Objetivo: Demostrar nuestra estrategia planteada en los casos de endoftalmitis crónica posquirúrgica tardía, con especial atención a la conservación de la lente intraocular (LIO) cuando se realiza la cirugía de vitrectomía pars plana y capsulotomía posterior.

Material y métodos: Se presentan cinco casos de endoftalmitis crónica postoperatoria tardía, de los cuales después de tratamiento médico y diversos brotes, cuatro fueron sometidos a vitrectomía pars plana, capsulotomía posterior e inyección de vancomicina intravítrea. En el caso restante se realizó extracción de LIO, saco capsular, vitrectomía anterior y vancomicina intravítrea.

Resultados: La agudeza visual corregida fue igual o mayor de 6/10 en los cuatro casos sometidos a vitrectomía posterior. En el caso con extracción de LIO la agudeza visual es de 4/10 con corrección. En cuanto a nuevos brotes inflamatorios, ningún ojo ha vuelto a experimentar episodios de inflamación.

Conclusiones: La vitrectomía pars plana y capsulotomía posterior con preservación de la LIO puede constituir una buena opción quirúrgica para el control de la inflamación, consiguiendo además buenos resultados visuales sin tener que recurrir a correcciones de afaquia, lentes de contacto o futuros implantes secundarios.

Palabras clave: Endoftalmitis crónica, vitrectomía, vancomicina, capsulotomía posterior.

PARS PLANA VITRECTOMY AS A TREATMENT FOR CHRONIC POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS

Objective: To show our strategy outlined in chronic postoperative endophthalmitis, paying special attention to the preservation of intraocular lens (IOL) when surgery of vitrectomy and posterior capsulotomy is accomplished.

Material and methods: Five chronic postoperative endophthalmitis cases are displayed; after medical treatment and several outbreaks, four of them were subjected to pars plana vitrectomy, posterior capsulotomy and intravitreal injection of vancomycin; in the remaining case, extraction of IOL, capsular bag, anterior vitrectomy and intravitreal vancomycin was accomplished.

Results: Corrected visual acuity was 6/10 or higher in the posterior vitrectomy four cases. In the case subjected to IOL extraction, corrected visual acuity is 4/10.

With regard to new inflammatory outbreaks, no eye has returned to experience inflammation episodes.

Conclusions: Pars plana vitrectomy and posterior capsulotomy with IOL preservation may constitute a good surgical option for the inflammation control, obtaining furthermore good visual results without having to appeal to aphaquia spectacles, contact lenses or future secundary implants.

Key words: Chronic endophthalmitis, vitrectomy, posterior capsulotomy, vancomycin.

Las endoftalmitis postquirúrgicas tardías crónicas son inflamaciones intraoculares que acontecen semanas a meses tras la realización de una extracción de catarata con implante de lente intraocular (LIO), que se caracterizan por la presencia de una escasa a moderada reacción inflamatoria intraocular en cámara anterior fundamentalmente, de aspecto granulomatoso y de evolución crónica, siendo Meisler el que en 1986 caracterizó este síndrome y lo relacionó con el Propionibacterium acnes como principal agente causal (1).

Se han descrito diferentes abordajes terapéuticos en relación fundamentalmente con la gravedad del cuadro y preferencias quirúrgicas de los diferentes autores, no alcanzándose un acuerdo en cuanto al plan de tratamiento a utilizar. Queremos presentar nuestra experiencia en cinco casos de endoftalmitis postquirúrgica tardía crónica y la estrategia terapéutica seguida.

Se presentan cinco casos acaecidos en nuestro hospital, que fueron etiquetados de endoftalmitis postoperatoria tardía crónica, dados diferentes parámetros comunes que presentaban:

• Los cinco casos comenzaron con el cuadro clínico a los 3 a 6 meses de haber sido sometidos a cirugía de catarata mediante técnica de facoemulsificación ultrasónica con implante de lente intraocular de polometilmetacrilato (PMMA), de 5 mm de óptica en saco capsular, no produciéndose ninguna complicación reseñable en ninguno de los pacientes.
• Como signos clínicos más definitorios, tres casos presentaban una placa blanquecina intracapsular bien definida, y los otros dos opacidades blanquecinas más dispersas en el saco capsular. Existía una vitritis de dos a tres cruces según la clasificación de Nusselblatt en cuatro casos, y se evidenció un hipopión en tres pacientes.

La edad media de los pacientes era de 70 años.

Una vez realizado el diagnóstico clínico, se estableció una pauta inicial de tratamiento con colirios de ciprofloxacino, dexametasona y atropina (Oftacilox® colirio, Maxidex® colirio y Atropina® colirio, Laboratorios AlconCusí, S.A.) en dosis de 2 gotas cada 3 horas los dos primeros y una gota cada 8 horas el midriático, y tratamiento sistémico con ciprofloxacino (Baycip® comprimidos 500 mg, Química Farmacéutica Bayer, S.A.) cada 12 horas y prednisona (Dacortin® comprimidos 30 mg, Merck Farma y Química, S.A.) dos comprimidos cada 24 horas, en los cinco casos.

En tres casos, la respuesta inicial fue relativamente buena, produciéndose una disminución importante del componente inflamatorio en los primeros días de tratamiento. Sin embargo, en dos ojos la inflamación no cesó y se planteó la realización de toma de muestra para cultivo, lavado de cámara anterior y aplicación de vancomicina (Diatracin®, Dista S.A.) intrasacular, a dosis de 1 mg en 0,1 ml, con mejoría transitoria del cuadro en ambos casos.

El seguimiento posterior reveló la evolución a brotes de inflamación recurrente en todos los casos, que nos obligó a plantear un tratamiento quirúrgico que se definió en dos estrategias:

• En cuatro casos, realización de vitrectomía pars plana central y periférica, capsulotomía posterior y aplicación de vancomicina (Diatracin®, Dista S.A.) intravítrea a dosis de 1 miligramo diluida en 0,1 mililitro, sin extracción de la LIO. Se realizó envío a Microbiología del casette del vitreotomo (muestra diluída de aspirado vítreo) para su cultivo. Durante la intervención, fue un hallazgo constante la existencia de pequeños nódulos blanquecinos que tapizaban la retina en algunas zonas con un diámetro aproximadamente igual a la mitad del diámetro del vitreotomo, que resultaron fácilmente aspirados con este último.
• En un caso, extracción de la LIO y del saco capsular, con realización de vitrectomía anterior. La muestra fue enviada para cultivo.

Los resultados de los cultivos fueron negativos en todos los casos, no encontrándose crecimiento de gérmenes en los medios habituales, los cuales incluían medios para anaerobios (caldo de tioglicolato).

Los resultados obtenidos después de la aplicación de la técnica quirúrgica fueron los siguientes:

• Agudeza visual: En los cuatro pacientes que siguieron el procedimiento de vitrectomía pars plana, capsulotomía posterior y vancomicina intravítrea las agudezas visuales finales corregidas fueron iguales o mejores de 6/10 (dos pacientes con 6/10, otro con 7/10 y el cuarto 9/10); en el caso en que se realizó extracción de la LIO y cápsula la agudeza visual corregida fue de 4/10.
• Recurrencias inflamatorias: No se ha evidenciado la aparición de nuevas recurrencias en ningún caso, siendo el período más corto de seguimiento de 8 meses (entre la última intervención realizada y el momento actual). El estado del segmento anterior no revela signos de inflamación en ningún caso, como tampoco se ha puesto de manifiesto la existencia de vitritis en los cinco ojos.

Fue Foster quien en 1976 describió el primer caso de endoftalmitis secundario a P. acnes (2), aunque la descripción del síndrome vino de la mano de Meisler y col. en 1986, quienes describieron seis casos de endoftalmitis de aparición tardía después de cirugía extracapsular y LIO de cámara posterior, con la presencia de inflamación intraocular escasa, de aspecto granulomatoso y de evolución crónica (1).

En cuanto a su etiología, el microorganismo más frecuentemente implicado es el Propionibacterium Acnes, germen habitual de la flora conjuntival y palpebral (3). Otros gérmenes causantes pueden ser los Actynomices, Candida parapsilosis, Staphylococcus y Corynebacterium (4).

Parece claro que el germen penetra en el ojo en el momento de la introducción de la lente intraocular, aunque se han descrito casos de esta infección en extracciones intracapsulares de cristalino sin LIO. No esta claro, así, el papel de la LIO, y no parece que se deba a una contaminación de la lente. Lo que si se cree es que la lente facilita el proceso arrastrando e introduciendo los gérmenes en el ojo desde la conjuntiva (4).

Tampoco se sabe con certeza si el cuadro clínico está ocasionado por la proliferación intraocular del germen o si es consecuencia de un fenómeno inflamatorio inducido por el microorganismo al actuar éste como coadyuvante de fragmentos de masas para desencadenar reacciones inmunológicas, lo que explicaría la semejanza de estos cuadros con las uveítis facoinducidas.

La reacción inflamatoria suele comenzar de 2 a 10 meses después de la cirugía, y está caracterizada por una sintomatología anodina que mejora con corticoides, aunque el proceso cada vez es menos sensible a los antiinflamatorios. En nuestra serie, el inicio de la sintomatología comenzó de 3 a 6 meses después de la cirugía de catarata.

En tres de los cinco casos se encontraron placas blanquecinas bien definidas en el saco capsular, hallazgo éste que se considera el más distintivo del cuadro, y en los otros dos se evidenciaron opacidades blancas más dispersas. En todos los pacientes se hallaron precipitados retrocorneales en grasa de carnero y una discreta-moderada reacción vítrea y de cámara anterior, lo que concuerda con las alteraciones que se describen en la literatura.

En nuestra serie, los resultados del cultivo fueron negativos en todos los casos, aunque el aspecto clínico era altamente sugestivo del cuadro descrito. La presencia de una placa blanquecina intrasacular es un dato que apunta hacia la existencia de colonias de Propionibacterium acnes. Otro dato que apoyaría la infección por este germen es el hallazgo de los nódulos blanquecinos tapizando la retina, que podrían ser interpretados como granulomas; la producción de éstos últimos por P. acnes ya ha sido demostrada experimentalmente (5).

La posibilidad de endoftalmitis lenta debe tenerse en cuenta ante un ojo con uveítis crónica después de una intervención intraocular o un traumatismo perforante. Sin embargo, el carácter tórpido de este cuadro hace que nos planteemos muchas veces problemas de diagnóstico diferencial con otras inflamaciones, como son:

• Uveítis facoantigénica postquirúrgica: suele ser inmediata a la intervención y es frecuente ver los restos de cristalino, lo cual no era nuestro caso, pues como se ha comentado, aparecieron a los 3-6 meses.
• Uveítis de otra etiología.
• Reacciones inflamatorias crónicas producidas por reacción frente a material de la LIO, cada vez más infrecuentes, dada la mejora en la fabricación de las mismas.
• Descentramientos de la lente, con estimulación crónica del iris y/o cuerpo ciliar. En nuestra serie, la LIO se encontraba bien posicionada en el saco capsular en todos los casos.

En cuanto a las posibilidades terapéuticas, se han publicado múltiples propuestas (4, 6) para el tratamiento de este tipo de infecciones.

Así, la proposición terapéutica que empleamos es la siguiente:

• En casos leves, (AV mayor de 0,5 y reacción inflamatoria poco evidente), se prescriben corticoides por vía general y tópica asociada a antibióticos vía general durante 10 días, con cefotaxima asociada a clindamicina o vancomicina, pudiéndose añadir también por vía intravítrea.
• En casos graves, (AV menor de 0,5) o casos leves sin respuesta, se planteará la cirugía, que consistirá en vitrectomía pars plana, capsulotomía posterior, aplicación de vancomicina intravítrea en dosis de 1 miligramo en 0.1 mililitro, y preservación de la LIO.

Se recomienda después de la cirugía un tratamiento tópico largo con corticoides a dosis bajas o una pauta con antiinflamatorios no esteroideos por vía general.

• En las formas graves sin respuesta al tratamiento, realizaremos un abordaje más agresivo que incluirá la extracción de la LIO.

La estrategia terapéutica que hemos empleado en cuatro de los cinco casos (vitrectomía pars plana, capsulotomía posterior y vancomicina intravítrea conservando la LIO) creemos que puede ofrecer unos resultados satisfactorios, en primer lugar en cuanto al control de la inflamación, y en segundo lugar también visuales, dada la conservación in situ de la LIO.

1. Meisler DM, Palestine AG, Vastine DW, et al.: Chronic Propionibacterium endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 1986; 102: 733-739.
2. Forster RK, Zachary IG, Cottingham AJ, Norton EWD: Further observations on the diagnosis, cause, and treatment of endophthalmitis. AM J Ophthalmol. 1976; 81: 52-56.
3. Perkins RE, Kundsin RB, Pratt MV, et al. Bacteriology of normal and infected conjunctiva. J Clin Microbiol. 1975; 1: 147-149.
4. Herreras JM, Pastor JC: Endoftalmitis: Formas clínicas, diagnóstico y tratamiento. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1996.
5. De Young LM, Spires DA, Ballaron BS, et al.: Acne-like chronic inflammatory activity of Propionibacterium acnes preparations in animal model: Correlation with ability to stimulate the reticuloendotelial system. J Invest Dermatol. 1985; 85: 225-258.
6. Zambrano W, Flynn HW, Pflugfelder SC, et al.: Management options for propionibacterium acnes endophthalmitis. Ophthalmology. 1989; 96:1.100-1.105.