| Número 4 - Diciembre 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Caballero Presencia A, Infantes Costa C, Rivera C, Pérez-Flores D
Objetivo: Comparar los resultados obtenidos al intervenir pacientes miopes altos utilizando tres técnicas diferentes.
Método: Revisamos 106 pacientes miopes de 10 o más dioptrías intervenidos quirúrgicamente y con un seguimiento mínimo de un año. Se dividen en tres grupos: A) 53 casos intervenidos mediante LASIK; B) 33 casos a los que se implantó una lente fáquica de cámara anterior; C) 20 casos a los que se les realizó una ablación de cristalino transparente.
Resultados: Tanto los pacientes intervenidos con implantación de lente intraocular como con ablación de cristalino transparente ganan una media de una línea de agudeza visual corregida (AVC) a los seis meses y al año de la intervención. Los pacientes intervenidos mediante LASIK pierden una media de una línea al mes de la intervención y media línea a los 6 y 12 meses. Una refracción final entre ±1 dioptría presentan más del 80% de los pacientes a los que se implantó una lente de cámara anterior, y solamente el 49% de los intervenidos con LASIK y el 40% de los intervenidos con ablación de cristalino transparente.
Conclusiones: En estos pacientes tanto los resultados refractivos como de agudeza visual (AV) son mejores en los casos intervenidos con lente de cámara anterior que en los intervenidos mediante LASIK. En los casos que se realizó una ablación de cristalino transparente, los resultados visuales son similares a los intervenidos con lente fáquica de cámara anterior y los resultados refractivos son similares a los obtenidos con LASIK, si bien se ha de tener en cuenta que la refracción inicial era en estos pacientes significativamente más alta.
Palabras clave: Alta miopía, LASIK, lente fáquica, ablación cristalino transparente.
Objective: To compare the results obtained when treating surgically high myopia with three different technique.
Methods: 106 patients operated on for myopia were reviewed. All patients had more than 10 diopters of myopia and were followed up for more than one year. We clasified them into three groups:A) 53 patients who underwent a LASIK treatment; B) 33 patients implanted with a phaquic anterior chamber lens; C) 20 patients treated with a clear lens ablation.
Results: Both the patients who received a phaquic anterior chamber lens and patients with clear lens ablation improved their best corrected visual acuity by one line on average. Patients treated with LASIK lost on average one line of best corrected visual acuity the first month, and half a line at the 6th month and one year of treatment. Final refraction was between ±1 diopters in 85% of the patient implanted with a phaquic anterior chamber IOL, but only in 49% of the patients in the LASIK group and 40% of the clear lens exchange cases.
Conclusions: In this patients, both refractive and visual acuity results were better in the cases who underwent an implantation of a phaquic anterior chamber lens than in the LASIK patients. In the clear lens exchange group, visual results were similar to those obtained with a phaquic lens, and refractive results were similar to those obteined with LASIK, although we have to consider that initial refraction in these patients was much higher.
Key words: High myopia, LASIK, phaquic anterior chamber lens, clear lens exchange.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de la alta miopía (entendiendo por alta miopía la superior a 10 dioptrías), es un tema controvertido actualmente. Numerosas técnicas son utilizadas, lo que indica que ninguna de ellas es la ideal. Fundamentalmente las podemos clasificar en tres grupos según el lugar en que actúan:
- LASIK, con el que disminuimos el poder refractivo de la córnea.
- Implantación de lentes fáquicas, que a su vez pueden ser de cámara anterior (lente de Worst y lente de Baikoff) o de cámara posterior (de silicona, de colágena y lente supracristaliniana de Barraquer).
- Ablación del cristalino transparente con implantación de lente de cámara posterior.
En el presente estudio revisamos 106 ojos que han sido intervenidos por presentar una miopía igual o superior a 10 dioptrías utilizando estas técnicas, para analizar los resultados visuales y refractivos de cada una de ellas.
MATERIAL Y MÉTODO
Revisamos 106 casos intervenidos entre 1992 y 1996, con una miopía superior a 9 dioptrías, intervenidos usando tres técnicas diferentes: en 53 casos se realizó un LASIK, en 33 se implantó una lente fáquica de cámara anterior y en 20 casos se realizó una ablación de cristalino transparente. El seguimiento fue superior a 12 meses en todos los casos.
De los 53 casos en que realizó un LASIK, 33 eran mujeres y 20 varones, con edades comprendidas entre 21 y 53 años (media 33 años) y miopía entre 10 y 24,5 dioptrías (media 13,7 diop.). La AVC media era 0,55 (rango: 0,9 -0,15). El seguimiento medio fue de 16 meses (rango: 12-30 meses). Seis casos se reintervinieron a los tres meses de la primera intervención. En todos los casos se utilizó un microqueratomo Chiron, utilizando siempre la placa base de 130 micras para realizar el colgajo corneal. Se utilizó un láser Excimer Apogee de Summit. El diámetro de la zona óptica se determinó dependiendo de la paquimetría y el número de dioptrías a tratar, procurando siempre utilizar el mayor diámetro posible (máximo 6,5 mm).
De los 33 casos en que se implantó una lente fáquica, en cinco casos se utilizó una lente de Baikoff y en 28 una lente de Worst. 19 casos eran mujeres y 14 varones, con una edad media de 31 años (rango: 18-47 años) y una miopía entre 10 y 32 dioptrías (media 14,8 diop.). La AVC media era 0,57 (rango: 0,9-0,01). El seguimiento medio fue de 28 meses (rango: 12-72 meses). Las lentes fáquicas se implantaron con anestesia local (peribulbar), a través de un túnel escleral de 1 mm. El lugar de la incisión fue variable dependiendo del astigmatismo previo del paciente. Para la implantación se utilizó un viscoelástico cohesivo de alta viscosidad, que se lavó completamente al final de la intervención. En casi todos los casos se realizó una iridectomía periférica y la incisión se suturó con varios puntos de monofilamento 10/0.
Los 20 casos de ablación de cristalino transparente eran mujeres, con una edad media de 44 años (rango: 29-57 años) y una miopía entre 11 y 27,5 dioptrías (media 18,9 diop.). La AVC media era 0,36 (rango: 0,8-0,01). El seguimiento medio fue de 22 meses (rango: 12-51 meses). La ablación del cristalino transparente se realizó también con anestesia local (peribulbar) a través de una incisión escleral tunelizada de 6 a 7 mm dependiendo del diámetro de la LIO a implantar. Se realizó una capsulorrexis de aproximadamente 6,5 mm de diámetro y la aspiración del cristalino mediante el programa Facoaspiración del facoemulsificador Premier de Storz. Se utilizaron LIOs monobloque de PMMA con un diámetro de la óptica de 6 a 7 mm que se implantaron en el saco capsular. La incisión se suturó con tres puntos de monofilamento 10/0. En los casos que presentaban lesiones degenerativas ecuatoriales y/o desgarros retinianos, se realizó previamente un tratamiento preventivo con láser argón. En cuatro casos que presentaban además importantes tracciones vitreorretinianas se realizó un cerclaje con banda de silicona en la misma intervención.
Todos los pacientes se revisaron al mes, seis meses y al año de la intervención En los casos con seguimiento superior al año, consideramos la última revisión realizada en lugar de ésta.
RESULTADOS
En la figura 1 se expone la evolución de la AVC al mes, seis meses y al año (o última revisión). Tanto en los casos de lentes fáquicas como en los casos de ablación de cristalino transparente la AV mejora ya a partir del primer mes y es siempre superior a la AV inicial. Este aumento de la AV es estadísticamente significativo (p<0,01) en todos los casos (tabla 1). En los casos de LASIK se observa una pérdida de AV en el primer mes con una discreta recuperación a los 6 meses y el año, aunque manteniéndose siempre por debajo de la AV inicial (fig. 1). Estas diferencias son también significativas estadísticamente (tabla 1).
Fig. 1. Evolución de la agudeza visual corregida media en los distintos
grupos.
Al mes de la intervención 15 de los casos intervenidos con LASIK (28%) pierden 2 o más líneas de AVC, por solo 1 de los casos intervenidos con lente fáquica (3%) y ninguno de los casos de ablación de cristalino transparente. A los seis meses y al año 5 de los casos de LASIK (9%) pierden dos o más líneas de AVC por ninguno de los casos de lente fáquica o ablación del cristalino.
En la tabla 2 se exponen los casos que ganan dos o más líneas de AVC, y en la tabla 3 los casos que pierden dos o más líneas de agudeza visual. Los casos de LASIK pierden una media de 1 línea de AVC al mes de la intervención, 0,419 líneas a los seis meses y 0,417 al año. Los casos de lente fáquica ganan una media de 0,545 líneas al primer mes, 1,061 líneas a los seis meses y 1,242 líneas al año. Los casos de ablación de cristalino ganan una línea al mes y 1,2 líneas a los seis meses y al año (fig. 2). Comparando los casos de LASIK con los de lente fáquica y ablación de cristalino, las diferencias son estadísticamente significativas en los tres períodos de tiempo estudiados. Las diferencias entre lente fáquica y ablación de cristalino solamente son significativas en el primer mes (tabla 4).
Fig. 2. Evolución de la variación en líneas de agudeza visual en los
distintos grupos.
En la tabla 5 se expresa la evolución de la refracción en los tres grupos. Las diferencias entre la refracción postoperatoria de los casos de lente fáquica y LASIK, así como entre lente fáquica y ablación de cristalino son estadísticamente significativos (p<0,0001) tanto al mes como a los seis meses y el año. Las diferencias en la refracción residual entre los casos de LASIK y ablación de cristalino no son significativas estadísticamente.
Al primer mes, la refracción está entre +1 y 1 dioptrías en el 47% de los casos de LASIK, el 35% de los casos de ablación del cristalino y el 73% de los casos de lente fáquica (fig. 3). A los seis meses la mitad de los casos de LASIK y el 40% de los casos de ablación del cristalino están entre ±1 dioptrías, mientras en el grupo de lentes fáquicas, este porcentaje sube al 82 % (fig. 4). Al año, los porcentajes son similares (fig. 5).
Fig. 3. Refracción al mes.
Fig. 4. Refracción a los 6 meses.
Fig. 5. Refracción al año.
COMENTARIO
En el grupo de casos estudiados, la evolución de la agudeza visual es netamente superior en los casos intervenidos con implantación de lente fáquica o ablación de cristalino transparente que en los casos intervenidos mediante LASIK. En los primeros, hay una mejoría de la AVC a partir del primer mes que es estadísticamente significativa respecto a la preoperatoria en todos los períodos de tiempo estudiados. En los casos de LASIK hay una disminución de la AV en el primer mes con una recuperación a los seis meses y el año, aunque siendo siempre inferior a la preoperatoria. Esta pérdida es también estadísticamente significativa. Estas diferencias son debidas al importante número de casos de los grupos de lentes fáquicas y ablación de cristalino que mejoran dos o más líneas de AVC, mientras que en los casos de LASIK son más frecuentes los casos que pierden dos o más líneas de visión.
La refracción postoperatoria se mantiene estable a partir del primer mes. En el grupo de LASIK, la mitad de los casos están entre más-menos una dioptría de miopía. En el grupo de ablación de cristalino son el 40% los que están en este rango y en el grupo de lente fáquica este porcentaje se eleva a más del 80%. En estos resultados hemos de tener en cuenta que los grupos no eran homogéneos en cuanto a la refracción, siendo ésta más elevada en el grupo de ablación de cristalino. Por otro lado, en la mayoría de los casos se pretendió que el paciente quedara ligeramente miope (entre 0,5 y 1 dioptría).
En conclusión, los resultados obtenidos, tanto en cuanto a AV como refractivos han sido superiores en los casos intervenidos con lente fáquica y ablación de cristalino transparente que con LASIK. Sin embargo, un más prolongado seguimiento de estos casos es necesario, ya que ambas técnicas presentan potenciales peligros a largo plazo.
La ablación de cristalino conlleva un incremento del riesgo de desprendimiento de retina (DR), que será mayor a largo plazo cuando sea necesario realizar una capsulotomía en los casos que presenten una opacificación de la cápsula posterior. En nuestra serie, así como en otras series publicadas (1-3), no se recogen casos de desprendimiento de retina, probablemente debido al escaso número de casos y el relativamente corto período de seguimiento. Si atendemos a series más largas y con mayores períodos de seguimiento de pacientes miopes intervenidos de catarata, la probabilidad de presentar un desprendimiento de retina es de alrededor del 1-1,5% (4), aunque este porcentaje es notablemente menor si se eliminan una serie de factores de riesgo: el DR es entre dos y tres veces más frecuente en hombres que en mujeres (4-7); unas cinco veces más frecuente si ha habido un desprendimiento previamente (en el mismo ojo o en el contralateral) (4,6,8); entre dos y tres veces más frecuente si hay una rotura de la cápsula posterior (4,6,8) y entre seis y diez veces si hay pérdida de vítreo (4,8,9). Eliminando todos estos factores, las probabilidades de tener un desprendimiento de retina serían inferiores al 0,5%.
La implantación de una lente fáquica de cámara anterior ha sido asociada a una inflamación subclínica mantenida en el tiempo por algunos autores (10,11), si bien éste es un tema controvertido, ya que otros autores no observan esta inflamación a pesar de utilizar los mismos métodos para estudiarla (12). El riesgo mayor es la pérdida de células endoteliales, que varía según los autores entre el 7% (13-16) y el 13% (17) en el primer año. Esta pérdida aumenta al 9% en el segundo año, 11,68% en el tercer año, 13,42% al cuarto año (15) y 17,9% al quinto año (16). No obstante, los cambios morfométricos que aparecen los primeros meses tienden a remitir y acercarse a los valores preoperatorios, lo que sugiere que este daño endotelial es debido principalmente al traumatismo quirúrgico (15,16).
BIBLIOGRAFÍA