| Número 3 - Septiembre 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Bracamonte Bermejo A, Aparicio Hernández-Lastras MJ, Suárez Leoz M, Cortés Valdes C
Objetivo: Evaluar la eficacia de la cirugía combinada: facoemulsificación y vitrectomía vía pars plana.
Material y métodos: Evaluamos retrospectivamente 22 ojos en los que se realizó cirugía combinada desde Enero del 96 hasta Septiembre del 97. El periodo de seguimiento mínimo fue de 4 meses.
Las indicaciones de cirugía combinada fueron: hemovítreo por retinopatía diabética proliferante (RDP) con esclerosis avanzada del cristalino en 6 casos; desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) con proliferación vitreorretiniana (PVR) posterior y esclerosis avanzada del cristalino en 7 casos, un desgarro gigante en paciente miope magno con PVR anterior y sin esclerosis cristaliniana, DRR con PVR anterior y posterior y poca esclerosis del cristalino en 2 casos, y por último, 4 casos con pucker macular y 2 con agujero macular, todos ellos con esclerosis nuclear del cristalino.
Resultados:Los resultados anatómicos fueron buenos en 18 casos (81,8%), con retinas reaplicadas; un caso con RDP desarrolló un glaucoma neovascular y evolucionó a la ptisis, 2 casos con DRR más PVR presentaron de nuevo desprendimiento de retina y en otro persistió un DR inferior localizado.
En cuanto a los resultados funcionales, la agudeza visual mejoró en 17 casos (77,2%). La no mejoría o empeoramiento de la misma, se atribuyó a las alteraciones maculares y papilares asociadas a la patología ocular de base, al glaucoma neovascular que evolucionó a la ptisis y a la no reaplicación anatómica en dos casos.
Las complicaciones intraoperatorias fueron 3 ojales de la cápsula posterior durante la facoemulsificación (2 de ellas en pacientes diabéticos con hemovítreo, y la tercera en un DRR con PVR), y una miosis durante la vitrectomía que precisó la colocación de retractores de iris.
Conclusiones: Combinar facoemulsificación, implante de LIO CP y vitrectomía vía pars plana, no aumenta el número de complicaciones intra y postoperatorias y permite una rehabilitación visual más rápida.
Palabras clave: Facoemulsificación, LIO CP plegables, vitrectomía vía pars plana.
Objective: To evaluate whether a combined vitrectomy and phacoemulsification is a safe approach in patients requiring vitrectomy who have a concomitant significant lens opacity.
Methods: This retrospective study comprised 22 eyes who had combined pars plana vitrectomy and phacoemulsification since January 96 to September 97. The mínimal average follow-up was 4 months.
The indications of combined surgery were: 6 patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR); 10 patients with regmatogenous retinal detachment (RRD) and proliferative vitreoretinopathy (PVR), 4 patients with macular epiretinal membrane and 2 with macular hole.
Results: Anatomic results were satisfactory in 18 cases (81.8%). A patient suffered neovascular glaucoma postoperatively. In 3 cases we had again a retinal detachment.
Postoperative visual acuity improve in 17 cases (77.2%). The decreased vision was attributed to eye pathology.
As significant perioperative complications we had three patients with breaks in posterior lens capsule during phacoemulsification (two of them in diabetic patients with vitreous hemorrage and the other one in a RRD and PVR), and a patient with miosis following emulsification of the nucleus.
Conclusion:Combining phacoemulsification, posterior chamber lens implantation and pars plana vitrectomy is safe and effective and allows rapid visual rehabilitation in these eyes.
Key words:Phacoemulsification, intraocular lens implantation, pars plana vitrectomy.
INTRODUCCIÓN
En la literatura existe una amplia referencia a la asociación de la cirugía de la catarata y del vítreo. Hasta hace pocos años las técnicas habituales en la cirugía combinada eran la lensectomía vía pars plana para cristalinos poco esclerosados, o la extracción extracapsular si presentaba una mayor opacidad. Ambas presentan claras desventajas frente a la facoemulsificación por pequeña incisión, que permite la colocación de lentes plegables en saco capsular, minimiza la distorsión y manipulación corneal y proporciona una herida hermética durante la vitrectomía vía pars plana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de un total de 22 ojos pertenecientes a 22 pacientes en los que se realizó cirugía combinada facoemulsificación y vitrectomía vía pars plana (VPP).
Los datos recogidos preoperatoriamente fueron edad, sexo, agudeza visual y patología sistémica y ocular presentes. La edad media fue de 66,95 años, con un intervalo de 50 a 81 años. Ocho pacientes eran hombres y 14 mujeres. El periodo de seguimiento mínimo es de 4 meses (rango= 4-20 m, x= 8,45 m).
Las indicaciones de cirugía combinada en nuestra serie fueron:
En cuanto a la técnica quirúrgica, comenzamos una hora antes de la cirugía a dilatar las pupilas con ciclopentolato al 1%, fenilefrina al 10% y flurbiprofeno sódico al 0,03%. Realizamos peritomía conjuntival de 360· a 3 mm del limbo esclerocorneal en los DRR; en los restantes casos abrimos conjuntiva en zona temporal y nasal superior. En los pacientes con DM se colocó un cerclaje de banda de silicona dura de 3 mm, suturado a nivel ecuatorial en los cuatro cuadrantes con Dacron 5-0. Previa a la facoemulsificación se coloca la cánula de infusión a 3,5 mm del limbo, en sector temporal inferior, permaneciendo cerrada hasta el inicio de la VPP.
Iniciamos la facoemulsificación con cuchillete calibrado de 3,2 mm haciendo una incisión corneal valvulada. Realizamos capsulorrexis lo más amplia posible (> 6 mm) para que no interfiera con la exploración de la retina periférica durante el postoperatorio. Hacemos facoemulsificación del cristalino con punta de 30· y con técnica bimanual. Se amplía la incisión corneal a 4,2 mm y se implanta LIO CP plegable en saco capsular. Nosotros elegimos lentes acrílicas con óptica de 6 mm.
Suturamos la incisión corneal con 1-2 puntos sueltos de Nylon 10-0, dejando la cámara anterior llena de viscoelástico durante la VPP. Implantamos la LIO al final de la vitrectomía en 16 casos; sólo en aquellos casos de cirugia macular (4 casos con pucker macular y 2 con agujero macular) la implantamos previtrectomía.
Tras comprobar la correcta localización de la cánula de infusión, la abrimos e iniciamos la VPP. En los pacientes con DRR más PVR se realizó vitrectomía, pelado de membranas, inyección de perfluorocarbono líquido en cámara vítrea, y endoláser. Por último, se realiza intercambio líquido-gas (SF6) y en casos de mal pronóstico al finalizar la cirugía se hace intercambio aire-aceite de silicona En los casos con RDP se hizo vitrectomía con delaminación y/o segmentación de las membranas fibrovasculares, endofotocoagulación en caso de presentar neovasos activos y endodiatermia si se producía sangrado. En los cuatro casos con pucker macular se realizó vitrectomía y extracción de la membrana epirretiniana. En los dos casos con agujero macular, se realizó vitrectomía, extracción de hialoides posterior, inyección de suero autólogo e intercambio líquido-gas (C3F8).
Al finalizar la cirugía se explora la retina periférica y las esclerotomías con lente de campo amplio e indentación escleral. Por último suturamos con poliglactín (Vycril 6-0) las esclerotomías y la conjuntiva.
RESULTADOS
La patología más frecuente que precisó esta cirugía combinada en nuestra serie fue la asociación de DRR en 10 pacientes con esclerosis avanzada del cristalino (Tablas 1 y 2). Las agudezas visuales (AV) preoperatorias oscilaban entre percibe y proyecta luz (P y P) y cuenta dedos (cd) a 0,5 m. No pusimos LIO en 4 casos, uno de ellos por ser miope magno (-10 Dp) con desgarro gigante y PVR anterior y en los otros tres, por ser pacientes previamente vitrectomizados con mal pronóstico visual por importante PVR posterior. En los restantes casos se implantaron 5 lentes plegables acrílicas en saco capsular, y una en sulcus por ruptura de la cápsula posterior durante la facoemulsificación.
Durante la vitrectomía de los casos con DRR se hizo desepitelización corneal en un caso, permaneciendo el resto de las córneas transparentes durante toda la cirugía. En todos se hizo intercambio líquido-gas (SF6), salvo en dos casos previamente vitrectomizados y con avanzada PVR, en los que se inyectó aceite de silicona.
Las AV mejoraron en 7 casos (60%), oscilando entre <0,1 y 0,3, todos ellos con retinas reaplicadas. Los 3 casos que empeoraron eran pacientes previamente vitrectomizados con avanzada PVR posterior, en los que se volvió a desprender la retina y no desearon nueva reintervención.
Los 6 pacientes diabéticos con hemovítreo mostraban opacidades marcadas del cristalino que dificultaban la realización de la cirugía vítrea (Tablas 3 y 4). Las AV prequirúrgicas oscilaban entre movimiento de bultos y 0,1 difícil. Tres de los pacientes presentaban DR traccional que no levantaba mácula en ninguno de ellos.
Como complicaciones intraoperatorias hubo un caso de miosis durante la vitrectomía que precisó la colocación de retractores de iris y dos ojales de la cápsula posterior. En estos 2 casos se implantó la lente en sulcus y en 3 en saco capsular. No se implantó LIO en un caso que previo a la cirugía mostró rubeosis de iris, y que, a pesar de la endofotocoagulación, en el postoperatorio desarrolló un glaucoma neovascular que finalmente evolucionó a la ptisis. Los restantes 5 casos presentaron retinas aplicadas con discreta mejoría de la AV en todos ellos (cd a 1 m - 0,2), siendo pacientes parcialmente fotocoagulados antes de la cirugía, con grados variables de isquemia macular. Un paciente precisó completar la panfotocoagulación con láser de Argón de forma ambulatoria en el postoperatorio.
Los 4 pacientes intervenidos por pucker macular evolucionaron favorablemente, con buenos resultados anatómicos y funcionales (Tablas 5 y 6) (AV preoperatoria cd a 1 m - 0,3 y AV postoperatoria 0,1 - 0,6), siendo los pacientes que habían sido previamente intervenidos (una vitrectomía y una cirugía escleral previas), los que peor AV tuvieron al final del seguimiento. En todos se implantó LIO CP en saco capsular.
Igualmente, los 2 casos con agujero macular tuvieron una evolución favorable, con AV iniciales de 0,3 y 0,1 y, tras la cirugía, de 0,6 y 0,4 respectivamente (Tablas 7 y 8).
Globalmente, los resultados quirúrgicos fueron comparables a los esperados en caso de haber realizado las dos cirugías de forma secuencial.
Hallazgos significativos de la biomicroscopia del postoperatorio inmediato fueron 3 casos de iritis fibrinosa, 2 de ellos con sinequias posteriores en pacientes diabéticos, que se resolvieron con midriáticos y corticoides tópicos a corto plazo. La presión intraocular fue normal en todos los casos, salvo en 2 pacientes en los que se inyectó aceite de silicona intravítreo y que se controló farmacológicamente.
Todas las lentes intraoculares fueron bien toleradas, sin producir opacificación significativa de la cápsula posterior, por lo que no se precisó hacer capsulotomía Nd-Yag en ningún caso.
DISCUSIÓN
La realización de la VPP puede verse dificultada por la presencia de opacidades cristalinianas que impiden la correcta visualización del fondo de ojo, lo cual obliga a extraer el cristalino antes de la VPP o bien durante la misma, ya sea mediante lensectomía, EECC o facoemulsificación. Incluso sin opacidades, en ocasiones es preciso extraer el cristalino cuando existe importante PVR anterior. La vitrectomía a menudo acelera la formación de catarata, lo cual se debe de tener en cuenta al planear la cirugía vítrea en pacientes con opacidades moderadas del cristalino (8). La frecuencia de desgarros yatrogénicos de retina durante la vitrectomía en la cirugía combinada es menor, posiblemente debido a la mejor visibilidad bajo condiciones de afaquia. La duración de la cirugía es sólo ligeramente mayor, ya que el tiempo empleado en la facoemulsificación se compensa con una mejor visualización de la retina periférica durante la vitrectomía (9).
En pacientes diabéticos, al realizar la VPP, debemos conservar el cristalino siempre que sea posible para mantener intacta la barrera zónulo-cristaliniana (7). En cualquier caso, hay que procurar conservar la cápsula anterior, o mejor la posterior, del cristalino, fundamentalmente en diabéticos, con objeto de impedir el paso de factores vasoproliferativos hacia la cámara anterior, que podrían favorecer el desarrollo de rubeosis de iris y glaucoma neovascular (1, 2) y permitir la colocación de LIO CP en saco capsular para una rápida recuperación visual. En los pacientes diabéticos, cuando la catarata es densa y la cirugía vítrea se puede demorar, debemos realizar primero la cirugía de la catarata y unos meses después la vitrectomía. Pero si la vitrectomía no se puede retrasar, la cirugía combinada sería la técnica quirúrgica de elección; la rehabilitación visual es más rápida y se facilita el diagnóstico y tratamiento inmediato de las complicaciones vitreorretinianas asociadas.
Asociada a la VPP, la facoemulsificación es la técnica de elección (3) frente a la lensectomía (4) o EECC (2) por presentar las siguientes ventajas:
Durante la cirugía:
Tras la cirugía:
El implante de LIO CP lo realizamos tras la cirugía vítrea en RDP y DRR con PVR y previo a la vitrectomía en casos de cirugía macular (pucker y agujero macular). Mamalis (5) estudia dos grupos con inserción de la LIO pre y postvitrectomía, y no encuentra diferencias entre uno y otro, aunque prefiere colocarla al final en casos seleccionados, en los que haya que hacer vitrectomía anterior o inspección de la retina periférica, donde los bordes de la LIO nos pueden distorsionar la visión de la misma. Koenig y otros autores (3) prefieren colocar la lente tras la vitrectomía.
En cuanto al tipo de lente intraocular debemos evitar la de silicona, puesto que en ojos con aceite de silicona aparecen unas burbujas que se adhieren a la lente y en muchos casos obligan a extraerla al cabo del tiempo (6).
La lente de elección es la acrílica. Son lentes hidrofóbicas con hápticos de PMMA (Acrysoft) o de polipropileno (Acrilens). Nosotros hemos implantado las de Acrysoft. Su característica principal es su alto índice de refracción (1,55), por lo que el grosor de la lente es el menor de todas las lentes plegables; esto permite su inserción a través de una incisión más pequeña (4,2 mm).
Comparando las lesiones producidas por láser Nd-Yag sobre las diferentes lentes, en ésta es sobre la que se produce menor daño. A corto plazo la adhesividad celular a esta lente es mínima. Debido a que se acopla perfectamente a la cápsula posterior cuando está insertada dentro del saco, se impide la invasión de células epiteliales hacia ella, por lo que la opacificación de la cápsula posterior es mucho más baja que con el resto de las lentes plegables.
Todas las LIOs que implantamos fueron bien toleradas, incluso en pacientes diabéticos. Se ha demostrado que las LIO CP son bien toleradas en pacientes con RDNP y RDP inactiva (7). Según Kokame (2), no hay contraindicación en implantar LIOs en ojos con RD no proliferante o con RD proliferante tratada, en los que no haya neovascularización del iris y que tengan mínimo riesgo de inflamación postquirúrgica (8). La presencia de neovasos en el iris o en el ángulo de cámara anterior es la única contraindicación para implantar LIOs en diabéticos por el riesgo de una respuesta inflamatoria intensa en cámara anterior. Los dos pacientes diabéticos sin antecedentes de uveítis en los que se implantó la lente en sulcus, por ruptura de la CP, presentaron iritis fibrinosa con sinequias posteriores en el postoperatorio inmediato, que se resolvieron con midriáticos y corticoides tópicos. No se ha registrado más incidencia de sinequias posteriores tras la cirugía combinada; sin embargo, en el periodo postoperatorio precoz, hay más incidencia de iritis con formación de fibrina en pacientes que tengan antecedentes de uveítis (9). Las lentes implantadas en saco tienen menos riesgos de rubeosis de iris, EMQ y cambios retinianos que las implantadas en sulcus, pero no hay diferencia en la progresión de la retinopatía diabética (7).
No se implantó LIO en un paciente diabético previamente fotocoagulado con rubeosis de iris, hemovítreo y DR traccional sin afectación macular; en este caso se volvió a desprender la retina desarrollando un glaucoma neovascular que evolucionó a la ptisis. Según Koenig (3) la neovascularización activa del iris que no ha sido tratada previa a la cirugía es una contraindicación relativa para la cirugía combinada, ya que el riesgo de que se desarrolle un glaucoma neovascular se incrementa si se extrae la catarata en el mismo acto quirúrgico (2). Este se produce normalmente en los seis primeros meses tras la cirugía y se asocia con frecuencia a rubeosis de iris previa a la cirugía, afaquia o pseudofaquia, ausencia de cápsula posterior y redesprendimiento de retina durante el postoperatorio.
En nuestra serie de pacientes diabéticos el hemovítreo fue la indicación mas frecuente de VPP, asociado en tres casos a DR traccional, el cual es considerado, según diversos autores, como la primera indicación de vitrectomía entre pacientes diabéticos (9).
Diabetic Retinophathy Vitrectomy Study (DRVS) indica que la VPP está indicada en la RDP que presenta DR traccional, asociado o no a hemovítreo, con afectación del área macular o paramacular (10). Davis (11) señaló la influencia del contacto del córtex vítreo con la retina en la proliferación neovascular, observándose su inhibición en ojos sometidos a vitrectomía.
Para algunos autores, como De Ortueta (12), la miosis fue la complicación intraoperatoria más frecuente durante la vitrectomía entre los pacientes diabéticos, que presentan con frecuencia alteraciones de la función pupilar. En nuestra serie sólo tuvimos un caso de miosis durante la cirugía vítrea en un paciente con RD proliferante, que precisó la colocación de retractores de iris. Durante la facoemulsificación tuvimos 2 ojales de la cápsula posterior por el mal fulgor de fondo debido al hemovítreo.
En tres pacientes previamente vitrectomizados con DRR y avanzada PVR anterior y posterior, se decidió no implantar LIO por el mal pronóstico visual esperado. Asimismo, tampoco se implantó LIO en el miope magno con desgarro gigante de retina y PVR anterior.
Según Koenig (3), si el DR se extiende hasta la ora serrata o la PVR es muy anterior, no recomienda implantar LIO, si es que no se espera una mejoría de la AV.
Globalmente, la AV final mejoró en 17 casos (77,2%). La no mejoría o empeoramiento de la AV dependió fundamentalmente del estado de la mácula y la papila pre y postvitrectomía, determinando la facoemulsificación una pronta recuperación visual.
Durante el seguimiento postoperatorio presentaron buen resultado anatómico 18 casos (81,8%). Estos resultados son comparables a los obtenidos en pacientes en los que únicamente se ha realizado vitrectomía vía pars plana como técnica quirúrgica en los DRR y agujero y pucker macular; en las RD los resultados quirúrgicos son peores.
CONCLUSIONES
Combinar la facoemulsificación a la vitrectomía no supone añadir complicaciones intra y postoperatorias a la cirugía vítrea y conseguimos una rehabilitación visual precoz.
BIBLIOGRAFÍA