| Número 3 - Septiembre 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Marí Cotino J, Blasco Garrido H, Almor Palacios I, Iribarne Ferrer Y, Marco Martín M, Moya Calleja T
Objetivo: Realizar un estudio de los resultados refractivos obtenidos al emplear la fórmula SRK-II para calcular el poder dióptrico de las lentes intraoculares suturadas al sulcus ciliar.
Material y métodos: Se estudian 62 casos de lentes intraoculares suturadas al sulcus ciliar en 54 pacientes. Se calcula la lente a implantar mediante la fórmula SRK-II, midiendo la longitud axial con un biómetro Ocuscan® teniendo en cuenta el estado previo del ojo (fáquico, afáquico o pseudofáquico) y realizando la queratometría con un queratómetro de Javal.
Se suturan los hápticos de la lente con prolene 10-0 a las 3 y 9 horas, pasando la aguja desde el interior hacia el exterior del ojo y procurando salir a 1,5 mm del limbo.
Resultados: De los 60 casos que se han podido valorar, el equivalente esférico (EE) final medio ha sido de -0,06 ±0,32 dioptrías (D), con un rango entre +7,75 y -9 D. Si exceptuamos las queratoplastias penetrantes, el EE sigue prácticamente en la emetropía (+0,01 ±0,19 D), pero el rango disminuye sensiblemente (+3,5 a -5 D).
Por rangos, 16 casos (26,6%) se encuentran entre ±0,5 D, 31 casos (51,6%) entre ±1 D, 43 casos (73,3%) entre ±2 D y 53 casos (88,3%) entre ±3 D. Siete casos (11,6%) exceden este rango, pero si eliminamos las queratoplastias penetrantes sólo 3 casos (6%) tienen un EE superior a 3 D.
Conclusiones: Los resultados obtenidos demuestran que la fórmula SRK-II es útil para el cálculo del poder dióptrico de las lentes suturadas al sulcus ciliar, con un resultado refractivo cercano a la emetropía. Aunque es cierto que la dispersión de los resultados es ligeramente superior a la obtenida con el cálculo de las lentes en las cataratas, los resultados son muy superiores a la alternativa que es la afaquia.
Palabras clave: Cálculo de la lente intraocular, lentes suturadas al sulcus ciliar.
Objective: To study the refractive results using de SRK-II formula to calculate the dioptric power of the sulcus sutured intraocular lenses (IOL).
Material and methods: We studied 62 cases of sulcus sutured intraocular lenses in 54 patients.
We choose de IOL power using the SRK-II formula, measuring the axial lenght with an Ocuscan® byometer, taking accoun to of the previous state of the eye (phakic, aphakic or pseudophakic), and the kerotometry with a Javal keratometer.
We sutured the lens haptics with 10-0 prolene from 3 to 9 hours, passing the needle from the interior to the exterior of the eye, leaving it at 1.5 mm from the limbus.
Results: The mean esferical equivalent (EE) in 60 patients able to do the refraction was -0.06 ±0.32 diopters (D), ranged between +7.75 and -9 D. If we don't consider the keratoplasties, the EE follows in the emetropia (+0.01±0.19 D), but the range diminishes (+3.5 to -5 D).
By ranges, 16 cases (26.6%) are between ±0.5 D, 31 cases (51.6%) between ±1 D, 43 cases (73.3%) between ±2 D and 53 cases (88.3%) between ±3 D. Seven cases (11.6%) exceed this range, but if we don't consider the keratoplasties, only 3 cases (6%) have an EE superior to 3 D.
Conclusions: The results prove that the SRK-II formula is useful to calculate the dioptric power in sulcus sutured IOLs, with a refractive result near the emetropia. It is true that the dispersion of the results is superior to that obtained with IOL power calculation in cataracts, but the results are superior to the alternative that is the aphakia.
Key words: Intraocular lens power calculation, sulcus sutured lenses.
Título abreviado: Cálculo de las lentes suturadas a sulcus.
INTRODUCCIÓN
Aceptada la implantación de una lente intraocular (IOL) como la forma ideal de rehabilitación del paciente operado de cataratas, por encima de las alternativas ópticas, se han ido desarrollando distintos métodos de implantación secundaria (1).
La implantación de una lente de cámara posterior (CP) tiene unas ventajas indiscutibles sobre las lentes de cámara anterior (CA): se sitúa más cerca del punto nodal y del centro de rotación del globo, el riesgo de bloqueo pupilar y la endoftalmodonesis es menor, está separada de la córnea y no se altera la cámara anterior (2).
Se han desarrollado distintas técnicas de implantación de una LIO de CP en ausencia de restos capsulares suficientes para su sujeción. Hall y Muenzler (3) propusieron la sutura de la lente en CP al iris por medio de su zona óptica y Drews (4) por medio de los hápticos de la lente a la cara posterior del iris. Se han propuesto otras técnicas (5), pero la técnica más extendida en la actualidad es la propuesta por Malbran y cols. (6) y Hu y cols. (2) de suturar los hápticos de la lente a la esclera a nivel del sulcus ciliar.
La sutura de una lente de CP al sulcus ciliar no está exenta de complicaciones, pero puede utilizarse sea cual sea el estado previo del globo ocular (5) y no han podido demostrarse la existencia de un mayor número de complicaciones ni de peores resultados visuales asociados a la misma frente a las lentes de cámara anterior o a las lentes suturada al iris (7, 8).
Uno de los problemas asociados a esta técnica es el cálculo del poder dióptrico de la lente, fundamentalmente en relación a la posición final de la zona óptica de la lente que puede variar respecto a la considerada por los fabricantes para calcular su potencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos estudiado 62 casos de LIO suturadas al sulcus ciliar en 54 pacientes en nuestro Servicio de Oftalmología entre Enero de 1993 y Diciembre de 1995 por dos únicos cirujanos (M.M.M. y J.M.C ).
Hemos calculado la lente a implantar mediante la fórmula SRK-II, realizada de modo automático por el biómetro. Hemos calculado la longitud axial del ojo mediante el biómetro Alcon Biophysic®, modelo Ocuscan®, teniendo en cuenta si el paciente era fáquico, pseudofáquico o afáquico. Este biómetro emplea una velocidad de ultrasonidos de 1.532 m/s en humor acuoso y vítreo, de 1.641 m/s en cristalino. La queratometría se realizó con el queratómetro de Javal y en los casos en que no hemos podido realizarla hemos empleado una queratometría media de 43,5 D en córneas sanas y de 45 D en los casos asociados a queratoplastias por ser este el valor medio postoperatorio de nuestras queratoplastias.
La técnica quirúrgica consiste en suturar los hápticos de la lente con una sutura de prolene de 10-0 unido a las agujas CIF-4 o CTC-6L de Ethicon®, el tallado de colgajos esclerales a las 3 y 9 horas para proteger el nudo de prolene, la apertura de cámara anterior y reforma de la misma, el paso de las agujas desde el interior hacia el exterior del globo ocular, saliendo por la esclera a 1,5 mm del limbo corneoescleral, la implantación de la lente intraocular y la sutura primero del prolene a la esclera y por último de la incisión corneal con nylon 10-0 y de los colgajos esclerales y de la conjuntiva con seda de 8-0. En algunos casos ha sido necesario emplear técnicas asociadas.
Se han procesado los datos con el programa estadístico Statgraphics realizandose tanto un análisis estadístico descriptivo como analítico mediante el análisis de la varianza (ANOVA), el coeficiente de correlación de Pearson (r) y prueba del chi-cuadrado ( c 2). Hemos considerado como significativos los valores de p menores de 0,05.
RESULTADOS
La edad media de nuestros pacientes ha sido de 55,3 ±1,5 años (rango 13-84 años). En 32 casos se intervino el ojo derecho y en 30 casos el ojo izquierdo. Hemos agrupado a los pacientes en ocho grupos según su patología (Tabla 1). El tiempo medio entre la cirugía de su afaquia y el del implante secundario fue de 46,69 ±5 meses con un rango de 0 a 240 meses y el tiempo medio de seguimiento ha sido de 30 ±4,5 meses con un rango de 3 a 45 meses. No hemos tenido en cuenta en nuestros resultados visuales y refractivos dos casos correspondientes a una paciente oligofrénica que no pudo ser estudiada, pero que se manejaba perfectamente sin gafas.
Siempre que ha sido posible se ha implantado una lente CZ70BD de Alcon® (36 casos), empleandose distintos modelos en los demás casos (Tabla 2).
La agudeza visual (AV) preoperatoria corregida media era 0,20 ±0,24 con un rango entre 0,006 (percepción luminosa) y 1. La AV media postoperatoria no corregida era 0,26 ±0,23 con un rango de 0,006 a 1, y con corrección era 0,44 ±0,28 con un rango entre 0,006 y 1. Sólo en tres casos (5%) hubo una pérdida de visión con respecto a la preoperatoria, importante en dos casos y tolerable en el otro (de 0,8 a 0,7). El 95% de los pacientes consiguió una visión igual o mejor a la previa lo que es un indicador claro de la seguridad de la técnica.
El equivalente esférico (EE) final medio es de 0,06 ±0,32 D, prácticamente la emetropía, con un rango de +7,75 D a -9 D, pero los valores extremos corresponden a queratoplastias. Si no tenemos en cuenta los pacientes con queratoplastia, el EE final es +0,01 ±0,19 D, siendo el rango de +3,5 D a -5 D. Los dos valores extremos son pacientes a los que se les implantó una lente de potencia calculada previamente a la cirugía primaria y un tercer caso con una refracción de -4 D corresponde a un traumatismo al que no se le pudo calcular la lente, sin estos tres casos extremos, el EE se mantiene cerca de la emetropía (+0,13 ±0,11 D) pero el rango disminuye quedando entre +2,75 y -3 D.
Por rangos, el 26,6% de los casos se encuentran entre ±0,5 D, el 51,6% entre ±1 D, el 73,3% entre ±2 D y el 88,3% entre ±3 D. El 11,6% excedían este EE, aunque si excluimos las queratoplastias, sólo el 6% de los casos tiene un EE superior a las 3 D (3 casos).
En cuanto al astigmatismo, la media ha sido 1,82 ±0,19 D, con un rango de 0 a 6 D. Si excluimos las queratoplastias, la media queda en 1,43 ±0,14 D, con un rango entre 0 y 3,25 D. El eje medio del astigmatismo ha sido 65,55· ±7,08· (Tabla 3 y 4).
En cuanto a la estadística analítica, no hemos encontrado una relación significativa entre el EE final y ninguna de las otras variables estudiadas.
Encontramos una relación estadísticamente significativa entre el astigmatismo postoperatorio y el tipo de catarata pues son los casos de cataratas traumáticas las que presentan un astigmatismo mayor. Además encontramos una correlación negativa entre el astigmatismo postoperatorio y la agudeza visual postoperatoria sin corrección y con corrección, es decir, a mayor astigmatismo postoperatorio menor agudeza visual. En cuanto al eje del astigmatismo tiene una relación significativa con el tipo de la lente. Las lentes de diámetro total más pequeño (12,5 mm), las CZ70BD de Alcon®, presentan un astigmatismo medio de 68,65·, prácticamente en el rango del astigmatismo inverso, mientras que la mayoría de las lentes de diámetro total de 13,75 o 14 mm están en el rango del astigmatismo directo. En las lentes con un diámetro total de 13 y 13,5 mm, el astigmatismo es oblicuo.
DISCUSIÓN
La gran cantidad de complicaciones asociadas a las lentes de CA (9) han movido a muchos cirujanos a abandonar su uso, además no pueden utilizarse en todas las circunstancias, en especial si hay alteraciones previas en el polo anterior. Otras técnicas de implantación secundaria como la sutura de una lente al iris quedan prácticamente limitadas a los casos en que se practique un transplante de córnea (10). La sutura de una lente de CP al sulcus ciliar tiene la ventaja sobre las demás técnicas de implantación secundaria de que puede utilizarse en cualquier caso. Además no ha podido demostrarse que esta técnica presente peores resultados que las otras (7, 8).
En cuanto al cálculo del poder dióptrico de la lente a implantar, en la actualidad existen dos tipos de fórmulas: las teóricas, basadas en la óptica del ojo, y las de regresión. Los resultados son similares entre ellas en ojos no seleccionados (11). Nosotros, como la mayoría de los cirujanos que utilizan esta técnica (12) preferimos la fórmula SRK-II. Hay tres factores fundamentales en esta fórmula (SRK: P= A -2,5LA -0,9K), mucho han intentado personalizar la constante A, incluso en lentes suturadas al sulcus, aunque se ha demostrado que las constantes del fabricante son exactas en estos casos (13) y en cualquier caso podríamos disminuir el error medio, pero no el rango (13, 14). Para Teichman (15), si la óptica de la lente se sitúa 1 mm por detrás del iris la constante A que debemos emplear es la misma que si la lente quedara situada en el saco capsular. La longitud axial puede verse afectada por una mala medición al comprimir el globo, por las velocidades de los ultrasonidos a emplear que Drews (4) considera que deben ser de 1.550 m/s de media en un ojo fáquico y de 1.532 m/s en un ojo afáquico aunque algunas compañías añaden 0,5 mm a la longitud final en estos casos. En los casos de pseudofaquia, algunos autores recomiendan modificaciones en función del tipo de lente y de su grosor central (16). En cuanto a la queratometría, asumiendo los posibles errores de medida del queratómetro, el principal problema lo tenemos cuando desconocemos su medida, empleando nosotros un valor medio de 43,5 D en córneas sanas (17) y de 45 D en los casos asociados a queratoplastias por ser este el valor medio postoperatorio de nuestras queratoplastias (18).
A pesar de los cálculos, hay autores que han encontrado desviaciones en sus resultados sobre la emetropía deseada. Parrow y cols. (19) han encontrado una desviación miópica de -1 ±1 D en sus resultados y lo achacan a que consiguen una profundidad de CA media de 3,47 ±0,67 mm, menor a la que habían asumido al calcular la lente mediante la fórmula de Binkhorst, la lente está situada más anteriormente de lo esperado. Mittelviefhaus y Jahnknecht (20), encontraron valores opuestos, con una profundidad de CA en ojos con lentes suturadas al sulcus de 0,59 mm mayor que en los ojos adelfos pseudofáquicos, con un salto hipermetrópico de +0,68 D. Lee y Chang (21), consiguen resultados cercanos a la emetropía, y consideran que esto es debido a la angulación de los hápticos de las lentes, pues cuanto más posteriormente estén situadas las lentes, la distancia entre los puntos de sutura de los hápticos es mayor y estos tiran de la óptica hacia delante, disminuyendo su angulación, por lo que al final las zonas ópticas quedan situadas en el lugar calculado previamente. Bleckman y Kaczmarek (22), consideran que el punto de fijación de la lente y la profundidad de cámara anterior sí afectan a los resultados refractivos. Siendo los valores normales de profundidad de cámara anterior en lentes de CP apoyadas en la cápsula de entre 2,93 y 4 mm, consideran que la falta de apoyo capsular provocaría que las lentes quedaran situadas más posteriormente. Además encuentran que cuando la profundidad de CA se sitúa entre 3,3 y 4,5 mm, los resultados refractivos son los esperados, pero que cuando la CA es mayor de 4,5 mm se produce una hipermetropización del ojo.
Nosotros hemos obtenido unos resultados refractivos cercanos a la emetropía (-0,06 ±0,32 D) empleando la fórmula SRK-II en todos los casos, cuando ha sido posible empleando el cálculo realizado siendo el ojo fáquico y en el resto de los casos realizando una nueva biometría con el biómetro preparado para condiciones de afaquia o pseudofaquia, pero la dispersión de los valores ha sido muy importante debido a los malos resultados obtenidos en el grupo de pacientes sometidos a queratoplastia penetrante, con valores extremos de +7,5 y -9 D y con otros dos casos con una ametropía de más de 4 D sobre un total de 10 casos. De los otros 50 casos, sólo 3 (6%) han tenido una ametropía superior a las 3 D. A pesar de esto, sí que es cierto que el porcentaje de casos con equivalentes esféricos menores de 0,5, 1 y 2 D son sensiblemente inferiores a los obtenidos por otros autores con distintas fórmulas en pacientes sometidos a cirugía de sus cataratas, destacando en nuestra casuística un 26,6% de los casos entre ±0,5 D (frente a cifras entre el 28 y el 30%), un 51,6% de los casos entre ±1 D (frente a valores entre el 77 y el 81%) y el 73,3% de los casos entre ±2 D (frente a cifras entre el 95 y el 97%) (11). En nuestra opinión, aquí pueden influir gran variedad de factores, desde a la disparidad de los casos valorados hasta el desconocimiento de la situación real de los hápticos al suturarlos, aunque de cualquier modo, pensamos que son unos resultados infinitamente mejores que la alternativa que es la afaquia.
En cuanto a los factores pronósticos que afectan a los resultados refractivos, queremos destacar el equivalente esférico cercano a la emetropía y que no está relacionado con ninguna de las variables estudiadas. El astigmatismo sí que está relacionado con la agudeza visual postoperatoria con y sin corrección de forma negativa, es claro que a mayor astigmatismo menor agudeza visual sin corrección, pero también con corrección pues son los casos más complicados los que mayor astigmatismo tienen. Por último queremos destacar la relación existente entre el tipo de lente empleado y el eje del astigmatismo, dando las lentes de menor diámetro total un astigmatismo inverso lo cual, de acuerdo con Hardten y cols. (23), se debe al aumento de la curvatura en el eje en que se implantan (el horizontal), ocurriendo lo contrario con las lentes de mayor tamaño.
CONCLUSIONES
La fórmula SRK-II es útil para calcular el poder dióptrico de las LIO suturadas al sulcus ciliar, como demostramos con nuestros resultados cercanos a la emetropía. No obstante existe una dispersión de los resultados mayor a la encontrada con la implantación primaria de la lente en la cirugía de las cataratas debido a que la situación final de la óptica de la lente es más variable que en estos casos.
BIBLIOGRAFÍA