| Número 2 - Junio 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Pazos González B, Sanz Piury M, Sánchez Salorio M
Objetivo: Evaluar la motivación de los pacientes intervenidos con PRK y su grado de satisfacción, en función de las expectativas del paciente y de los resultados de la PRK.
Métodos: Realizamos una encuesta a 172 pacientes (322 ojos) intervenidos de PRK tras un tiempo mínimo desde la cirugía de 1 año y máximo de 4. Se analizaron los siguientes parámetros: Datos personales, motivación de la cirugía, refracción y agudeza visual, tiempo de estabilización, efectos secundarios, grado de satisfacción en general (I. Muy contento. II. Bastante contento. III. Algo descontento. IV. Muy descontento), y en relación con los demás parámetros analizados.
Resultados: La edad media de los encuestados fue de 33,3 años (20-60) y el porcentaje de hombres y mujeres se repartió al 50%. La graduación previa fue de -7,4 ±3,6 de equivalente esférico, y en el momento de la encuesta en el 80% de los casos era inferior a ±1D. La motivación principal en el 31,3% de los pacientes fue mejorar la AV, en el 21,7% la comodidad, en el 17,6% laboral, en el 12,4% anisometropía, en el 12,2% intolerancia a lentes de contacto. El grado de satisfacción de los encuestados fue: 58,2% muy contento, 28,5% bastante contento, 9,3% algo descontento y 1,2% muy descontento. El grado de satisfacción estuvo inversamente relacionado con la graduación previa del paciente. Los pacientes mas contentos fueron los que se operaron por comodidad y los más insatisfechos los anisométropes y los que deseaban mejorar su AV. El efecto secundario peor tolerado fueron los problemas de visión nocturna y el mejor aceptado la visión de halos.
Conclusiones: El grado de satisfacción de los pacientes intervenidos con PRK fue aceptable o alto en la mayoría de los casos.
Palabras clave: Fotoqueratectomía refractiva, láser excimer, miopía, satisfacción del paciente.
Aim: Evaluation of the motivation and satisfaction grade of the patients operated of PRK, taking into account their expectatives and the results of the PRK.
Methods: We carried out a questionaire to 172 patients (322 eyes) operated of PRK after a minimal time from the surgery of 1 year and a maximun of 4. We analyzed the following parameters: personal data, motivation of the surgery, refraction and visual acuity, stabilization time, secondary effects, general satisfaction grade (I. Very happy. II. Rather happy. III Rather unhappy. IV Very unhappy), and satisfaction grade with regard to the remaining parameters analyzed.
Results: The medium age of the patients studied was of 33.3 years (20-60) and the percentage of men and women was fifty fifty. The antecedent graduation was of -7.4 ±3.6 of spheric equivalent, and in the moment of the inquiry in the 80% of the cases was inferior to ±1D. The main motivation in the 31.3% of the patients was to improve the VA, in the 21.7% the comodity, in the 17.6% work related, in the 12.4% anisometropy, in the 12.2% untolerance to contact lenses. The satisfaction degree of the inquired patients was: 58.2% very happy, 28.5% rather happy, 9.3% rather unhappy, and 1.2% very unhappy. The satisfaction grade was inversely related to the previous graduation of the patient. The patients more happy were those that were operated for comodity, and the more unhappy were the anisotrope ones and those that wanted to improve its VA. The worst tolerated secondary effects were the night vision problems, and the best accepted was the vision of halos.
Conclusions: The satisfaction grade of the patients operated of PRK is acceptable or high in most of the cases.
Key words: Refractive photokeratectomy, laser excimer, miopy, satisfaction grade.
Título abreviado: PRK:Motivación y satisfacción.
INTRODUCCIÓN
La fotoqueratectomía con láser (PRK), desde su introducción en 1983 por Trokel (1), es la técnica más ampliamente utilizada en los últimos años para la corrección de la miopía.
Existen numerosos trabajos acerca de los resultados refractivos y visuales tras la PRK, así como de las distintas complicaciones a corto y a largo plazo (2-6), sin embargo los estudios sobre las motivaciones de estos pacientes y su grado de satisfacción han sido escasos y, a menudo, basados en un reducido número de pacientes (7-11). Inicialmente se aplicó la PRK a la corrección de todo tipo de miopías, restringiéndose su uso paulatinamente a medida que estudios amplios a largo plazo pusieron de manifiesto sus limitaciones y la aparición de efectos secundarios de mayor o menor repercusión visual. Sin embargo, dada las connotaciones asociadas a la indicación de esta técnica, hay que tener en cuenta que independientemente de su predictibilidad, estabilidad y seguridad, el grado de satisfacción de los pacientes es un determinante importante en el futuro de estos procedimientos.
El objetivo del presente trabajo es evaluar las motivaciones de los pacientes intervenidos con PRK y su grado de satisfacción a largo plazo en función de las expectativas del paciente y de los resultados obtenidos.
PACIENTES Y MÉTODOS
El estudio se realizó en una muestra aleatoria de pacientes intervenidos en el Instituto Gallego de Oftalmología entre los años 1994 al 1996 con un tiempo medio transcurrido desde la intervención de 20,55 meses ±11,45 (mínimo 1 año y máximo 4 años). Se estudiaron un total de 172 pacientes (322 ojos intervenidos).
Todas las intervenciones se realizaron utilizando el modelo de láser Excimer A Especulap Meditec MEL, 20 con un área de ablación variable en función de la corrección programada.
Los datos subjetivos los obtuvimos enviando una encuesta por correo donde se preguntaba al paciente sobre: 1.- Motivación principal para operarse; 2.- Cómo conoció este tipo de intervenciones; 3.- Características y evolución subjetiva de la recuperación visual (efectos secundarios subjetivos, estabilización subjetiva de la visión, calidad de visión en general y calidad de vida postoperatoria); 4.- Satisfacción general al final del proceso (grado de satisfacción global, ¿volvería a operarse?, ¿lo aconsejaría a otro paciente?).
Los antecedentes personales y los datos clínicos objetivos sobre las características de la intervención, la refracción, la exploración biomicroscópica de la córnea y la topografía corneal se obtuvieron de la historia clínica de cada paciente.
Los entrevistados se clasificaron según su grado de satisfacción en: Muy contento, bastante contento, algo descontento y muy descontento.
RESULTADOS
La edad media de los encuestados fue de 33,39 ±9,78, y un rango de 20 a 60 años. El porcentaje de hombres y mujeres fue similar (50,2% y 49,8% respectivamente).
Resultados objetivos
El equivalente esférico medio preoperatorio fue de -7,41 ±3,62 con un rango de -1,75 a -20,5. Su distribución en grupos según las dioptrías se recogen en la Tabla 1.
La agudeza visual media preoperatoria con corrección fue de 0,86 ±0,21 (rango de 0,1 a 1,25) (Tabla 2). Sin corrección todos los pacientes tenían una visión igual o inferior a 0,1.
El equivalente esférico medio postoperatoria al final del seguimiento fue de -0,75 ±1,89. Su porcentaje por grupos en función de las dioptrías se resume en la Tabla 3, donde se puede observar que el 74% tenían un equivalente esférico inferior a 1 dioptría y el 85% inferior a 2D.
La Agudeza Visual media al final del seguimiento, con corrección óptica fue de 0,8 ±0,21 con rango de 0,15 a 1,25, y sin corrección fue de 0,41 ±0,2 (rango de contar de dedos a 1,0) (Tabla 2). El 2,3% de los casos mejoraron su agudeza visual corregida con respecto a la visión previa a la PRK, y el 95,8% tenía una visión sin corrección útil (->0,1), siendo igual o mejor de 0,5 en el 74,7% de los ojos tratados.
En la exploración de la transparencia corneal mediante la lámpara de hendidura, no se apreció la presencia de nubécula corneal o ésta fue como máximo de grado I en el 92,6% de los casos explorados (Tabla 4). La topografía corneal detectó la existencia de descentramientos de la ablación iguales o superiores a 0,5 mm en el 37,8% de los ojos tratados (Tabla 4).
Resultados subjetivos (Interrogatorio)
1.- Motivación principal para operarse.
Las motivaciones que los pacientes señalaron como prioritarias para valorar este tipo de tratamiento se resumen en la Tabla 5. La mas frecuente fue la mejoría de la agudeza visual (31,3%) seguido de la dependencia de las gafas o lentes de contacto (21,7%). De todos los ojos intervenidos, el 78,9% usaban lentillas previamente con una tolerancia aceptable, y de ellos el 34% las toleraba perfectamente.
2.- Cómo conoció este tipo de intervenciones.
El acceso a la información sobre la PRK fue en el 49,4% de los pacientes entrevistados a través de otros pacientes ya intervenidos (Tabla 6).
3.- Características y evolución subjetiva de la recuperación visual (Tabla 7).
Mas del 50% de los pacientes refirieron algún tipo de sintomatología secundaria a la intervención con PRK. El efecto secundario más común fue la visión de halos (51,2%) seguido de la mala calidad de visión nocturna (48,3%). La estabilización subjetiva de la agudeza visual se produjo en el 55,3% en los 3 primeros meses, y un 10,5% de los interrogados notaron fluctuaciones en su visión por un tiempo superior a 1 año.
La calidad subjetiva de la visión en general, mejoró en el 79% de los casos respecto a la visión previa a la intervención. La calidad de vida tras la cirugía mejoró en el 91,8% de los pacientes, y de forma considerable en el 80,8%.
4.- Satisfacción general al final del proceso.
Al final del proceso el 86,6% de los pacientes contestó estar satisfecho con el resultado de la intervención y el 1,2% sin embargo muy descontento (Tabla 8). De los encuestados el 91,3% volvería a operarse y el 88,3% se lo aconsejaría a otro paciente.
La satisfacción del paciente no se relacionó su graduación previa aunque si con la graduación final (p: 0,004) (Tabla 9). Observamos también que la relación entre el grado de satisfacción y la agudeza visual final sin corrección fue muy significativa (p< 0,000).
Los efectos secundarios y complicaciones que influyeron de modo significativo en la insatisfacción final fueron, por orden de mayor a menor grado de significación: Presencia de nubécula -> grado 3 (p-> 0,000), la mala visión nocturna (p< 0,000), dificultad para conducir (p: 0,003), la visión de halos (p: 0,008) y desdoblamiento de la imagen (p: 0,03). No se encontró relación significativa con el descentramiento de la ablación ni con las molestias subjetivas tipo sensación de sequedad o cuerpo extraño.
Los pacientes que se mostraron más satisfechos al final del proceso fueron aquellos cuya motivación principal fue evitar la dependencia de las gafas y lentes de contacto, seguido de los que no toleraban las lentes de contacto, y los más descontentos, los pacientes que deseaban acceder a puesto de trabajo o evitar el coste económico de las lentillas o de las gafas.
DISCUSIÓN
La cirugía refractiva con PRK tiene una serie de connotaciones especiales no solo oftalmológicas sino también psicológicas que no están suficientemente valoradas. Como cualquier otra técnica refractiva se realiza sobre un ojo sano para solucionar un problema paliable sin necesidad de cirugía.
Por ello, hay que valorar las motivaciones reales del paciente para poder responder a sus expectativas.
La seguridad y la fiabilidad de la PRK están ampliamente documentadas (2-5). Los resultados refractivos y visuales de nuestro estudio son comparables a los descritos en trabajos previos sobre la PRK que publican un porcentaje de casos con una graduación igual o inferior a 1 dioptría del 63% (2), 79% (12), 80% (13) o 93% (14) y una agudeza visual -> a 0,5 el 72% (2), 89% (12), 94% (13) o 98,% (14). En nuestra casuística el 74% tenían una graduación de ±0,5D y el 94,5% alcanzaban una visión ->0,5 sin corrección. Las diferencias entre los resultados refractivos y visuales de las series publicadas se deben a la graduación preoperatoria (2, 3, 9, 11). En nuestro caso en concreto el 25,7% tenían una graduación preoperatoria de ->-9D.
También el porcentaje de pacientes satisfechos o muy satisfechos (86,6%) coincide con los publicados por otros autores que oscilan desde el 83,8% (11) al 84% (7) y 90,5% (8). Estas diferencias se deben fundamentalmente al rango de miopía incluida en cada trabajo. Cuanta mayor es la graduación previa menor es el grado de satisfacción del paciente (9, 11).
En nuestro estudio llama la atención que a pesar de que el 86,7% de los pacientes se mostraron satisfechos en general, el 91,3% volvería a operarse. Esta discordancia se debe a la presencia de efectos secundarios a la PRK (halos o deslumbramiento...) aceptados por el paciente. Además el 88,3% recomendaría la técnica a sus amigos. Este último dato coincide con el hecho de que la mitad de los casos se animarán a realizar la PRK por la experiencia de algún amigo previamente intervenido.
La motivación principal de los pacientes fue la mejoría de su agudeza visual seguida de la eliminación de la dependencia de las gafas o lentes de contacto. Apoya la motivación funcional el hecho de que la tolerancia previa a las lentillas fuera excelente en el 34% y aceptable en el 79%. Estos porcentajes concuerdan con que el hecho de que el 91,8% refiera una mejoría en la calidad de vida tras la PRK y muy importante en el 80,8%, porcentaje similar al de pacientes en los que mejoró la calidad de visión subjetiva (79%).
Estudios sobre este tema recogen que un aumento de la calidad de vida tras la cirugía del 75% (7) y el 77,5% (11). Creemos que la diferencia con nuestros resultados se debe en parte al conocimiento previo de las motivaciones del paciente y la información previa sobre sus expectativas reales.
El grado de satisfacción se relacionó de modo significativo con la graduación previa y postoperatoria y la agudeza visual final. A pesar de ello, el 70,6% de los pacientes con una graduación previa -> a 12D se mostraron satisfechos con el resultado a pesar que en ese grupo el 71% tenían una graduación final ->3D y tan solo en el 23,6% era <1D, lo cual se justifica por la mejoría de su calidad de vida y visual a pesar de la graduación residual. Por contra, el 6,1% de los pacientes emétropes al final del seguimiento estaban insatisfechos, lo que se explica por las molestias subjetivas secundarias a la PRK o a las falsas expectativas sobre la mejoría de la calidad visual en el caso de los anisométropes.
Las hipercorrecciones hasta 2D fueron mejor aceptadas que las hipocorrecciones. Cuando la graduación residual fue ->3D, el grado de satisfacción no varió en función de la graduación. Esto se debe a que con graduaciones iguales o superiores a 3D no se elimina la dependencia de gafas o lentillas tras la PRK.
En nuestro trabajo, la presencia de nubécula de grado 3 o mayor y los problemas de visión nocturna, dificultad para conducción y desdoblamiento de la imagen repercutieron muy significativamente sobre el grado de satisfacción. Quah (10) publicó que estas alteraciones junto con la hipercorrección importante son el motivo principal para no realizar PRK en el segundo ojo.
A pesar del elevado grado de satisfacción de los pacientes, el 9,3% se muestra algo descontento con el resultado global de la PRK y el 1,2% muy descontento. En general se trata de ojos con una graduación residual elevada y/o con un grado de nubécula importante. El 6,4% piensa además que su calidad visual es peor a la previa debido fundamentalmente a la presencia de efectos secundarios de la PRK:. Ben-Sira (11) recoge también un porcentaje de pacientes insatisfechos del 19,7%, mientras que Halliday (9), dependiendo de la graduación previa, del 10 al 23%.
Estos datos han de tenerse muy en cuenta ya que la PRK trabaja sobre ojos previamente sanos y pone de manifiesto la necesidad de conocer en profundidad las motivaciones del paciente y valorar individualmente cada caso dando una información realista al paciente.
CONCLUSIONES
La motivación más frecuente de los pacientes para realizar esta intervención fue la funcionalidad y la comodidad. El grado de satisfacción de los pacientes intervenidos con PRK fue positivo en la mayoría de los casos (58,2% muy contentos, 28,5% bastantes contentos), siendo negativo en un bajo porcentaje (9,3% algo descontentos, 1,2% muy descontentos).
BIBLIOGRAFÍA