo que recomendaban la realización de una técnica subtenoniana. Ante las dudas surgidas, otros autores (8, 9) repiten estos estudios utilizando sedación intraoperatoria en ambos grupos ante lo que concluyen que la anestesia tópica es una técnica segura y eficaz, si bien requiere un adecuado entrenamiento quirúrgico y cooperación del paciente.
La aplicación de la anestesia retrobulbar durante la cirugía de la catarata persigue dos objetivos fundamentales, a saber, la ausencia de movimiento y la analgesia. Este último objetivo también puede ser conseguido con la anestesia tópica, sobre todo, cuando se asocia la administración intracamerular de lidocaína. Por tanto, desde un principio, se pensó que la falta de aquinesia con la simple aplicación de gotas anestésicas podía convertirse en un importante problema. Tanto en nuestro estudio como en otros anteriores (6, 8, 9) se ha observado que el movimiento ocular no supone problema alguno, sino más bien una ventaja, siempre y cuando la colaboración del paciente sea adecuada. De hecho, solamente en dos casos que coincidieron con una pobre cooperación, el movimiento inadvertido del globo ocular tuvo como consecuencia la aparición de complicaciones (rotura capsular con pérdida de vítreo). En este aspecto, es importante seleccionar cuidadosamente los pacientes, evitando aquellos especialmente ansiosos o poco colaboradores.
La anestesia tópica se asocia, asimismo, con una mayor conciencia por parte del paciente de la sensación de toque (30,8%) y de malestar por la luz (26,9%), lo cual debe ser perfectamente explicado antes del comienzo de la cirugía. Algunos autores (1, 9) recomiendan mantener baja la intensidad de la luz en la medida de lo posible para disminuir estas molestias.
Por otra parte, la aparición de hemorragia palpebral y subconjuntival se considera casi exclusiva del grupo sometido a anestesia retrobulbar.
La principal ventaja de la anestesia tópica con respecto a la retrobulbar es, sin lugar a dudas, evitar los riesgos asociados a esta última, entre los que destaca la perforación del globo, hemorragia retrobulbar, oclusión arterial, daño del nervio óptico y afectación del sistema nervioso central, por mencionar los potencialmente más graves. Asimismo, se evita someter al paciente a un procedimiento teóricamente doloroso (17,8% del grupo retrobulbar presentó dolor intenso), a pesar de la administración de sedación oral preoperatoria. Otras ventajas asociadas son el mantenimiento de la capacidad de parpadeo, falta de necesidad de oclusión ocular, precocidad en la recuperación visual, menor coste y mayor satisfacción del paciente.
Con la adecuada selección del paciente, la anestesia tópica ha de convertirse en la técnica de elección en la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación, desplazando al resto de técnicas loco-regionales existentes en la actualidad.
CONCLUSIONES
La anestesia tópica es una técnica segura y eficaz para la realización de la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación. Permite evitar las complicaciones asociadas a la inyección de anestésico en el interior de la órbita, es menos dolorosa y consigue una recuperación visual más precoz.
La mayor dificultad técnica no debe ser un problema en el caso de cirujanos bien entrenados y con una adecuada colaboración por parte del paciente.
BIBLIOGRAFÍA