| Número 4 - Diciembre 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Castanera de Molina J, Serra Castanera A, Izquierdo Kinder M
Objetivos: Valorar los resultados obtenidos en la corrección de altas miopías con la implantación de lentes intraoculares fáquicas de cámara posterior (ICL).
Métodos: Hemos intervenido 15 ojos de 8 pacientes con un equivalente esférico medio de 15,93±2,54 dioptrías (rango: 9,63 a 21 d), a los que se implantó una lente de cámara posterior modelo Staar ICM. El seguimiento ha sido entre 1 y 9 meses.
Resultados: La esfera media postoperatoria fue de 1,1±0,94 d, con un 40% de casos dentro de ±0,5 d y un 66,6% dentro de ±1 d. La mejor agudeza visual corregida mejoró en todos los casos excepto uno, obteniéndose un índice de seguridad de 1,37. En un caso se presentó un bloqueo pupilar que precisó iridectomía quirúrgica, y en dos casos hubo una discreta dispersión de pigmento sin modificaciones tensionales.
Conclusiones: La implantación de ICL parece ser un método eficaz y seguro para corregir altas miopías, obteniéndose en la mayoría de los casos una mejoría en agudeza visual.
Palabras clave: Alta miopía, cirugía refractiva, ICL, lentes intraoculares fáquicas.
Objective: To assess the efficacy of posterior chamber phakic intraocular lenses (ICL) to correct high myopia.
Methods: 15 eyes of 8 patients with a mean spherical equivalent of ±15.93±2.54 diopters (range: 9,63 to 21 d), had implantation of an implantable contact lens model STAAR ICM. Follow up was between 1 and 9 months.
Results: Mean postoperative sphere was 1.1±0.94 d, with 40% of the cases between ±0.5 d, and 66.6% between ±1 d. Best spectable corrected visual acuity improved in all but one case, giving a safety index of 1.37. In one case we had a pupillary block which needed surgical iridectomy, and in two cases there was slight pigment dispersion in anterior chamber without elevation of intraocular pressure.
Conclusion: ICL implantation seems to be a safe and effective method to correct high myopia, obtaining in the majority of the cases an improvement of best corrected visual acuity.
Key words: High myopia, refractive surgery, ICL, phakic intraocular lens.
INTRODUCCIÓN
A mediados de la década de los 80 se recuperó la idea de la implantación de lentes intraoculares (LIO) fáquicas para la corrección de los altos defectos refractivos. La técnica quirúrgica siguió tres tendencias. Por un lado Baikoff se basó en la lente de Kelman para diseñar una LIO de apoyo angular (1). Manteniéndose en cámara anterior, Worst y Fechner desarrollaron la LIO en pinza de langosta de soporte iridiano para huir del ángulo y sus complicaciones (2).
Por su parte, Fyodorov diseñó y empezó a implantar una lente fáquica de cámara posterior, cuya posición epicristaliniana es teóricamente más fisiológica y además está más alejada del ángulo y endotelio (3).
En este trabajo presentamos nuestros primeros resultados obtenidos con la implantación de una lente epicristaliniana (ICL) derivada del primitivo diseño de Fyodorov.
MATERIAL Y MÉTODOS
La lente implantada ha sido llamada "lente de contacto implantable" ("Implantable Contact Lens" o ICL) fabricada por Staar Surgical AG. Se trata de una lente de una pieza, con diseño de plato, con longitud total entre 11,5 y 13,0 mm en función de la distancia blanco-blanco horizontal del ojo a implantar, y una zona óptica entre 4,5 y 5,5 mm según la potencia. El material de la lente es "Collamer"TM, un copolímero de colágeno y HEMA con una alta biocompatibilidad. Su índice refractivo es 0,45 lo que permite conservar un espesor reducido incluso en potencias elevadas. Está disponible en potencias entre 3 y 20 para la corrección de la miopía.
Las indicaciones para la implantación de ICL son pacientes con miopías en las que la cirugía con LASIK no proporciona resultados óptimos: miopías superiores a 12 dioptrías, y/o paquimetrías o queratometrías bajas. Con estos criterios hemos seleccionado 15 ojos de 8 pacientes con una edad media de 35,12±7,45 (rango: 23 a 46) años. La esfera media preoperatoria era de 15,33±2,66 d (rango: 9 a 21 d), y el cilindro refractivo medio de 1,18±1,13 d (rango: 0 a 3 d).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano (JCM). Dos semanas antes de la intervención se realizaron 2 iridotomías periféricas con láser YAG separadas 90· entre sí. La potencia de la lente a implantar era calculada por el fabricante a partir de los datos de exploración preoperatoria (queratometría, paquimetría central, refracción manifiesta, ACD, y distancia blanco-blanco horizontal).
La anestesia empleada ha sido peribulbar en todos los casos. El ICL se carga cuidadosamente en un cartucho tipo SFC, colocando detrás una esponja de silicona de 3 mm para evitar que el vástago del inyector pueda dañarla (foto 1).
Foto 1. Carga de ICL en el cartucho.
Realizamos una paracentesis y una incisión de 3,2 mm en córnea clara temporal. Se reforma la cámara anterior con viscoelástico, y se inyecta lentamente el ICL en cámara anterior evitando dañar endotelio o cristalino, y controlando el despliegue para una correcta orientación del ICL (foto 2). Con el manipulador se coloca la lente en cámara posterior y se centra cuidadosamente (foto 3). Se aspira el viscoelástico y se induce miosis con acetilcolina 1:100 (foto 4).
Foto 2. Inyección del ICL en cámara anterior.
Foto 3. Colocación y centrado en cámara posterior.
Foto 4. Aspecto final.
El tratamiento postoperatorio fue antiinflamatorio y antibiótico tópicos (Tobradex® y Voltaren®) 4 veces al día durante 2-3 semanas.
El seguimiento ha sido mínimo de 1 mes y máximo de 9 meses.
RESULTADOS
Precisión refractiva
La precisión refractiva la hemos evaluado en términos de la esfera residual, ya que el cilindro no se modifica con la implantación e intencionadamente lo hemos dejado sin corregir para poder tratarlo posteriormente con LASIK.
La esfera media postoperatoria en el último control ha sido de 1,1-0,94 d (rango: de 0 a 3 d). No hemos tenido ningún caso de hipercorrección. 2 casos (13,3%) resultaron emétropes, 6 casos (40%) dentro de ±0,5 d, y 10 casos (66,6%) dentro de ±1 d (fig. 1).
Fig. 1. Valores de esfera en dioptrías.
Seguridad
La seguridad la hemos valorado comparando la mejor agudeza visual corregida (MAVC) preoperatoria y postoperatoria. Como se aprecia en la figura 2, todos los pacientes excepto dos casos experimentaron una mejoría en MAVC. Esta mejoría fue de 4 líneas en un caso y de 3 líneas en otros dos. Ningún caso experimentó una pérdida superior a una línea. Como consecuencia, la MAVC media preoperatoria de 0,43±0,16 mejoró hasta 0,59±0,12 en el postoperatorio, lográndose un índice de seguridad de 1,37.
Fig. 2. Índice de seguridad: correlación entre MAVC pre y postoperatoria.
Eficacia
La eficacia se estableció comparando la MAVC preoperatoria con la agudeza visual sin corrección (AVSC) postoperatoria (fig. 3). 6 ojos (40%) obtuvieron en postoperatorio una AVSC de 5/10 o mejor. La MAVC preoperatoria fue 0,43±0,16 y la AVSC media postoperatoria fue 0,22±1,13, lo que representa un índice de eficacia de 0,51.
Fig. 3. Índice de eficacia: correlación entre MAVC preop. y AVSC postop.
Complicaciones
No hemos tenido ninguna opacidad cristaliniana, edema de córnea o mácula, uveítis ni ningún desplazamiento de lente. No se ha tenido que explantar ninguna lente por ningún motivo.
Hemos tenido un caso de bloqueo pupilar en el segundo paciente intervenido por realizar las iridotomías demasiado pequeñas y quedar éstas bloqueadas por la lente. Una iridectomía periférica resolvió definitivamente el problema. En un caso hubo una hipertensión ocular superior a 22 mmHg que precisó tratamiento transitorio con betabloqueantes tópicos.
Un caso presentó una hemorragia macular por NVC a los 6 meses de la intervención, por lo que no consideramos pueda estar relacionada.
Hemos tenido dos casos de dispersión de pigmento en cámara anterior y sobre la lente (uno de ellos ha sido el caso con bloqueo pupilar).
Prácticamente todos los pacientes se quejaron en mayor o menor grado de halos nocturnos.
DISCUSIÓN
Las opciones quirúrgicas para la corrección de la miopía son múltiples: cirugía queratorrefractiva (PRK, LASIK, ICR), cirugía de cristalino transparente, e implantación de distintos tipos de LIO (de soporte angular o iridiano, y de cámara posterior). En este trabajo presentamos nuestros primeros resultados obtenidos con la implantación de la ICL Staar de cámara posterior en altas miopías.
Desde el punto de vista refractivo, hemos tenido una cierta tendencia a la hipocorrección, con una esfera postoperatoria media de 1,1 d, mejor que la publicada por otros autores en miopías medias preoperatorias similares (4). Esto indica que el algoritmo de cálculo usado por el fabricante está en período de refinamiento, con lo que la predictibilidad debería seguir aumentando con la experiencia. Al no realizar nosotros mismos los cálculos es difícil establecer factores de corrección ajustados a nuestra técnica de exploración y cirugía. Finalmente, recordar que la máxima potencia disponible (21 d) corrige aproximadamente 18 d en gafas, por lo que en cualquier miopía superior a esta refracción es inevitable una hipocorrección marcada que hace bajar la media postoperatoria.
Lo que más aprecian los pacientes operados es la mejoría visual. La mejoría en MAVC se ha publicado también por otros autores (5), y parece estar relacionada con la desaparición del efecto de minificación de las gafas, aunque ese efecto no aparece en las altas miopías corregidas con técnicas queratorrefractivas.
En nuestros casos hemos obtenido un índice de eficacia relativamente bajo. Creemos que es debido a la tendencia a la hipocorrección ya indicada, y a la presencia de astigmatismos residuales no modificados por la implantación del ICL. Esperamos mejorar sustancialmente este índice con los nuevos algoritmos de cálculo, y con la realización de cirugía LASIK secundaria para corregir los astigmatismos y miopías residuales.
Una de las preocupaciones con la implantación de lentes de cámara posterior fáquicas es la posibilidad de inducir cataratas, ya sea por traumatismo directo durante la implantación o por un efecto metabólico posterior. Otros autores han publicado una frecuencia del 17,7% (6) y del 28,6% (7) de opacidades subcapsulares posteriores tras implantación de una lente de cámara posterior. En nuestros casos no hemos tenido ninguna opacificación valorable. Una razón puede ser el material de Collamer utilizado por el ICL, más biocompatible que las LIO de silicona utilizada en estas series. Por otro lado, el ICL tiene un abovedamiento marcado, quedando siempre un espacio claro entre lente y cara anterior del cristalino lo que puede ser un factor de protección. De todas formas, se necesita un seguimiento mucho más largo de estos pacientes para poder establecer con seguridad el nivel de cataratogénesis de estos implantes.
Las modificaciones de la presión intraocular es otra posible complicación a valorar. Nosotros hemos tenido un caso de bloqueo pupilar, que consideramos causado por unas iridotomías excesivamente pequeñas. Aconsejamos realizarlas generosas, no excesivamente periféricas, y separadas 90· entre sí para evitar su bloqueo por la lente. Es aconsejable controlar la PIO dentro de las primeras 24 horas de la intervención para detectar un bloqueo e intentar resolverlo rápidamente.
En nuestra serie hay sólo dos pacientes en los que hemos apreciado una dispersión de pigmento moderada, y que además no parece aumentar en el tiempo de observación. De todas formas es un dato a seguir durante más tiempo para valorar el riesgo de hipertensiones tardías por glaucoma pigmentario.
CONCLUSIONES
La implantación de ICL en cámara posterior de ojos fáquicos parece ser un método eficaz de corregir altas miopías. Las complicaciones a corto plazo son escasas, y se obtiene una notable mejoría de MAVC en la mayoría de los casos.
Como inconveniente destacaría la necesidad de complementarla con cirugía corneal para corregir astigmatismos y miopías superiores a 18 dioptrías. Es una cirugía intraocular y se precisa un seguimiento a más largo plazo para establecer su auténtico nivel de seguridad. Finalmente, el factor precio, todavía elevado, y el tiempo de espera hasta recibir la lente, son factores que deberían mejorar en el futuro.
BIBLIOGRAFÍA