Objetivo: Nuestro objetivo ha sido hacer una evaluación preliminar de los datos obtenidos mediante la base de datos, que hemos diseñado, para cirugía mayor ambulatoria en oftalmología en coordinación con el Servicio de Anestesia de nuestro Hospital.

Método: Hemos usado el software comercial FileMaker Pro-3.0, que permite la presentación de informes, la comunicación telefónica directa y el trabajo en red.

Los datos se presentan en tres bases (preanestesia; anestesia y cirugía; postanestesia) integradas entre sí.

Resultados: Se han recogido los datos de un total de 450 pacientes incluidos en el plan de cirugía mayor ambulatoria en Oftalmología durante 1997, en coordinación con el Servicio de Anestesia.

Se describen los hallazgos más significativos en relación con la edad (43% mayor de 70 años), con la clasificación ASA, patología concomitante (43% patología cardíaca; 24% metabólica; 18% patología respiratoria), complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, procedimiento anestésico, tiempo de duración de los procesos (menos de 35 min. en el 65%) y tiempo de recuperación, y pacientes que tuvieron que ser ingresados tras la cirugía (ingresados en los cuatro primeros meses del estudio) o rechazados (2%).

Conclusiones: Pensamos que nuestro método es fácil de llevarse a cabo, y permitirá un mejor conocimiento y examen de los pacientes.

Palabras clave: Cirugía ambulatoria, base de datos, oftalmología, anestesia.

Objective: The purpose of our study has been to do a preliminary evaluation of the results obteined by the database for ambulatory anesthesia that we have already designed, after a year in outpatient ophthalmic surgery.

Methods: We have used the comercial software FileMaker Pro-3.0. It allows the presentation of reports, direct phone contact and net-working.

Results: We have obteined systematicly the data from an aleatory sample of 100 patients from a total of 450: 93% of them were treated with cataract surgery (71% extracapsular cataract extraction with implantation of intraocular lens, and 23% phacos).

We describe the most significant findings concerning age (43% older than 70 years), ASA classification, patient's general condition (43% cardiologic diseases; 24% metabolic diseases; 18% breath diseases), intraoperative and postoperative complications, anesthesis procedure, duration of the process (<35 min in the 65%) and time of recovery, and the number of patients admited (they were all admited in the hospital in the first four months) or refused (2%).

Conclusions: We think our method is easy to carry out, and it will allow a better knowledge and examination of the patients.

Key words: Ambulatory surgery, data base, ophthalmology, anesthesia.

El desarrollo de la cirugía ambulatoria tiene sus orígenes, a finales de los años 60 en EE.UU. con los Ambulatory Surgery Centers y posteriormente, en los años setenta con la aparición de los Freestanding Ambulatory Surgery Center. Sin embargo en Europa y particularmente en España con un sistema sanitario mayoritariamente público, la implantación de este tipo de cirugía en dicho sistema ha sufrido un cierto retraso. En nuestro país son dos los documentos base sobre los que se ha ido desarrollando la cirugía ambulatoria o cirugía sin ingreso. En el año 1993 el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria editó la guía de organización y funcionamiento para la Cirugía Mayor Ambulatoria (1). En el mismo año la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares publican las conclusiones de la Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la Cirugía Ambulatoria (2). En ambos documentos se recoge el problema de la recogida de la información y recomiendan un número mínimo de items. Según dichos documentos el análisis de la actividad, los problemas que se presentan y el acceso a la información de forma rápida forman parte de la calidad asistencial.

Nuestro objetivo ha sido la elaboración y valoración de una base de datos fácil de manejar y versátil, especialmente diseñada para la anestesia en la cirugía mayor ambulatoria en oftalmología.

Hemos utilizado el Software comercial FileMaker Pro-3.0 para ordenadores Apple Macintosh y PC's compatibles, que permite trabajar en ambos entornos con una compatibilidad del 100%. Es una base de datos relacional; en realidad un gestor de base de datos, que posibilita la apertura simultánea de hasta 50 de ellas. Permite la presentación de informes, la comunicación telefónica directa y el trabajo en red.

Se han recogido los datos de un total de 450 pacientes incluidos en el plan de cirugía mayor ambulatoria en Oftalmología durante 1997, en coordinación con el Servicio de Anestesia.

Tras incluir la identificación del paciente (Tabla 1) los datos se presentan en 3 bases (1. Pre-anestesia; 2. Anestesia y Cirugía; 3. Recuperación post-anestésica) con una serie de variables establecidas para cada una de ellas (Tablas 2 a 4).

Hay apartados que a su vez se hallan subdivididos en una serie de campos, como los correspondientes a antecedentes (cardiológicos; respiratorios; metabólicos; renales; hepáticos/digestivos; neuropsiquiátricos) y analíticas (hemograma completo; glucemia; urea; índice de Quick; APTT).

Hay una serie de campos que dan lugar a su vez a listas posibles de opciones que aparecen como cuadros para seleccionar, como los correspondientes a las medicaciones que tome el paciente (Tabla 5), técnica anestésica local empleada (Tabla 6), técnica quirúrgica realizada (Tabla 7) y problemas derivados del proceso anestésico (Tabla 8) y postquirúrgico (Tabla 9), estos últimos presentan una casilla que indica la gravedad de las mismas, valoradas de 1 a 3.

El diseño no es cerrado y posibilita ulteriores modificaciones en todos los campos. Permite la presentación de informes con diferentes criterios en la selección de los campos lo que origina diferentes presentaciones (como lista, formulario, etiquetas de correo, etc), así como la marcación telefónica directa. Además es posible la intercomunicación.

Un total de 450 pacientes fueron incluidos en el plan de cirugía ambulatoria en oftalmológica. El 43% eran mayores de 70 años, con un 56% de hombres y 44% mujeres.

En cuanto a la patología asociada, en el 43% se asociaba patología cardiológica, en el 24% metabólica (un 5% diabetes m. insulinodependiente; 9% diabetes m. no insulinodependiente; 3% hiperglucemia; 4% obesidad; 3% hipercolesterolemia), y en el 18% patología respiratoria.

En relación a la medicación habitual de los pacientes, en un 37% se trataba de agentes hipotensores, en un 9% antidiabéticos orales, en un 7% diuréticos, en un 5% insulina, en un 4% ß-bloqueantes, en un 4% antidepresivos y en un 3% digitálicos.

Respecto a la dosificación ASA, los porcentajes diferían según se tratara de hombres o mujeres (Tabla 10).

Relacionado con la técnica quirúrgica empleada (Tabla 11), alrededor del 66% de los casos fue cirugía extracapsular de la catarata con implante de LIO y en el 27% facoemulsificación.

En lo relativo a la técnica anestésica loco-regional empleada, en la gran mayoría se hizo uso de anestesia peribulbar (98%) y en el 1% subtenoniana.

Sólo cuatro pacientes tuvieron que ser ingresados tras la cirugía, dos como consecuencia de problemas oftalmológicos (una luxación de núcleo a vítreo, y una hemorragia expulsiva) y otros dos según criterio del anestesista (una crisis hipertensiva, y en otro caso una reacción vagal).

La existencia de este tipo de herramientas no es nueva, como lo demuestra la existencia en la literatura de varias publicaciones en relación con la recogida y el manejo de la información (3, 4). En ellas los diferentes autores hacen énfasis en aspectos relacionados con las complicaciones, métodos de aplicación (5) o situaciones específicas (6).

El Hospital General Universitario de Valencia dispone de 600 camas, y una población total dependiente de nuestro centro del orden de 400.000 a 450.000 habitantes. El número de intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general realizadas por todos los Servicios en el año 1995, excluyendo la cirugía urgente, fue de 5.655 procedimientos, con la consiguiente ocupación de camas que ello conlleva. Aunque en el Servicio de Oftalmología la anestesia loco-regional es una práctica habitual desde hace ya varios años, los pacientes seguían siendo ingresados tras la cirugía.

De manera que ante esta problemática, el Hospital ha planificado una Unidad de Cirugía Ambulatoria funcionalmente autónoma aunque integrada físicamente en el Hospital, con criterios consensuados entre los diferentes estamentos hospitalarios y responsabilidades específicas (7), en los que se ha incluido la Especialidad de Oftalmología.

Creemos que la informatización para la recogida de datos propuesta sería de utilidad por varias razones:

Su manejo es extremadamente fácil e intuitivo. El software pertenece a Claris y corre en ordenadores Power Macintosh o con sistema 7.0 o posteriores, así como PC's compatibles con procesador Intel bajo Windows 95. El diseño ha sido hecho por nosotros y está abierto. Es este un factor decisivo a la hora de introducir fácilmente nuevos campos o efectuar cambios ulteriores. Por ejemplo, en principio, hemos decidido incluir los nombres de los médicos responsables, aunque sea un tema discutido (se deben mantener o no en el anonimato). La razón de esta inclusión es, que permite la autoevaluación si se desea.

Además el programa puede ser integrado en una red con sistema PC's y permitir el aprovechamiento de bases de datos ya existentes.

La aplicación de este sistema constituye un método para asegurar una alta calidad asistencial, permitiendo la evaluación de las causas de aplazamiento, ingresos previos a la cirugía o posteriores a la misma. De hecho, los dos casos de pacientes que fueron ingresados tras la cirugía, se dieron en los seis primeros meses tras la puesta en funcionamiento de la unidad.

Permite valoración específica por parte del anestesista (8, 9), y recogida de los datos sistemáticamente. Es este un aspecto de particular interés en este tipo de unidades, puesto de manifiesto por autores como Enlund (10). En este sentido, hay que considerar, que favorece el intercambio de información médico-paciente y/o familiares evitando confusiones, que pudieran acarrear problemas médico-legales (11). Permite además, la detección de medicaciones rutinarias, mantenidas durante largos períodos de tiempo, en pacientes añosos con enfermedades crónicas, y su reevaluación.

Diferentes protocolos, técnicas anestésicas y procedimientos quirúrgicos podrán ser juzgados en relación a la seguridad, confortabilidad de los pacientes y permanencia en la unidad (12).

En nuestra especialidad, a nivel de anestesia, la técnica peribulbar sin bloqueo del facial, supone un 98% del total de procedimientos anestésicos usados, con un grado de aceptación por parte de los pacientes alto, no descartando en un futuro cercano, el uso de la anestesia tópica en la cirugía de la catarata en determinados casos.

En cuanto a la técnica quirúrgica empleada, la cirugía de la catarata supone el 93% del total; siendo el % de cirugia extracapsular con implante de LIO en el global del año muy superior al de la técnica de facoemulsificación (71% frente al 29%), aunque estos % se han ido equilibrando en los últimos seis meses (61% frente al 39%), tendencia que se mantiene en los primeros meses del presente año.

Aunque la implantación del sistema requiere un esfuerzo adicional, en donde tiene que haber una buena comunicación anestesista-oftalmólogo, creemos que al comienzo de la actividad esta metodología puede favorecer el entusiasmo por alcanzar una elevada calidad asistencial, al permitir chequear la actividad periódicamente y detectar eventuales problemas.

1. Guía de Organización y Funcionamiento para la Cirugía Mayor Ambulatoria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección general de Aseguramiento y Planificación Sanitaria. 1993.
2. Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el desarrollo de la Cirugía ambulatoria. Academia de Ciencies Médiques de Catalunya ¡ Baleares. Societat Catalana de Cirugía. 1993.
3. Cohen MM et al.: A survery of 112.000 anaesthetics at one teaching hospital (1975-83). Can Anaesth Soc J. 1986; 33: 22-31.
4. Fasting S et al.: Data recording of problem during anaesthesia: presentation of a wellfunctioning and simple system. Acta Anaesthesiol Scand. 1996; 1.173-1.183.
5. Cohen MM et al.: The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: I. Description of methods and populations. Can J Anaesth. 1992; 39: 420-429.
6. Ong B et al.: Obstetrical anaesthesia at Winninpeg Women s Hospital 1975-83; anaesthetic techniques and complications. Can J Anaesth. 1987; 34: 294-299.
7. Minsley MA et al.: Nursing management of oftice-based surgical procedures. ORL Head Neck Nurs. 1997; 15: 14-9.
8. Noess PA. Ambulatory surgery, preoperative anamnesis and clinical examination. Tidsskr Nor Laegeforen. 1996; 116: 1258.
9. Marten TJ. Physician-administeres office anesthesia. Clin Plast Surg. 1991; 18: 877-889.
10. Enlund M. Ambulatory surgery must follow the rules of the game. Strict patient selection is important. Lakartidningen. 1995; 92: 3.598-3.599.
11. Quan KP et al.: Medicolegal considerations for anesthesia in the ambulatory setting. Int Anesthesiol Clin. 1994; 32: 145-169.
12. Forbes ML et al.: Developing an instrument for measuring patient satisfaction. Aorn J. 1995; 61: 737-739, 741-743.