| Número 2 - Junio 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Tañá Rivero P, Javaloy Estañ J, Muñoz Tomás JJ, Alfaro ML, Artiaga Elordi E, Belmonte Martínez J
Objetivo: Comparar la calidad visual determinada por la óptica de lentes intraoculares de diferentes materiales, mediante el estudio de sensibilidad de contraste.
Métodos: Se analizan 155 ojos de 102 pacientes, con agudeza visual corregida igual o mejor a 0,8 en la escala decimal, de edad similar, y tras estrictos criterios de selección. De los anteriores, 88 ojos fueron intervenidos de cataratas mediante facoemulsificación, y con implante de lentes intraoculares plegables: 34 con lentes de silicona, 35 con lentes acrílicas, y 19 con lentes de hydrogel. 32 ojos fueron intervenidos mediante extracción extracapsular manual, con implante de lentes rígidas de PMMA. Se incluyen 35 ojos de pacientes con cristalino transparente y edad similar. Se evalúa la sensibilidad de contraste tras 3-6 meses de la cirugía, utilizando el test VCTS 6500 de Visitech, a diferentes frecuencias.
Resultados: La sensibilidad de contraste se encuentra dentro del rango de la normalidad en las distintas frecuencias, para todos los grupos estudiados. La sensibilidad de contraste en frecuencias espaciales altas (12 y 18 ciclos/grado), resultó significativamente mejor en el grupo con lentes acrílicas y de PMMA, en comparación con el de silicona. Con respecto al grupo de lentes de hydrogel, también se observaron diferencias marcadas (pero no estadísticamente significativas).
Conclusión: La calidad visual alcanzada en ojo pseudofacos con implante de lentes intraoculares de diferentes materiales, valorada mediante el estudio de la sensibilidad de contraste, se encuentra dentro del rango de la normalidad para todos los materiales analizados, siendo mejor en las lentes acrílicas y de PMMA, seguidas de las de hydrogel, y finalmente por las de silicona.
Palabras clave: Calidad visual, materiales de lentes intraoculares, sensibilidad de contraste.
Purpose: To compare the visual quality determined by most commonly used IOL materials through study of sensitivity to contrast.
Methods: One hundred and fifty five eyes of one hundred and two patients with 0.8 (or better) Snellen visual acuity, similar age and very strict selection criteria were prospectively studied. In eighty eight eyes, after uncomplicated phacoemulsification a foldable IOL made of one of three materials was implanted: thirty four received silicone IOLs, thirty five received acrylic IOLs and nineteen received hydrogel IOLs. In thirty two eyes, after uncomplicated manual extracapsular cataract extraction, a rigid PMMA IOL was implanted. Thirty five non-operated eyes, with transparent crystaline lenses and of similar age, were also studied. Contrast sensitivity was evaluated 3 to 6 months postoperatively using the Visitech VCTS 6500 device at different frequencies.
Results. The sensitivity to contrast remained within the normal range for all frequencies studied in all five groups. The sensitivity to contrast at high spatial frequencies (12 and 18 cycles per degree) was significatively better in the group with acrylic and PMMA lenses as compared to the silicone group. With respect to the group with hydrogel IOLs, marked (but not statistically significant) differences were observed.
Conclusion: The visual quality achieved in pseudophakic eyes implanted with different lens materials, by means of the study of sentitiviy to contrast, was better with acrylic and PMMA IOLs, followed by hydrogel IOLs and finally by silicone IOLs.
Key words: Visual quality, intraocular lens materials, contrast sensitivity.
INTRODUCCIÓN
Los materiales de las lentes intraoculares se dividen en dos grupos: Polímeros acrílico/metacrilatos, y elastómeros de silicona. Los diseños incluyen modelos de tres piezas, de una pieza, lentes de plato, o disco. Las LIOs de una pieza (monobloque) de asas abiertas, son las que mejor se adaptan al saco capsular (1, 2).
El material más aceptado desde el inicio de la implantología ocular ha sido el PMMA rígido (3), el cual ha demostrado ampliamente sus óptimas condiciones ópticas y de biocompatibilidad. Como materiales blandos, los más utilizados han sido la silicona y el hydrogel. Ambos poseen un bajo índice de refracción, carecen de fijación mecánica con los tejidos oculares, y presentan una acción rápida de resorte durante su desplegamiento, hechos no deseables en los objetivos clínicos de éste tipo de lentes (4).
Más recientemente aparece un nuevo material acrílico (AcrySof, Alcon Surgical) que parece tener unas mejores características físicas (4), con un más alto índice de refracción, un plegado y desplegado más lento y controlado, y un comportamiento similar a las lentes de PMMA rígido.
La calidad de la óptica de las lentes intraoculares ha sido estudiada por distintos autores (5, 6), comparando en general las lentes de PMMA rígido monofocales con las multifocales o difractivas (7-10), con las de silicona, (11, 12), las de hydrogel (12-14), y recientemente con las acrílicas (12, 15).
Nosotros empleando rígidos y muy exigentes criterios de exclusión, pretendemos comparar la calidad óptica de las LIOs de los distintos materiales empleados en la actualidad, y con un grupo control de pacientes sin cataratas y que cumplen similares criterios de exclusión.
Para ello empleamos, la función de sensibilidad de contraste, parámetro que es directamente proporcional a la Función de modulación de transferencia (MTF), y que nos permite reconocer objetos en diferentes condiciones de iluminación. Este último, parece ser un mejor y más sensible predictor de la función visual (16).
En el presente trabajo por ello, pretendemos comparar la función de sensibilidad de contraste entre el PMMA rígido y los tres tipos de materiales blandos más aceptados en la actualidad, como son la silicona, el hydrogel, y la lente acrílica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la selección de los ojos se exigieron como criterios una agudeza visual igual o superior a 0,8 en la escala decimal, y ausencia de patologías que puedan influir en la percepción de sensibilidad al contraste, como son alteraciones cerebrales, retinianas como maculopatías degenerativas, vasculares o exudativas, o del nervio óptico. Igualmente se excluyen pacientes con glaucoma, uveitis previas, alteraciones corneales, astigmatismos superiores a 2,0 dioptrías, pupilas de diámetro menor de 2 o mayor de 3,5 milímetros valoradas mediante el perímetro de Goldman, o cirugía ocular previa. También se descartan los ojos con problemas intraoperatorios durante o tras la cirugía de cataratas, como son roturas capsulares posteriores, vitreorragia, fibrosis capsular posterior precoz y central, sinequias posteriores, edema macular cistoide clínicamente significativo, o pupilas atónicas, así como aquellos con un descentramiento de la óptica mayor de 0,35 mm (1, 17).
El presente estudio incluye 155 ojos de 102 pacientes con una edad media de 64,52 ±11,94 años examinados entre Junio de 1994 y Octubre de 1996.
Se clasifica a los pacientes en cinco grupos. El primero recoge a 34 ojos intervenidos de cataratas mediante facoemulsificación y con incisión sin sutura, y lentes plegables de silicona de 13 mm de tamaño y ópticas de 6 mm de diámetro (Allergan SI30NB) con una edad media de 66,44 ±8,80 años. El segundo incluye a 35 ojos intervenidos mediante facoemulsificación con incisión sin sutura, y lentes plegables acrílicas de 13 mm de tamaño y 6 mm de diámetro de óptica (Alcon MB60BD, AcrySof), con una edad media de 64,26 ±12,98 años. El tercero analiza 32 ojos intervenidos de cataratas mediante extracción extracapsular manual con sutura de 7 puntos de monofilamento 10/0, todos con capsulorrexis, y lentes de PMMA-HSM de óptica rígida (Pharmacia 808C) de 12 mm de tamaño y 6,5 mm de diámetro de óptica, con una edad media de 60,94 ±9,80 años. El cuarto grupo valora 19 ojos intervenidos de cataratas mediante facoemulsificación sin sutura, y lentes plegables de Hydrogel de 13 mm de tamaño y 6 mm de diámetro de óptica (Storz Hydroview), con una edad media de 68,68 ±7,33 años. Y el quinto grupo que se utiliza como control, incluye 35 ojos con una edad media de 60,34 ±14,86 años, siendo pacientes fáquicos con cristalino transparente.
Todos los ojos fueron intervenidos por un mismo cirujano, y valorados entre tres y seis meses después de la intervención por un solo explorador distinto del cirujano, tras comprobar que cumplen los criterios de inclusión.
Para la valoración de la función de sensibilidad al contraste se ha utilizado el test VCTS 6500 de Vistech en condiciones fotópicas con una luminancia media constante de entre 300 y 500 cd/m2, localizándose el paciente a 3,5 metros de distancia. Dicho test valora la sensibilidad al contraste en cinco frecuencias diferentes, de 1.5, 3, 6, 12, y 18 ciclos/grado. Tras determinar los umbrales de contraste para cada frecuencia espacial, se asigna un valor numérico a cada uno de ellos siguiendo una escala logarítmica (Contrast sensitivity value Key).
Estudio estadístico: Previamente a la comparación entre los grupos se estudió la distribución de las variables (test de Kolmogorov-Smirnov). Dado que esta seguía una distribución no paramétrica, para la comparación de tres o más grupos se utilizó el test de Kruskal-Wallis, y para la comparación entre dos grupos se utilizó el test de la U de Mann-Whitney.
Para estudiar la influencia simultánea del grupo al que pertenece el paciente, la agudeza visual y la edad, sobre la sensibilidad de contraste a las distintas frecuencias, se utilizo un análisis de la varianza (ANOVA) para más de un factor de variación.
RESULTADOS
La agudeza visual media postoperatoria fue de 0,97 ±0,13, siendo de 0,97 ±0,15 en el primer grupo, de 0,99 ±0,13 en el segundo, 0,96 ±0,07 en el tercero, de 0,96 ±0,16 en el cuarto, y de 0,96 ±0,12 en el grupo control.
No se observaron diferencias significativas entre la agudeza visual de los distintos grupos.
La sensibilidad de contraste observada se mantuvo dentro del rango de la normalidad para todas las frecuencias estudiadas en los cinco grupos.
Los resultados para cada frecuencia por grupos en cuanto a la media de sensibilidad de contraste, así como la desviación estándar, la mediana y percentiles 25 y 75, se muestran en las tablas 1 a 5, resultando de mejor a peor, los grupos con lentes acrílicas, de PMMA rígido, control, hydrogel, y silicona. Se observan diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos para las frecuencias de 12 ciclos por grado (p< 0,05) y 18 ciclos por grado (p< 0,02).
Las mayores diferencias fueron encontradas entre los grupos con implantes de silicona y acrílicas, observándose diferencias estadísticamente significativas a frecuencias de 6, 12 y 18 ciclos por grado (p< 0,01). También aparecieron diferencias significativas entre los pacientes con lentes de silicona y el grupo control para las frecuencias espaciales de 6 y 12 ciclos por grado (p< 0,05). Los resultados se aproximaron a la significación estadística al comparar el grupo con lentes de silicona y PMMA para las frecuencias espaciales de 6 y 12 ciclos por grado (p= 0,08), y no apareciendo diferencias al comparar los grupos con lentes de silicona y hydrogel.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los ojos con lentes acrílicas y con lentes de hydrogel para la frecuencia de 12 ciclos por grado (p< 0,02), y siendo marcadas las diferencias aunque sin significación estadística para las frecuencias de 6 y 18 ciclos por grado. Igualmente aparecieron diferencias marcadas entre los grupos con lentes de hydrogel y con lentes de PMMA o control, si bien sin significación estadística.
Entre los restantes grupos las diferencias fueron muy escasas.
Al estudiar la influencia simultánea del grupo al que pertenece el paciente, la agudeza visual y la edad, sobre la sensibilidad de contraste a las distintas frecuencias, se observó la influencia estadísticamente significativa (p<0.05) de las tres variables para cada frecuencia espacial estudiada.
DISCUSIÓN
La calidad de la óptica de una LIO puede ser evaluada determinando su MTF, si bien es necesario además la realización de test psicofísicos (umbrales de contraste), que nos informan de cómo percibe la imagen el sistema visual humano (18-20).
La percepción visual de los objetos depende directamente de dos parámetros, su tamaño y su contraste. El primer parámetro, la capacidad de discriminar dos puntos cercanos entre sí con máximo contraste, viene definido por la agudeza visual. El segundo, la función de sensibilidad de contraste, nos permite reconocer objetos en diferentes condiciones de iluminación. Este último, parece ser un mejor y más sensible predictor de la función visual (16, 18-20).
Los materiales de las lentes intraoculares se dividen en dos grupos: Polímeros acrílico/metacrilatos, y elastómeros de silicona.
El primer grupo incluye las lentes rígidas de PMMA, y las lentes blandas acrílicas y de hydrogel. Difieren en el índice refractivo, contenido de agua, diferente comportamiento en plegado y desplegado, y propiedades de superficie.
Las lentes del segundo grupo, tienen flexibilidad mecánica, y dependiendo del grupo orgánico asociado, varía sus propiedades de índice de refracción, la resistencia mecánica, y la claridad.
La calidad óptica de los distintos materiales ha sido estudiada por otros autores, así parece ser que en conjunto ésta es ligeramente mejor en el PMMA que en la silicona, siendo los resultados más controvertidos con respecto al hydrogel o a la lente acrílica (11-15). Sin embargo, para valorar la calidad óptica de los distintos materiales de las ópticas de las lentes intraoculares con respecto a las características de la visión, no es suficiente determinar su calidad mediante la MTF (función de modulación de transferencia), sino que es necesario además la realización de tests psicofísicos que nos informen de cómo percibe la imagen el sistema visual humano, siendo más sensible y aportando más información al respecto la función de sensibilidad de contraste que la agudeza visual (18-20).
En el presente trabajo mediante los criterios de selección de los pacientes, se ha pretendido evitar la influencia de factores individuales de nuestros pacientes que influyeran en los resultados. Para ello se estudian pacientes, sin patologías que influyan en la sensibilidad de contraste, y todos ellos con una agudeza visual excelente para que la diferencia de la misma no influya en los resultados.
La valoración de los pacientes se realizó en condiciones siempre fotópicas de iluminación, sin valorar a los pacientes en condiciones escotópicas ni de deslumbramiento. Sin embargo consideramos que ello no influye en la relevancia de nuestros resultados, dado que no pretendemos valorar la visión en general de pacientes intervenidos de cataratas con las complicaciones propias de este tipo de enfermos, tales como el edema macular cistoide, los descentramientos marcados de las ópticas, la opacificación capsular posterior, o el flare, sino que con los estrictos criterios de selección, tan solo pretendemos valorar la diferencia de sensibilidad de contraste y con ello de manera indirecta la calidad óptica de la LIO.
Distintos autores (21,22) han demostrado como la sensibilidad de contraste se afecta más precozmente que la agudeza visual en pacientes con cataratas incipientes, lo cual explica que algunos de los pacientes fáquicos aún con agudeza visual de V= 1 obtengan peores resultados que los pacientes intervenidos.
En el análisis estadístico multivariante se observa la influencia de la edad y la agudeza visual, lo que nos confirma la necesidad de que los criterios de exclusión deben ser estrictos, no pudiendo comparar pacientes con claras diferencias de agudeza visual o edad, como hacen otros autores. En nuestro estudio la agudeza visual varía entre 0,8 y 1,2 en todos los pacientes, y siendo las diferencias medias mínimas entre los distintos grupos. Asimismo es muy homogénea la edad media de los pacientes en los distintos grupos.
La calidad de la óptica de las lentes intraoculares es mejor valorada en las frecuencias más altas del test empleado, dependiendo las diferencias en las frecuencias más bajas del estado del nervio óptico, de la retina, o alteraciones neurológicas. En nuestros resultados como puede observarse en las tablas 1 a 5, las diferencias son mínimas en las frecuencias de 1,5 y 3 ciclos/grado, aumentando hasta ser acentuadas en las frecuencias de 12 y 18 ciclos/grado.
En nuestra serie, y a pesar de observarse diferencias estadísticamente significativas para algunas frecuencias, éstas no son nunca clínicamente significativas, pues los resultados se encuentran en todos los grupos dentro del rango de la normalidad. Sin embargo, sí se evidencian unos resultados visuales ópticos claramente mejores con las lentes intraoculares de PMMA y acrílicas en comparación con las de silicona y en menor grado con las de hidrogel, sin ser tan valorables las diferencias con estas últimas, por ser el grupo de más edad, y en el que más influye la misma según el estudio multivariante.
Las lentes acrílicas analizadas (Alcon MA60BM, AcrySof) tienen un correcto plegado, siendo lento y progresivo su desplegamiento dentro del ojo. Su alto índice de refracción condiciona un grosor de las ópticas menor que en el resto de lentes intraoculares analizadas. Para algunos autores ello podría dar lugar a un menor espacio en la adhesión de las cápsulas anterior y posterior en el borde de la óptica, condicionando quizás un secuestro de las células epiteliales remanentes, y condicionando un menor flare (4). Un inconveniente de este menor grosor de las ópticas, podría ser una menor resistencia a la deformación ante contracciones exageradas del saco capsular, pudiendo inducir con ello astigmatismos irregulares. Otra desventaja de éstas lentes, común con la mayoría de las plegables, es su diseño en tres piezas con la consecuente disminución en su rigidez y memoria en comparación con las lentes monobloque de PMMA (23).
También falta valorar la biocompatibilidad de las lentes acrílicas en comparación con las rígidas de PMMA, PMMAHSM, las de silicona, o las de hydrogel. Miyake (24) analiza la correlación entre la hidrofilia, la inflamación postoperatoria, y la opacificación capsular anterior. Encuentra una mayor inflamación y una más rápida opacificación capsular anterior en las lentes de superficie hidrofóbica en comparación con las hidrofílicas.
Así hemos de recordar que las lentes de PMMA, silicona, y acrílicas son hidrofóbicas, mientras que las de PMMAHSM, y las de hydrogel son hidrofílicas.
Ello nos llevaría a considerar por tanto dentro de las lentes plegables como más idóneas a las lentes acrílicas por su mejor calidad óptica y sus condiciones físicas, si bien debiendo considerar quizás como mejores a las lentes de hydrogel en casos en que se espere una marcada reacción inflamatoria por su hidrofilia.
En la actualidad y gracias a las modernas técnicas de facoemulsificación con pequeña incisión, que consiguen una recuperación funcional muy rápida, se tiende a operar cada vez más precozmente a los pacientes, llegando algunos autores a considerar la indicación de intervención quirúrgica con agudezas visuales mayores de V= 0.5, y relacionándolo con una disminución en la sensibilidad de contraste y aumento del deslumbramiento (21). Por ello es importante determinar en nuestros pacientes no solo la mejoría en la recuperación de la AV, sino también en mejoría de sensibilidad de contraste, y relacionándolo con el tipo de lente intraocular implantada.
CONCLUSIONES
Analizando distintas lentes intraoculares plegables empleando un test de sensibilidad de contraste, se comprueba la mejor calidad óptica de las lentes acrílicas (Acrysof, Alcon), en comparación con las de silicona, y en menor grado que las de hydrogel (Hidroview, Stortz). Las acrílicas obtienen unos resultados similares a las lentes de PMMA rígido y a pacientes de edad similar con cristalino transparente.
BIBLIOGRAFÍA