Objetivo: Presentar una técnica quirúrgica para sutura transescleral de fuera a adentro de lentes intraoculares de cámara posterior cuando el apoyo capsular es insuficiente, empleando lentes plegables que permitan la realización de una incisión valvulada de 3,2 mm.

Métodos: Se presentan cinco casos de implante secundario de lente intraocular de cámara posterior. Todos los pacientes eran afáquicos sin restos capsulares que permitieran el apoyo de la LIO. Se emplean lentes intraoculares plegables de cámara posterior de 13 mm de longitud y 6 mm de óptica, acrílicas (Acrysof, de Alcon), suturadas transescleralmente en los meridianos de las 2 y las 8 horas, en sentido de fuera hacia dentro mediante sutura de Prolene de 10-0 doblemente armada con aguja recta y curva. La incisión a través de la cual se realiza la vitrectomía anterior cuando es necesaria y se introduce la lente, se realiza con un cuchillete calibrado para faco de 3,2 mm. No es necesario suturar la incisión de entrada de la lente si se ha realizado correctamente valvulada.

Resultados y conclusiones: El empleo de lentes plegables de óptica grande (6 mm), que permite practicar una incisión pequeña valvulada con el cuchillete calibrado para facoemulsificación ofrece las ventajas ya conocidas en dicho procedimiento: mejor mantenimiento de la cámara anterior, menor hipotonía ocular, menor traumatismo quirúrgico, posibilidad de obviar el empleo de sutura de la incisión, con un menor astigmatismo postoperatorio y más rápida rehabilitación visual. Esta técnica se recomienda especialmente en casos de ojos previamente vitrectomizados, por la estanqueidad del ojo durante el implante.

Palabras clave: Lente plegable. sutura transescleral, pequeña incisión.

TECHNIQUE FOR TRANSCLERAL SUTURING OF FOLDABLE INTRAOCULAR LENSES IN SULCUS

Purpose: To present a surgical technique for transscleral suture of posterior chamber intraocular lenses when the capsular support is insufficient, using foldable intraocular lenses that allow the performance of a tightwater incision of 3.2 mm.

Methods: Five cases of posterior chamber intraocular lens implants are presented. All the patients were aphakic without capsular remains that allowed the support of the lens. Acrylic foldable intraocular lenses of 13 mm Ienght and 6 mm of optics were used (Acrysof, of Alcon), with transscleral sutures in the meridians of 2 o'clock and 8 o'clock from inside to outside the globe by means of doubly armed sutures of Prolene 10-0 with straight and curved needles. The incision through which the vitrectomy was performed when it was necessary and the lens was introduced was made with a gauged knive for phacoemulsification of 3.2 mm. It was not necessary to suture the incision if it had been correctly performed (watertight).

Results and conclusions: The employment of foldable intraocular lenses of 6 mm optics that allows to practice a small watertight incision with the gauged knive for phacoemulsification offers the advantages already well-known in this procedure: better maintenance of the anterior chamber, less ocular hypotony, less surgical traumatism, possibility to avoid suturing the incision that provides a smaller postoperative astigmatism and quicker visual rehabilitation. This technique is especially recommended in vitrectomized eyes, because the good watertight of the eye during the implant.

Key words: Foldable lens, transscleral sutures, small incision.

La técnica quirúrgica del implante de lentes intraoculares plegables de cámara posterior fijadas a sulcus mediante sutura transescleral de fuera a adentro, con tallado de colgajos esclerales de espesor parcial, permiten practicar una incisión pequeña valvulada con el cuchillete calibrado para facoemulsificación de 3,2 mm, lo que ofrece las ventajas ya conocidas de dicha incisión.

Los pacientes intervenidos eran afáquicos sin restos capsulares que permitieran el apoyo de la LIO. El tiempo transcurrido desde la primera intervención responsable de la afaquia hasta el implante secundario tiene un rango entre los 6 meses y los 10 años. Todas las intervenciones se realizaron bajo anestesia retrobulbar.

El material empleado fue: Instrumentación quirúrgica habitual para cirugía de catarata (blefarostato de colibrí, pinzas de colibrí, tijeras de Wescott, diatermia, cuchillete de 22,5·, pinzas de hilos, portaagujas, tijeras de Vannas), vitrectomo posterior, sistema de infusión de cámara anterior (opcional), compás, marcador de violeta de genciana, cuchillete calibrado para faco de 3,2 mm, lente intraocular plegable de cámara posterior de 13 mm de longitud y 6 mm de óptica, acrílica (Acrysof, de Alcon), suturas de Prolene de 10-0 doblemente armada con aguja recta y curva (2), sutura reabsorbible para conjuntiva.

Se emplean lentes intraoculares plegables acrílicas de cámara posterior de 13 mm de longitud y 6 mm de óptica, suturadas transescleralmente en los meridianos de las 2 y las 8 horas, en sentido de fuera hacia dentro mediante sutura de Prolene de 10-0 doblemente armada con aguja recta y curva. La incisión a través de la cual se realiza la vitrectomía anterior cuando es necesaria y se introduce la lente se realiza con un cuchillete calibrado para faco de 3,2 mm. Para determinar el punto de entrada de las suturas transesclerales de fijación de los hápticos de la lente, una vez disecada la conjuntiva en tomo a los meridianos de las 2 y las 8 horas y aplicada diatermia episcleral se marcan dos puntos de una línea imaginaria que pasa por dichos meridianos a través del centro de la córnea con el marcador de violeta de genciana con objeto que queden a 180· exactamente. A continuación se marcan y tallan con el cuchillete de 22,5· sendos colgajos triangulares con base en limbo. Sobre ellos se marca a 1,2 mm del limbo con la ayuda de un compás, que corresponde al sulcus subyacente. Se realiza en el meridiano de las 11 horas una incisión con el cuchillete calibrado para faco, cuidando que sea larga y biselada, a través de la que se realizará la vitrectomía anterior si es necesaria. Opcionalmente se practica una entrada a cámara anterior por limbo, en la zona temporal inferior, para la colocación del sistema de infusión mantenedor de cámara anterior, sobre todo si se emplea un vitrectomo posterior sin infusión; para implantes en los que se realiza vitrectomía posterior en el mismo acto quirúrgico no es necesario. Se pasa la aguja recta de cada una de las suturas de Prolene de 10-0 a través del punto marcado previamente en la esclera hacia el interior del globo, recibiéndola con una pinza de hilos introducida por la incisión de faco para sacarla de nuevo al exterior por dicha incisión a las 11 h, cuidando de proteger la punta para que no quede insertada en el trayecto del túnel. Se coloca la lente sobre su estuche, que el ayudante sostiene sobre el ojo, adhiriéndola con viscoelástico para facilitar el anudado de cada háptico con la sutura de Prolene de 10-0 extraída a través de la incisión de las 11 h, después de cortar la aguja recta. Una vez anudados se presenta la lente sobre la córnea, orientando los hápticos en el sentido en que va a quedar colocada la lente dentro del ojo. A continuación se pliega la lente con las pinzas de plegado apropiadas de acción directa, a lo largo de su eje longitudinal, y se introduce por la incisión previa ampliación del túnel de entrada mediante el cuchillete, con cuidado de no cortar las suturas. El háptico que quedará más inferior dentro del ojo será el primero en introducirse por la incisión. Se coloca el primer háptico por debajo del plano del iris, permitiendo un despliegue habitual de la lente. El segundo háptico se coloca por detrás del iris, y traccionando suavemente de las suturas a nivel de las entradas esclerales se emplazan los hápticos en el sulcus y se centra la lente. Empleando el otro extremo con la aguja curva de la sutura de Prolene de fijación de la LIO se pasa un punto de espesor parcial en la proximidad de la entrada de la sutura de fijación del háptico, en el lecho de los colgajos esclerales triangulares, anudando las dos suturas entre sí. Para finalizar, se realiza una vitrectomía anterior del posible vítreo en torno a la lente y en la entrada, se retira la infusión anterior y se comprueba la estanqueidad de la incisión, que suele hacer innecesario el empleo de sutura. Los nudos de las suturas de Prolene se cubren con los colgajos esclerales, que no es necesario suturar si cerramos la conjuntiva con sutura reabsorbible.

Fig. 1. 1. Marcado a las 2 y 8 h; 2. Tallado de colgajos esclerales; 3. Infusión de cámara anterior; 4. Incisión en túnel de 3.2 mm; 5. Vitrectomía anterior; 6. Medida de la entrada de las suturas a 1,2 mm. del limbo; 7. Paso de lasagujas rectas; 8. Extracción de ambas suturas a través de la incisión; 9. Anudado de las suturas a los hápticos; 10. Plegado de la lente; 11. Inserción de la lente: el primer háptico es el que quedará localizado más inferior en el interior del globo (a las 8 horas); 12. Centrado de la lente traccionando suavemente las suturas a su entrada en esclera; 13. Paso de espesor parcial en esclera de la sutura para anudar las suturas de fijación de la lente; 14. Vitrectomía anterior; 15. Comprobación de la estanqueidad de la incisión.

Nosotros utilizamos lentes plegables del máximo tamaño de óptica (6 mm) y de longitud total (13 mm) para mayor estabilidad. De las comercializadas en nuestro país reúnen estas características las lentes plegables acrílicas de Alcon, Acrysof.

Desde el punto de vista anatómico, de las cinco lentes implantadas sólo se luxó ligeramente sobre su eje transversal, quedando las otras cuatro centradas y paralelas al plano del iris, otra tuvo que ser reemplazada por una lente de PMMA porque durante el implante de la plegable la sutura se enredó dentro del ojo por una técnica de plegado a lo largo del eje transversal, lo que obligó al cirujano a extraerla ampliando la incisión y a implantarla otra nueva.

Los resultados funcionales fueron mejoría de la A.V. en todos los casos. No hubo ningún caso de edema macular cistoide ni otras complicaciones que acarrearan empeoramiento de la agudeza visual previa corregida.

Respecto a las complicaciones intraoperatorias sólo cabe mencionar la derivada de la técnica de plegado de la lente a lo largo de su eje transversal que condujo a que se enredara la sutura dentro del ojo.

La elección de lentes plegables en lugar de las convencionales para el implante secundario ofrecen la posibilidad de realizar una incisión pequeña, con las ventajas que ello conlleva: mejor mantenimiento de la cámara anterior, menor hipotonía ocular, menor traumatismo quirúrgico, posibilidad de obviar el empleo de sutura de la incisión, con un menor astigmatismo postoperatorio y más rápida rehabilitación visual.

Los resultados obtenidos hasta ahora han sido excelentes en cuanto a resultado anatómico y funcional así como en cuanto a ausencia de complicaciones intra y postoperatorias, a excepción de un error de plegado de la lente.

Hemos de resaltar algunos aspectos de la técnica que son importantes para conseguir un buen centrado y estabilidad de la lente, evitando la oblicuidad y descentramiento de la óptica. Por un lado, en el primer nudo del prolene, tenemos que cuidar que sea robusto y quede bien apretado, debemos impedir que el nudo deslice sobre el háptico. Por otro lado tenemos que anudar en dos puntos equidistantes, en los dos hápticos, así como en la zona de apoyo más estable a sulcus. Las medidas para realizar la entrada de las agujas de prolene, deben realizarse con compás, para asegurarnos una correcta colocación del mismo. El error de oblicuidad que se encontró en uno de los casos, se debió a una mala técnica, al no medir cuidadosamente el punto de la sutura. Debemos de colocar la lente en la posición en que quedará situada y realizar así el plegado. Debemos ser muy cuidadosos con los hilos al realizar la inserción, para evitar que se enreden y de esta forma evitar lo que nos pasó en uno de los pacientes, en el cual fue necesario reiniciar la maniobra. Recomendamos un plegado longitudinal y no transversal, ya que es más fácil con este último que se enreden en los hápticos las suturas.

Recomendamos esta técnica especialmente en casos de ojos previamente vitrectomizados, por la estanqueidad del ojo durante la intervención, que permite una buena estabilidad y un tono ocular adecuado.

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