| Número 3 - Septiembre 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Alcalaya Learra MA, Alcuaz Hidalgo A, Sanabria Ruiz-Colmenares MR
Objetivo: Estudiamos de modo retrospectivo los resultados visuales y tensionales tras una cirugía con única incisión de 5,2 mm e implante de lente intraocular con trabeculectomía en la misma incisión.
Métodos: 26 ojos con catarata y glaucoma fueron intervenidos. La técnica quirúrgica fue idéntica en todos los casos. Las medidas de la agudeza visual y presión intraocular se controlaron durante el primer año tras la cirugía.
Resultados: Todos los ojos consiguieron una mayor agudeza visual estadísticamente significativa (p< 0,0001). Las cifras de presión intraocular consiguieron una reducción media de 7,53 mmHg (p< 0,0001).
Conclusiones: La facotrabeculectomía con implante de lente en saco capsular ha resultado, en nuestras manos, la técnica de elección para casos en que coexisten catarata y glaucoma no controlado.
Palabras clave: Facoemulsificación, trabeculectomía.
Purpose: To evaluate the visuals and tensionals results after a 5.2 mm single incision with IOL implatation and trabeculectomy in the same location.
Methods: We report a retrospective review, one year follow-up, on over 26 eyes all of them with the same surgical method.
Results: All the patients achieved a better visual acuity with a significant difference (p< 0.0001). The intraocular pressure levels achieved a mean reduction of 7.53 mmHg (p< 0.0001).
Conclusion: The phacotrabeculectomy and IOL implantation was, in our hands, the best technique for patients with coexisting cataract and uncontrolled glaucoma.
Key words: Phacoemulsificación, trabeculectomy.
INTRODUCCIÓN
Las técnicas quirúrgicas para realizar los procedimientos combinados para el control de catarata y glaucoma coexistente han evolucionado a través de los años, a medida que los oftalmólogos han procurado mejorar los procedimientos que producían resultados menos satisfactorios. La cirugía extracapsular con trabeculectomía puede ser útil, pero muchas veces resulta en una elevada tasa de cicatrización de la ampolla de filtración. La facoemulsificación produce una menor inflamación y mejores resultados visuales, y al combinarse con la trabeculectomía un mejor control tensional.
El objetivo de ese estudio es analizar la efectividad y seguridad de este procedimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se presenta una serie de 26 ojos correspondientes a 22 pacientes que han sido intervenidos entre los meses de marzo de 1994 y marzo de 1997. La distribución por sexos fue de 8 mujeres frente a 14 hombres; la edad media fue de 74 años, en un rango entre 53 y 84 años.
Todos los pacientes estaban diagnosticados de glaucoma crónico simple salvo 3 enfermos que presentaban glaucoma exfoliativo.
La agudeza visual preoperatoria fue menor o igual a 0,1 en 16 ojos (61,5%) y los 10 restantes (38,5%) tenían una agudeza visual entre 0,2 y 0,5, no encontrándose ningún caso con agudeza visual igual o mayor de 0,6.
Los valores de presión intraocular preoperatorios estaban en 7 pacientes (26,9%) entre 16 y 20 mmHg; valores superiores a 21 mmHg fueron encontrados en 17 pacientes (64,4%) y sólo hubo 2 casos con tensiones inferiores a 15 mmHg.
Todos los enfermos siguieron tratamiento tópico médico para controlar su presión intraocular: 16 ojos (61,53%) tenían una pauta de único fármaco betabloqueante.
En 7 casos (26,92%) se utilizó una asociación de dos fármacos: dentro de este grupo 5 pacientes tenían una pauta de betabloqueante y dipivalilepinefrina; uno se trataba con betabloqueante y pilocarpina, y el otro restante con betabloqueante e inhibidor de la anhidrasa carbónica tópico.
En 2 enfermos (7,69%) se utilizó una asociación de 3 fármacos: betabloqueante, dipivalilepinefrina e inhibidor de la anhidrasa carbónica tópico.
En un paciente (3,84%) que presentaba tensiones superiores a 30 mmHg fue necesario tratamiento con 4 fármacos: betabloqueante, dipivalilepinefrina, pilocarpina, e inhibidor de la anhidrasa carbónica vía oral.
Todos los ojos fueron intervenidos bajo anestesia retrobulbar. Se realizó una peritomía conjuntival base fórnix. La hemorragia fue controlada con diatermia bipolar, tras esto se realizó una incisión esclerocorneal de 3,2 mm a 3 mm del limbo. Los pasos de la facoemulsificación fueron los siguientes: viscoelástico en cámara anterior, capsulorrexis circular continua, hidrodisección, facoemulsificación, e implantación de lente intraocular de PMMA de 5 mm de óptica tras ampliar la incisión a 5,2 mm. En seis pacientes se implantó lente plegable de hidrogel. Después de aspirar el viscoelástico de cámara anterior se instiló acetilcolina y se procedió a realizar la trabeculectomía en la misma incisión con un punch de Kelly-Descemet o bien con cuchillete desechable de 15·. El flap se suturó con nylon 10/0 y la conjuntiva fue suturada con tres puntos sueltos del mismo material, uno de ellos transfixiante a córnea.
En ningún caso se aplicó tratamiento con antimetabolitos.
El tratamiento postoperatorio consistió en un colirio con la asociación de antibiótico y corticoide durante 15 días, siendo retirada la sutura conjuntival a los 15 días.
RESULTADOS
De los 26 ojos intervenidos, todos lograron una mayor agudeza visual: en 19 casos (73,1%) superior a 0,6, y en 5 casos (19,2%) entre 0,2 y 0,5. Sólo hubo 2 pacientes (7,7%) que no consiguieron una AV superior a 0,1.
Tras el análisis estadístico de la variable agudeza visual con el t-test para muestras pareadas y el test de Wilcoxon, se llegó a la conclusión de que los resultados postquirúrgicos obtenidos eran estadísticamente significativos: así de una agudeza visual preoperatoria media de 0,1673 con una desviación estándar de ±0,131 se pasó a una agudeza visual postoperatoria media de 0,6519 con una desviación estándar de ±0,261. Tras la cirugía se había conseguido una mejoría media de la AV de 0,4846 (DE±0,227) para una p< 0,0001.
La incidencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en esta serie fue baja. No hubo pérdidas de acuoso ni hipotonías.
La única complicación intraoperatoria fue una desinsercción capsular sin vitreorragia.
Las complicaciones postoperatorias inmediatas se redujeron a un caso de hipertensión ocular transitoria que cedió con tratamiento hipotensor tópico, Como complicaciones tardías se encontraron 4 casos de opacificación de la cápsula posterior que se solucionaron con capsulotomía mediante láser YAG.
En cuanto a los resultados tensionales, 13 ojos (50%) consiguieron presiones intraoculares inferiores o iguales a 15 mmHg, y los 13 restantes (50%) tenían valores entre 16 y 20 mmHg.
Tras la intervención se continuó el tratamiento tópico médico en tres pacientes en los cuales las presiones estaban entre 18 y 20 mmHg. En estos casos se había observado una pérdida importante en su campo visual y una lesión glaucomatosa avanzada en su nervio óptico (excavación superior a 5/6).
Se logró una presión intraocular postoperatoria media de 15 mmHg (DE ±2,653) frente a una presión preoperatoria media de 22,53 mmHg (DE ±5,225). Aplicando el mismo análisis estadístico que en el estudio de los resultados visuales, se comprobó una disminución media de la presión intraocular de 7,5385 mmHg (DE ±5,784) para una p< 0,0001. Logrando una mejoría estadísticamente significativa en el control de la presión intraocular.
El tiempo de seguimiento medio fue de 6 meses, en un rango entre 6 y 27 meses.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio la facoemulsificación ha demostrado ser una técnica eficaz y segura en la cirugia de la catarata; todos nuestros pacientes consiguieron agudezas visuales postoperatorias superiores a las previas a la cirugía. Sólo hubo dos pacientes (7,7%) que no consiguieron una AV superior a 0,1. En uno de ellos fue debido a la existencia de una membrana neovascular subretiniana asociada a una degeneración macular senil, y el otro enfermo presentaba una lesión glaucomatosa avanzada en su nervio óptico con daño importante en el campo visual.
La cirugía de cataratas con pequeña incisión disminuye la incidencia de complicaciones oculares y sistémicas, produce menos astigmatismo postoperatorio, menor inflamación y una recuperación visual y sistémica más rápida que la conseguida en los enfermos operados mediante cirugía extracapsular y trabeculectomía (1-6).
El criterio que seguimos con nuestros pacientes en la elección de la cirugía combinada no se limitó solamente al grado de opacidad cristaliniana o a los valores de la presión intraocular. La facotrabeculectomía fue indicada cuando el nivel ideal de presión -target pressure-elegido para cada enfermo no era el adecuado. La Academia Americana de Oftalmología acuña el término "presión blanco" (target pressure), como aquella presión segura para salvar el nervio óptico de un paciente determinado. Cualquier cosa que sugiera empeoramiento del estado del nervio: apariencia del disco, de la capa de fibras nerviosas o campo visual afectado (según Litcher, el punto clave de presión intraocular en pacientes con pérdida de campo visual debe estar por debajo de 15 mmHg); nos indica que esa presión blanco elegida no es la apropiada, siendo el momento de la facotrabeculectomía (7, 12).
Las presiones intraoculares consiguieron controlarse con la cirugía en la mayoría de los casos. El realizar la trabeculectomía en la misma incisión utilizada para la facoemulsificación favoreció una menor inflamación postquirúrgica; así no hubo en esta serie ningún fracaso en el sistema de filtración por proliferación de tejido fibroso en la superficie escleral sellando la trabeculectomía.(8)
El colgajo conjuntival realizado en todos los casos con base en fórnix facilitó técnicamente la cirugía, eliminando la posibilidad de dañarlo durante la disección produciendo agujeros (9). Tras suturarlo con tres puntos sueltos, uno de ellos transfixiante a cornea se comprueba que el colgajo se adhiere al limbo desplazando la vesícula hacia atrás, produciendo una ampolla difusa en el medio superior de la conjuntiva con poca tendencia a desplazarse sobre la córnea (9). La ausencia de complicaciones en el postoperatorio inmediato tales como hipotonía, aplanamiento de cámara anterior y desprendimiento coroideo, lo atribuimos a la sutura del colgajo conjuntival base fórnix (10).
No encontramos ningún hipema transitorio durante el postoperatorio, debido a la pequeña incisión utilizada en la facoemulsificación que tiene una menor incidencia de esta complicación frente a la EECC-trabeculectomía, en la que se ha demostrado que el hipema es la complicación más frecuente (6).
El control de las cifras tensionales se ha conseguido sin tener que utilizar antimetabolitos evitando la toxicidad que algunos pacientes presentan en el postoperatorio: en el caso del 5-FU desde una queratopatía en banda hasta una franca abrasión corneal, o el escape de la herida tardío; o la maculopatía secundaria a la hipotonía inducida por la mitomicina (11, 13). Cabe resaltar el hecho de que el 50% mantiene presiones inferiores o iguales a 15 mmHg al año de la cirugía, sin tratamiento médico y no habiendo utilizado antimetabolitos.
Las presiones se han mantenido estables desde el postoperatorio inmediato; sólo ha habido un caso de elevación transitoria de la presión intraocular, siendo esta complicación mucho más frecuente en los pacientes con procedimientos extracapsulares.
Siguiendo los criterios de la Academia Americana de Oftalmología, tres pacientes recibieron tratamiento tópico a largo plazo tras la cirugía debido a que sus presiones de 18 mmHg coexistían con daño glaucomatoso del nervio óptico (excavación de 6/6) no habiéndose obtenido, por tanto, el nivel ideal de presión (target pressure). A largo plazo no se han encontrado ampollas no funcionantes debido a un cierre en la fístula por proliferación de tejido fibroso, ya que la pequeña incisión realizada produce un menor estímulo inflamatorio.
Las ampollas de filtración conseguidas han resultado óptimas en su función, con una adecuada extensión y altura.
No ha habido complicaciones quirúrgicas graves como desprendimientos coroideos serosos o hemorrágicos, atalamias, uveítis...., más frecuentes en la EECC-trabeculectomía (6) debido a una mayor incisión.
La facotrabeculectomía en nuestras manos ha demostrado ser la técnica más segura y eficaz en el tratamiento de los pacientes con catarata y glaucoma asociados, presentando una rápida y estable recuperación en su visión, un descenso en su presión ocular inmediato y a largo plazo, y una baja morbilidad del proceso en todos los casos, siendo el procedimiento de elección en todos los pacientes con baja visión por opacidad cristaliniana y con presiones oculares no controlables médicamente.
CONCLUSIONES
La facotrabeculectomía permite una mejoría de la agudeza visual rápida en todos los pacientes.
La facotrabeculectomía permite un control rápido y estable de la presión intraocular a largo plazo.
Este procedimiento presenta una baja incidencia de complicaciones intra y postoperatorias.
La facotrabeculectomía es la técnica de elección en pacientes con catarata y glaucoma subsidiario de tratamiento quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA