| Número 4 - Diciembre 1998 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Marco Martín M, Marí Cotino JF, Almor Palacios I
Objetivos: Valorar los resultados a largo plazo, en un grupo de pacientes miopes a los que se les implantó una lente de Worst-Fechner.
Material y métodos: Se estudian 16 ojos de 10 pacientes intervenidos y con un seguimiento entre 4 años y 5 años y 4 meses.
Se realiza estudio oftalmológico completo pre y postoperatorio, valorando la predictibilidad del método, la estabilidad de la corrección en el tiempo, las AA.VV. alcanzadas, las complicaciones y la repercusión sobre el endotelio corneal.
Resultados: La agudeza visual (AV) media preoperatoria sin corregir era de 0,029 (rango de 0,1 a 0,06) con una desviación típica (DT) de 0,015 y la postoperatoria inmediata de 0,584 (rango de 0,1 a 0,9) con DT de 0,231. A los 5 años era de 0,538 (rango de 0,1 a 1) con DT de 0,264.
La AV media preoperatoria corregida era de 0,603 (rango de 0,1 a 1) con DT de 0,289 y la postoperatoria corregida inmediata de 0,763 (rango de 0 a 1) con DT de 0,3. La AV postoperatoria corregida tardía era de 0,744 (rango de 0,1 a 1) con DT de 0,294.
No hay diferencias significativas entre las AA.VV. preoperatorias con corrección y las postoperatorias sin corrección (p=0,652). Tampoco entre las AA.VV. precoces y tardías, tanto sin corrección (p=0,278) como corregidas (p=0,606).
Sí es significativa la diferencia entre las AA.VV. pre y postoperatorias sin corregir (p=0,000), así como entre las AA.VV. pre y postoperatorias corregidas (p=0,0002).
El equivalente esférico (EE) medio postoperatorio era de 14,78D (rango de 20D a 9D) con una DT de 3,058. El EE medio postoperatorio al año era de 1D (rango de 1,5D a 0,5D) con DT de 0,385. A los 5 años, el EE medio era de 1,58D (rango de 3,75D a 0,25D) con DT de 0,991.
La diferencia entre el EE medio pre y postoperatorio es estadísticamente significativa (p=0,000). No hay diferencia entre el EE postoperatorio precoz y tardío (p=0,0561).
No se observaron complicaciones graves pre ni postoperatorias.
La pérdida de células endoteliales fue del 7,02% al año y del 15,3% a los 5 años.
Conclusiones: Las lentes de Worst-Fechner son un método de corrección de la miopía de alta predictibilidad, buenos resultados visuales estables en el tiempo y escasas complicaciones a medio y largo plazo.
Palabras clave: Alta miopía, lente de Worst-Fechner.
Purpose: We assess the long-term results in a group of patients with high myopia in which a Worst-Fechner iris claw was implanted.
Material and methods: We study 16 eyes from 10 patients who underwent surgery, with a follow-up between 4 years and 5 years and 5 years and 4 months.
A complete ophthalmic study pre and post-surgery is carried out, assessing the predictability of the procedure, long-term stability of the correction, reached visual acuity, complications and the effects on the corneal endothelium.
Results: Average preoperative uncorrected visual acuity (VA) was 0.029 (range: 0.01 to 0.06), with a standard deviation (SD) of 0.015. Immediate postoperative VA was 0.584 (range: 0.1 to 0.9) with a SD of 0.23. After 5 years VA was 0.538 (range: 0.1 to 1) with a SD of 0.264.
Average preoperative VA was 0.603 (range: 0.1 to 1) with a SD of 0.289 and immediate postoperative corrected of 0.763 (range: 0.1 to 1) with a SD of 0.3
Average late postoperative corrected VA was 0.744 (range 0.1 to 1) with a SD of 0.294.
There are no significant differences between corrected preoperative VA and uncorrected postoperative VA (p=0.0652), neither between early and late postoperative, uncorrected (p=0,278) and corrected (p=0.606) VA's.
Average preoperative spherical equivalent (SE) was 14.78D (range: 9D to 20D) with a SD of 3.058. After a year, average SE was 1D (range: 1.5D to 0.5D) with a SD of 0.385. After 5 years, average SE was 1.58D (range: 3.75D to 0.25D) with a SD of 0.991. The difference between pre and postoperative average SE is clearly significant (p=0.000).
There is no significant difference between early and late postoperative SE (p=0,0561).
We did not observe any pre or postoperative troublesome complications.
The loss of endothelial cells was 7.02% after a year and 15.3% after 5 years.
Conclusions: The Worst-Fechner lenses are a high-predictability myopia correction method. It has good-stable results with a low rate complication rate in the medium and long term.
Key words: High myopia, Worst-Fechner lens.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, son diversas las opciones terapéuticas ante la miopía elevada. Algunas técnicas antiguamente preconizadas, tienen hoy sólo un valor histórico por el elevado número de complicaciones que producían. Tal es el caso de la extracción in toto del cristalino realizada por Fukala (1) en 1980.
Entre las técnicas que actúan sobre el cristalino es más razonable la extracción extracapsular (2) o mejor la facoemulsificación con implante de lente intrasacular, pero aunque las complicaciones no son excesivas, las indicaciones son bastante limitadas (3,4).
En cuanto a los procedimientos refractivos sobre la córnea, tanto la queratotomía radial como la fotoqueratotomía refractiva han mostrado su eficacia en las miopías bajas y medias pero no así en las de rango elevado (5,6). Técnicas como la queratomileusis, la epiqueratofaquia o los implantes intraestromales, tampoco han respondido a las expectativas que en su día despertaron (7-10). La queratomileusis in situ es la técnica con la que actualmente se refieren los mejores resultados (11), pero también tiene una limitación importante en el número de dioptrías que puede corregir.
El implante de lentes en ojos fáquicos para la corrección de la miopía, es una idea ya antigua (12,13), que abandonada durante años, fue retomada por Dvali y por Baikoff para el desarrollo de su lente basada en el modelo de Kelman de apoyo angular (14,15).
Por otro lado, Worst y Fechner (16,17), basándose en el modelo de soporte iridiano para la corrección de la afaquia, crean su lente bicóncava para la corrección de la alta miopía que más tarde sustituyen por un nuevo diseño de lente cóncavo-convexa.
La última tendencia en implantología refractiva, inspirada en las ideas de Fyodorov, son las lentes siliconadas o de un compuesto de colágeno y material acrílico, biocompatible, que se implantan en cámara posterior, llamadas también lentes de contacto intraoculares (18,19).
En nuestro Servicio, comenzamos a implantar las lentes de Worst en 1992, con excelentes resultados. El objeto de este trabajo es presentar el seguimiento a largo plazo de la primera pequeña serie de casos intervenidos por nosotros y cuyos resultados precoces fueron objeto de otra publicación (20).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han revisado 16 ojos pertenecientes a 10 pacientes, que fueron intervenidos entre noviembre de 1992 y marzo de 1994. Cinco de ellos eran varones y cinco mujeres. La media de edad era de 27,4 años con un rango de 23 a 42. El equivalente esférico medio era de 14,78, con una desviación típica de 3,05. El rango fue de 9 a 20. El tiempo de seguimiento varió entre 4 años y 5 años y 4 meses.
En todos ellos se realizó un estudio oftalmológico completo, consistente en:
Tras este estudio seguimos como criterio de selección:
En todos los casos se firmó el preceptivo consentimiento informado. El cálculo de la lente se realizó siguiendo la fórmula de Van der Heijde (21). La técnica quirúrgica ha sido descrita en publicaciones previas (20, 24).
En los controles postoperatorios, tratamos de valorar la predictibilidad del método según el equivalente esférico corregido, la estabilidad de la corrección en el tiempo, las agudezas visuales alcanzadas, las complicaciones precoces y tardías, y la repercusión sobre el endotelio corneal.
RESULTADOS
En la tabla 1 se recogen la media y desviaciones típicas de las agudezas visuales (AV) preoperatorias, postoperatorias precoces (máximo de observación de 1 año) y tardías (mínimo 5 años).
La agudeza visual media preoperatoria sin corregir era de 0,029, con una desviación típica de 0,015 y la AV media postoperatoria sin corregir de 0,584 con una desviación típica de 0,231. A los 5 años era de 0,53, con una desviación típica de 0,26.
La agudeza visual preoperatoria corregida era de 0,6, con una desviación típica de 0,2 y la AV postoperatoria corregida era de 0,76, con una desviación típica de 0,2. A los 5 años la AV media era de 0,74 con una desviación típica de 0,29.
Realizando la prueba estadística basada en la t de Student, por el método de pares, y para un nivel de confianza del 95%, observamos que no existen diferencias significativas entre las AA.VV. preoperatorias con corrección y las postoperatorias sin corrección. Tampoco existen diferencias significativas entre las AA.VV. postoperatorias precoces y tardías, ambas sin corrección. Tampoco son significativas las diferencias entre las AA.VV. postoperatorias precoces y tardías, ambas con corrección. Los valores de significación críticos asociados a la t se pueden ver en la tabla 4.
Sin embargo, utilizándose este mismo contraste estadístico, sí que se observan diferencias claramente significativas entre las AA.VV. preoperatorias sin corrección y las postoperatorias sin corrección, siendo estas últimas significativamente superiores. También serían significativamente superiores las AA.VV. postoperatorias corregidas, en comparación con las preoperatorias corregidas.
Utilizando el análisis de frecuencias vemos que:
En 10 casos (62,5% del total) la AV postoperatoria precoz es igual o mejor que la preoperatoria corregida. A los 5 años esto ocurre en 9 casos, el 56,2% del total.
La AV sin corregir en el postoperatorio precoz es de 0,6 o mayor en 11 casos (el 68,7% del total). Con corrección la AV es de 0,6 o más en 12 casos (el 75%).
A los 5 años (tardío) el 50% (8 casos) ven 0,6 o más sin corregir, y con corrección el 75% ven 0,6 o más.
En la AV corregida, 7 casos ganan 2 líneas comparada con la preoperatoria corregida (el 43,7%), y se mantienen a lo largo del tiempo.
El EE medio preoperatorio es de 14,78 D, con una desviación típica de 3,058.
El EE postoperatorio medio al año es de 1D (tabla 2) con una desviación típica de 0,385. El rango está comprendido entre 0,5 y 1,5. En 8 casos (50%) era de 1D o menos.
El EE tardío presentaba una media de 1,58 D, con una desviación típica de 0,99. En 6 casos (37%) era de 1D o menos.
Volviendo a utilizar el contraste de la t de Student, en las mismas condiciones que hemos nombrado anteriormente, se observan diferencias claramente significativas entre el EE preoperatorio y el postoperatorio, siendo el EE preoperatorio más elevado. Sin embargo no se aprecian diferencias significativas entre el EE postoperatorio precoz y tardío (tabla 4).
El astigmatismo medio preoperatorio era de 1,25, con una desviación típica de 0,77 (tabla 3). En cuanto al astigmatismo postoperatorio precoz, presentó una media de 1,17, con una desviación típica de 0,675. Por último, el astigmatismo postoperatorio tardío presentó una media de 1,203, con una desviación típica de 0,55.
Volviendo a realizar la prueba de la t de Student, observamos que no existen diferencias significativas entre el astigmatismo preoperatorio y el postoperatorio, ni entre el postoperatorio precoz y el tardío (tabla 4).
En cuanto a las complicaciones, no las hubo peroperatoriamente. Únicamente en 2 casos fue necesario repetir la maniobra de sujeción del háptico.
En el postoperatorio precoz dos de los pacientes más jóvenes presentaron una iritis moderada que cedió en 5 a 6 días con corticoesteroides sistémicos.
Una paciente que tenía una importante neovascularización corneal por lentes de contacto, presentó postoperatoriamente un edema corneal difuso con PIO normal que persistió durante 1 mes, pero cedió con tratamiento médico sin observarse recidivas posteriores.
Dos pacientes refirieron un deslumbramiento (glare) discreto que duró dos meses y fue desapareciendo espontáneamente al cabo de 2 meses.
En 2 casos se indicó la recolocación de la lente por un ligero desplazamiento que no fue causa de ninguna sintomatología, pero en los que aprovechando la intervención del ojo adelfo, se efectuó con el fin de obtener una mayor perfección morfológica.
En la observación tardía de los pacientes no se ha evidenciado la presencia de ninguna complicación a largo plazo, a excepción de una ligera dispersión pigmentaria en el endotelio corneal en los dos casos en los que se recolocó la lente.
En cuanto al recuento endotelial, la pérdida de células fue del 7,02% al año, y ha seguido aumentando, siendo del 15,3% a los 5 años. Los resultados del recuento endotelial se recogen en la tabla 5.
DISCUSIÓN
El uso de las lentes de Worst-Fechner para corregir la alta miopía, ha sido desde el principio controvertido. Algunos autores (22,23) ven con recelo su empleo por el potencial daño endotelial y retiniano que podrían provocar. Sin embargo, existen por otro lado series extensas publicadas (24-26) que refieren excelentes resultados funcionales y escasas complicaciones.
No obstante, el desarrollo de técnicas como el LASIK (11), y las nuevas lentes epicapsulares (19), parecen relegar el uso de estas lentes, como parece indicar la relativa escasez de publicaciones sobre ellas en la literatura más reciente.
Aunque la serie que presentamos es limitada, nos parece interesante el seguimiento a largo plazo que nos permite constatar los siguientes puntos:
Los resultados funcionales son excelentes y la rehabilitación rápida, lo que permite la inmediata incorporación a la vida activa. La predictibilidad es muy buena, como lo prueba el hecho del escaso EE residual. Los resultados refractivos se muestran en general estables en el tiempo, sin embargo, en dos casos hemos podido constatar una miopización tardía con un aumento del equivalente esférico cuya causa no alcanzamos a explicar. No hemos encontrado datos similares en otros autores.
La cuantía del astigmatismo postoperatorio es semejante a la preoperatoria y prácticamente invariable en el tiempo, aunque hay que prever un grado de astigmatismo transitorio más o menos importante hasta la retirada de la sutura.
Las agudezas visuales alcanzadas son excelentes. Es importante resaltar que en un elevado número de casos (el 62,5%), la AV sin ninguna corrección adicional es igual o mejor que la preoperatoria con la mejor corrección. Vemos también que la AV final en muchos casos es superior en 1 ó 2 líneas que la AV preoperatoria corregida. Este hecho, que ya ha sido constatado por otros autores (27), cabe atribuirlo a la magnificación de la imagen retiniana.
Aparte de la mejoría objetiva de la agudeza visual, la calidad de visión subjetiva referida por los pacientes es muy satisfactoria. En los dos únicos casos en que hubo un discreto deslumbramiento nocturno, fue poco invalidante y desapareció espontáneamente.
Creemos importante llamar la atención sobre la ausencia de complicaciones peroperatorias en una técnica que se ha calificado a veces de dificultosa. En ningún caso se han producido lesiones en el iris, hemorragias o las temidas lesiones en el cristalino, que sigue siendo transparente en las exploraciones tardías.
Las complicaciones encontradas en el postoperatorio precoz (iritis, edema corneal, deslumbramientos), son todas leves y reversibles con tratamiento o espontáneamente. En ningún caso se han presentado complicaciones retinianas, que según algunos autores (28,29) serían previsibles por la agresión que supone la hipotonía provocada al intervenir un ojo patológico como es el miope. Sin embargo, también es cierto que la incidencia de desprendimientos de retina es mayor en ojos miopes, aunque no hayan sufrido ningún trauma quirúrgico, y en las series más extensas no se evidencia una frecuencia de desprendimientos de retina significativamente mayor en ojos intervenidos con esta técnica.
Queremos resaltar la falta de complicaciones tardías, si exceptuamos los dos casos de dispersión pigmentaria, por lo demás irrelevante. No se han presentado casos de descentramientos tardíos ni zonas de atrofia iridianas.
En cuanto a la pérdida de células endoteliales, éste es el punto más controvertido en el uso de estas lentes, y el motivo por el que algunos autores las rechazan (30). Es cierto que se observa una pérdida progresiva aunque moderada de células endoteliales, que parece que es mayor que con las nuevas lentes epicapsulares (31). No obstante, hay que resaltar que tanto el coeficiente de hexagonalidad como el de variación celular tienden a normalizarse con el tiempo, por lo que quizás haya que atribuir el daño endotelial más al trauma quirúrgico que a la lente en sí misma.
A pesar de lo limitado del número de casos pensamos que las lentes de Worst-Fechner siguen siendo una alternativa válida entre los procedimientos refractivos de que hoy disponemos.
BIBLIOGRAFíA