Objetivo: Estudiar el astigmatismo en 18 pacientes intervenidos de queratoplastia penetrante con sutura combinada continua de 16 pasadas y 2 a 8 puntos sueltos, asistida por queratoscopia intraoperatoria. Postoperatoriamente, se realizan topografías seriadas que nos orientan en la extracción o manipulación de la sutura. Estudiamos el astigmatismo escalar, la evolución de los datos topográficos y los cambios vectoriales inducidos con la retirada completa de las suturas.

Métodos: Se revisan 18 pacientes sometidos a queratoplastia por patología corneal avascular intervenidos mediante la misma técnica quirúrgica. El tamaño de la trepanación fue de 7 a 8 mm, y la diferencia donante-receptor 0,25 a 0,5 mm. La sutura (nylon 10-0) fue combinada continua de 16 pasadas y 2 a 8 puntos sueltos. Se realizó queratoscopia coaxial incorporada al microscopio durante la colocación de los puntos cardinales y al ajustar la sutura continua. Estudiamos la agudeza visual, refracción y realizamos topografía el 1.º, 3.º, 6.º, 12.º mes, así como antes y el 3.º, 12.º y 24.º mes después de la retirada total de suturas. En caso de más de 4 dioptrías de astigmatismo neto se realiza retirada selectiva de puntos sueltos a partir de 6 a 8 semanas y/o manipulación de la sutura continua entre 6 y 9 meses del postoperatorio. Estudiamos el cambio vectorial entre el astigmatismo suture-in y suture-out en 14 pacientes.

Resultados: El seguimiento medio es de 37,7 meses (18 a 65 m). El astigmatismo escalar medio se mantiene por debajo de 4 D desde el 3.er mes, siendo a los 12 meses, de 2,6 D. Se manipuló la sutura continua en 3 casos. La causa principal de retirada total de suturas fue aflojamiento de la misma. El astigmatismo escalar medio suture-out es de 3,2 D a los 3 meses, y 3,4 D al año de la extracción. Los índices topográficos SAI y SRI descienden y la potencia dióptrica central se eleva progresivamente durante el seguimiento y tras la retirada total de suturas. El cambio vectorial al retirar las suturas es de 4,33 (3,02 DS) D y 29,28 (34,63 DS) grados.

Conclusiones: Mediante el empleo de dos instrumentos, el queratoscopio incorporado al microscopio y el topógrafo corneal logramos reducir y controlar precozmente el astigmatismo postqueratoplastia.

Palabras clave: Astigmatismo postqueratoplastia, ajuste de suturas, queratoscopia intraoperatoria, topografía corneal.

INTRAOPERATORY KERATOSCOPY AND CORNEAL TOPOGRAPHY, TWO INSTRUMENTS FOR THE REDUCTION OF POSTKERATOPLASTY ASTIGMATISM: OUR EXPERIENCE

Objective: To study the astigmatism in 18 patients who have been previosly operated for penetrating keratoplasty with a continuous combined suture of 16 bites and 2 to 8 discontinuous stitches with the aid of an intraoperative keratoscopy. During the postoperative period we performed serialized topographies which guides us on handling the suture. We studied the scalar astigmatism, the development of the topographic information, and the vectorial changes produced with the total removal of the sutures.

Methods: 18 patients were revised. They had previously undergone keratoplasty on account of avascular corneal pathology by the same surgical technique. The trepanation was between 7 and 8 millimeter and the difference donor-host was 0,25-0,5 millimeter. The suture (nylon 10-0) was continuous combined of 16 bites and 2 to 8 discontinuous stitches. It was performed coaxial keratoscopy incorporated to the microscope while the placing of the cardinal points and when the continuous suture was being tightened up. We studied visual acuity, refraction and performed topographies 1.º, 3.º, 6.º and 12.º month, and before removing the sutures and 1, 3, 6 and 12 month later. If the patient have 4 or more diopters of net astigmatism, we performed selective removal of discontinuous stitches after 6-8 weeks and/or handling of the continuous suture between 6 and 9 months after the postoperative period. We studied the vectorial change from the astigmatism suture-in into suture-out in 14 patients.

Results: The average time of follow-up is 37,7 months (18 to 65). The average scalar astigmatism kept below 4 diopters since the third month and 12 month later it had dropped to 2,6 diopters. The continuous suture was handled in 3 patients. The most usual reason for the complete removal of sutures (14 patients) was that they loosned. The average scalar astigmatism suture-out was 3,2 diopters 3 months later and 3,4 one year after the removal. The topographic rates (SAI and SRI) dropped gradually and the central power increased. The vectorial changes when the sutures were removed was 4,33 (3,02 DS) diopters and 29,28 (34,63 DS) grades.

Conclusion: Astigmatism postkeratoplasty can be reduced and early controlled by using two instruments: keratoscopy incorporated to the microscope and corneal topography.

Key words: Postkeratoplasty astigmatism, suture adjustment, intraoperative keratoscopy, corneal topography.

El astigmatismo postqueratoplastia (APQ) es un problema frecuente en injertos que por otra parte son satisfactorios, limitando la obtención de buena agudeza visual. Se han implicado múltiples factores pre, intra y postoperatorios que influyen en la presencia de APQ. Incluso antes de realizar la queratoplastia existen condicionamientos, como el propio astigmatismo intrínseco del botón donante y receptor. Durante la cirugía, todos los pasos que van a influir en el perfil de la herida pueden intervenir, desde el tipo de separador (el de Barraquer induce 2-3 dioptrías de astigmatismo con la regla), tamaño y tipo de trepanación, hasta la técnica de sutura y cómo no, la experiencia del cirujano y su agresividad en intentar corregir el APQ. No obstante, la forma y regularidad del lecho receptor y botón donante, y la distribución por igual del tejido parecen ser más críticos en el APQ final, sin suturas, que la técnica de sutura empleada. Naumann afirma que el APQ elevado o irregular que deteriora el resultado visual tras la QP está determinado por tres razones principales: 1) "tilt" vertical, incongruente ángulo de corte de donante y receptor; 2) "torsión horizontal" del injerto dentro de la córnea receptora debido a posicionamiento asimétrico de las suturas cardinales; 3) descentramiento de la herida (1,2). A pesar de los múltiples trabajos publicados la pasada década sobre el astigmatismo asociado a las diferentes técnicas de sutura, hoy se cree que dicha técnica no influye en el astigmatismo a largo plazo, sino que lo hace mientras está en su sitio, y el método más significativo de evaluar el astigmatismo sería después de la retirada de todas las suturas (suture out) (1,2). Asimismo, para discutir cambios en el APQ o inducción del mismo, es imprescindible el análisis vectorial del mismo. Resumiendo, el método ideal de trepanación y sutura, debería proporcionar un astigmatismo, además de baja potencia, regular, y lo más simétrico posible, una AV mejor corregida estable precozmente. Además sería deseable que al retirar las suturas no ocurrieran cambios importantes en el APQ. Presentamos nuestra experiencia en una serie de pacientes en los que como instrumentos en la lucha contra el astigmatismo hemos empleado la queratoscopia durante la intervención y la topografía corneal en el manejo postoperatorio.

18 ojos de 18 pacientes con el diagnóstico de patología corneal no vascularizada: Queratocono: 7, Reinjertos: 2, Edema corneal: 2, Traumatismo: 4, Distrofia estromal: 2, Leucoma post-queratitis infecciosa tras una PRK (fig. 1.A) 1.

Fueron operados bajo anestesia general por un mismo cirujano (PRA), con la misma técnica quirúrgica entre 1993 y 1997. Se empleó el separador de Aguilar. No se emplearon anillos de fijación en ningún caso. Utilizamos trépano de succión de Hessburg-Barron para receptor y punch de igual marca con vacío que opera por el lado endotelial para donante. El tamaño de la trepanación en receptor fue de 7 a 8 m en todos los casos y en el donante de 7,25 a 8,5. La diferencia entre donante receptor se fijo en 0,25 (mismo tamaño real). En casos con anomalías de la cámara anterior que precisaban vitrectomía anterior y/o sinequiotomía, y ante la presencia de LIO de cámara anterior la diferencia aplicada fue de 0,5 (oversizing real de 0,25). La técnica de sutura fue fijación del injerto con 8 puntos sueltos y sutura continua de 16 pasadas (fig. 1.B). Utilizamos el queratoscopio fijado al microscopio de la casa TOPCON (fig. 2), tanto durante el posicionamiento de los sueltos como antes y después de anudar la continua hasta obtener un anillo proyectado sobre la córnea lo más circular posible. Los puntos sueltos que se mostraban con exceso o defecto de tensión eran retirados. Todos recibieron corticoide y antibiótico subconjuntival al terminar la cirugía.

Se administraba corticoide sistémico una semana, antibiótico sistémico 3 días y corticoide y antibiótico tópico durante un mes. El corticoide tópico se empleó en pauta descendente hasta la retirada al año, si no existían complicaciones. Realizamos topografías seriadas desde la primera visita en consulta con el topógrafo Topographic Modeling System-l (Computed Anatomy, New York, NY) (fig. 3). Los datos estadísticos generados por la topografía y analizados son:

• SRI (índice de regularidad superficial): sumación de la fluctuación local en la potencia en 256 hemimeridianos en las 10 miras centrales (área de pupila virtual de 4,5 mm). En córneas normales su valor es bajo (menor de 0,5) y mayores valores indican menor calidad óptica. Se correlaciona con la agudeza visual potencial (PVA).
• SAI (índice de asimetría superficial): es la suma de las diferencias en el poder corneal entre 128 puntos correspondientes a las 4 miras centrales del TMS separadas por 180·. Córnea normales tienen valores de SAI menores de 0,5. Se correlaciona con la PVA.
• PVA (agudeza visual potencial): es el rango de AV que puede esperarse basada en la topografía.
• Sim K (simulated keratoscope reading): se calcula del máximo poder meridional de los anillos 6, 7 y 8. La media de estos máximos poderes, el eje en el cual aparecen, y el poder medio de la superficie corneal para los mismos anillos en el meridiano separado 90· son presentados. De su resta obtenemos el astigmatismo neto o escalar.
• K central: poder instantáneo en dioptrías en el centro. Se realiza determinación de la AV, refracción y topografía en 1, 3, 6, 12 meses en todos los casos. En caso de astigmatismo mayor de 4 D, comenzamos a retirar puntos sueltos desde que se obtiene una imagen topográfica fiable entre el 1.er y 3.er mes; y si el descenso del astigmatismo es insuficiente, se manipula la sutura continua en lámpara de hendidura. Tras la realización de cualquier actuación sobre las suturas, se indica corticoide y antibiótico tópico 4 veces al día durante 5 días, continuando después con su pauta de corticoterapia tópica. Una vez obtenida la estabilidad óptica, con un astigmatismo aceptable en sucesivos exámenes, procedemos a prescribir corrección óptica.

La retirada total de suturas se indica en caso de: aflojamiento, rotura o fibrosis en cualquier momento y a partir de los 18 meses si el astigmatismo es mayor de 4 D o los índices topográficos elevados. Caso especial sería la indicación de cirugía de catarata, en el que extraeríamos la suturas con el fin de obtener lecturas queratométricas definitivas para el cálculo de la LIO. Se recogen los datos topográficos entre 1 y 3 meses de la retirada total de suturas, al año y a los dos años. El astigmatismo fue calculado usando métodos escalares y vectoriales a partir de los datos del topógrafo. Para el análisis escalar, la magnitud del astigmatismo se calcula restando los valores de la Sim K. Para el análisis vectorial se considera el astigmatismo como un vector en el que su magnitud es el astigmatismo escalar y su ángulo el valor más alto de la Sim K. El vector cambio se halló mediante cálculos trigonométricos siguiendo la metodología empleada por Gross y Miller ( 3). El análisis se realizó mediante una hoja de cálculo Excel 97, especialmente desarrollada para el presente trabajo.

La edad media fue de 38,44 años (21,01DS) y el seguimiento medio posqueratoplastia: 37,7 meses (15,57 DS).

La diferencia receptor-donante fue de 0,25 en 14 casos y 0,5 en 4 (antecedentes de cámara estrecha, necesidad de vitrectomía anterior, sinequias y EECC+LIOcp simultánea). La sutura, continua de 16 pasadas más 2 a 8 puntos sueltos, media de 6, y en 6 casos menos de 4.

Obtenemos datos de todos los pacientes durante el primer año. En 14 pacientes existe indicación de retirada de sutura y estudiamos los datos entre 1 y 3 meses de los 14 casos, al año en 11 y a los dos años de la misma en 4 pacientes.

La AV mejor corregida media va aumentando paulatinamente (gráfico 1) siendo 0,37 (0,21DS) al año de la QP, 0,42 (0,26DS) a los 3 meses y 0,56 (0,28DS) al año de retirar la sutura. La agudeza visual potencial va aumentando igualmente de 0,31 (0,14DS) el primer mes a 0,73 (0,23DS) al año, y 0,9 (0,14DS) al año de retirada la sutura. Había fuerte discrepancia entre la PAV y AV mejor corregida en 8 pacientes justificada por patología previa conocida (ambliopía en 5, EMC en 1, patología del NO en 2). En cuanto al cilindro refractivo, la media el 1.er mes fue 3 D (1,6DS) y al año 2,1D (1,2DS). Aumenta tras la retirada de suturas con una media de 3,9D (1,9DS) entre 1 y 3 meses postretirada y 3,7D (1,5 DS) al año (gráfico 2). Obtenemos la estabilidad óptica una media de 7 meses postcirugía y en algunos casos hemos podido prescribir corrección a los 3 meses.

La topografía temprana, pocos días después de la cirugía resulta sólo orientativa sobre la magnitud del astigmatismo. El astigmatismo neto (gráfico 2) va disminuyendo desde 4,4D (1,8DS) el primer mes a 2,6D (1,4DS) a los 12 meses cuando se ha completado la retirada y manipulación de las suturas. Posteriormente, al retirar las suturas se eleva progresivamente hasta 3,8D (2,6DS) 2 años después. Existe cierta discrepancia entre el cilindro refractivo y el astigmatismo neto siendo ligeramente menor el cilindro refractivo con las suturas in situ y ligeramente mayor tras la retirada. Desde el primer mes van disminuyendo progresivamente el SRI y SAI alcanzando valores normales desde aproximadamente el año (gráfico 3). La PVA va aumentando paulatinamente especialmente tras la retirada total de suturas. La potencia corneal central (K central) se va elevando lentamente (gráfico 4) [al mes 41,7D (3,1DS), al año 42,08 (2,4DS)], en especial suture out [43,39D (2,7DS) al año], lo que indica incurvamiento y miopización progresivos.

No se realizó ninguna actuación sobre las suturas en el primer año en 7 (38,8%) pacientes por astigmatismo bajo. En 10 se retiraron selectivamente puntos sueltos antes de los 6 meses, y 2 de ellos precisaron después manipulación de la continua. En 1 se manipuló la continua solamente. De los 3 pacientes que fueron manipulados dos precisaron repetir el procedimiento. La manipulación fue realizada antes de los 9 meses. 4 pacientes portan aún la sutura continua una media de 34 meses (rango 18 a 65 meses) postqueratoplastia. Se extrajo la continua en 14 pacientes entre 13 y 32 meses. La causa fue: rotura en 3, aflojamiento en 6, fibrosis en 1, refractiva por astigmatismo elevado (>4D) en 1, índices altos en 1 y previo a cirugía de catarata en 2.

El vector astigmatismo antes de retirar la sutura tiene una magnitud de 2,82 a un ángulo de 94,36; entre 1 y 3 meses de la retirada 3,43 a 99 respectivamente y a los 12 meses 3,44 a 89,18 (gráfico 5). A los 24 meses no se realizó cálculo por bajo número de casos, 4. Al retirar las suturas el ascenso medio del astigmatismo escalar es de 0,61. Analizando los 14 casos observamos que en 8 sube una media de 2,87 D (rango 0,5 a 3,1), 1 se mantiene inalterado en 1,2 dioptrías y en 5 el astigmatismo disminuye una media de 1,64 (rango 0,7 a 3,6). El vector cambio entre el astigmatismo antes de retirar la sutura y el valor entre 1 y 3 meses post-retirada es de 4,33 a 29,28. El valor del cambio vectorial entre el 3.er y el 12.º mes suture-out es de 3,66 a 19,68 (gráfico 6).

Se realiza estadística descriptiva mediante el SPSS. Analizando la influencia del diagnóstico previo, encontramos que existe diferencia entre la existencia o no de queratocono y la magnitud del astigmatismo. Mediante la prueba T encontramos que existe mayor astigmatismo en los pacientes con queratocono durante todo el seguimiento, si bien solo es estadísticamente significativo a los 6 y 12 meses por el tamaño de la muestra. A los 6 meses en el grupo con queratocono el astigmatismo medio es de 4,07D (1,9DS) y en el resto 2,4D (1,05DS) para una p<0,048; y a los 12 meses 3,1D (1,9DS) en queratocono y 2,2D (0,63DS) en el resto para un p<0,012.

Dado el carácter multifactorial del APQ, podremos actuar a muchos niveles en un intento de mejorar los resultados. Los principales avances incorporados recientemente son los nuevos trépanos que crean una cámara anterior artificial trepanando donante desde el lado epitelial, y la trepanación con láser excimer de la que Naumann publica buenos resultados desde 1996 (2,4). Se están desarrollando técnicas de marcado tanto de donante como receptor para el reparto homogéneo del tejido (5). La novedad en cuanto a suturas ha sido la posibilidad de emplear suturas continuas "antitorque" para evitar torsiones del injerto (6). En España son escasas las publicaciones con respecto al astigmatismo postqueratoplastia (7-9). En nuestra serie incidimos en dos aspectos fundamentales: el reparto homogéneo de tejido que buscamos asistidos por la queratoscopia, y la rehabilitación visual temprana, intentando obtener un astigmatismo aceptable en magnitud y regularidad, mediante la extracción y manipulación de suturas guiada por la topografía.

EI ajuste intraoperatorio se ha asociado a bajo astigmatismo y estabilidad óptica precozmente (10,11). A nosotros nos resulta un instrumento útil y práctico que nos da confianza a la hora de distribuir el tejido uniformemente. Existen queratoscopios incorporados al microscopio quirúrgico como el empleado por nosotros, y portátiles como el Maloney. Incluso se puede emplear el extremo redondo de un imperdible. El anillo proyectado sobre la córnea debe ser lo más esférico posible. Para la sutura continua, se realiza ajustamiento de las zonas más planas hacia las más curvas como describen McNeill y Wessels (12). Dependiendo de la forma del anillo proyectado sobre la córnea, el ajuste se hará de distinta forma: si está elíptico, se ajustarán los 4 cuadrantes, si es en forma de gota, desde el pico en las dos direcciones y si es en forma de "D", se redistribuye hacia los dos lados hacia la zona plana de la "D". Si el epitelio está dañado, puede resultar difícil obtener una imagen nítida.

Los métodos empleados para evaluar la magnitud del astigmatismo han sido clásicamente la refracción, la queratometría y la queratoscopia. La queratometría sólo informa de los 3 mm centrales y asume que la superficie de la córnea se aproxima a una lente esferocilíndrica. Actualmente la topografía es el método más valioso para evaluar la curvatura corneal, ya que nos proporciona información de toda la superficie corneal y genera datos estadísticos. El topógrafo consta de un queratoscopio que proyecta el disco de plácido en la superficie anterior de la córnea, un sistema de vídeo que capta la imagen topográfica y un programa computarizado para digitalizar la imagen y analizar la queratografía. La valoración del APQ basada en la queratometría es limitada pues no estudia hemimeridianos como la topografía. La topografía, al valorar la calidad de la superficie corneal sería especialmente útil en aquellos casos de injerto transparente, retina sana y mala agudeza visual. Poco se ha publicado de los cambios topográficos progresivos de la superficie corneal durante la cicatrización de la QP (11,13). Para hacer cualquier tipo de comparación entre curación de injertos y cambios topográficos, la muestra tiene que ser bastante homogénea, requisito que creemos difícil de conseguir en pacientes de queratoplastia. Al ser el APQ una alteración multifactorial, hace difícil el poder comparar trabajos de distintos grupos pues la técnica empleada en la medición puede afectar los resultados. La mayoría reportan un APQ medio de 4 a 5 D (2,14-17) al año, pero con la retirada selectiva de suturas y ajustes intra y postoperatorios se ha reducido notablemente con astigmatismos medios tan bajos como 1,5D al mes de la cirugía (10), y 1,75D suture-out (11). El porcentaje de QP que presentan astigmatismo excesivo se estima en 10%, aunque aparece mayor en pacientes con queratocono en los que se ha reportado en un 27% (18). En nuestra serie obtenemos un APQ aceptable y encontramos que respecto a otras indicaciones, el queratocono muestra astigmatismo más elevado, siendo la diferencia estadísticamente significativo.

Las suturas discontinuas se deben extraer siempre que se aflojen y sean expuestas. A partir de las 4 a 6 semanas se pueden comenzar las extracciones selectivas basadas en los datos topográficos. Al remover las suturas discontinuas ocurren cambios topográficos inmediatos, sin embargo continúan evolucionando durante 4 a 6 semanas más (19). La topografía nos da información acerca de la sutura a remover pero no se correlaciona con precisión con la cantidad de tensión en la córnea donante. Por ello, la cantidad de efecto al remover una sutura simple no puede ser predictible fácilmente (20) y es preferible la extracción paulatina de suturas. La desventaja sería el aumento de visitas y riesgos de infección y rechazo, aunque en nuestra experiencia, al realizar profilaxis corticoide-antibiótico tópico, no han existido complicaciones.

McNeill en 1988 (12) introdujo la manipulación de suturas como un método eficaz de disminuir importantes cantidades de APQ, hecho que ha sido corroborado posteriormente por otros autores. Se realiza en lámpara de hendidura bajo anestesia tópica. La ventaja principal es la rehabilitación visual precoz, con la consiguiente satisfacción para enfermo y médico. La desventaja es la regresión. Normalmente se realiza a partir de 6 semanas del postoperatorio aunque se ha empleado hasta 32 semanas (14). Dependiendo del patrón del queratoscopio el ajuste se hará de distinta forma como describimos anteriormente. El riesgo de rotura e infección son bajos. Nosotros lo hemos realizado hasta 9 meses después de la cirugía y no hemos tenido complicaciones.

Se define como el momento en que se consigue la reducción del astigmatismo a un nivel aceptable (menos de 3D para algunos autores) o cuando no se puede reducir más manipulando suturas (por no existir puntos en el eje más escarpado). Una vez que se consigue, se pueden prescribir gafas o lentes de contacto para la rehabilitación visual (21). Es muy frecuente el no poder realizar una graduación provisional hasta los 3 ó 4 meses por una superficie corneal alterada por diversos factores que redunda en la calidad de la visión. Creemos importante el prestar atención a la toxicidad de los tratamientos tópicos habitualmente empleados, sobre el epitelio corneal. Nosotros lo obtenemos una media de 7 meses post-queratoplastia, no obstante, y como hemos comentado, la limitación en la AV por la patología asociada, ha limitado la prescripción óptica en muchos casos. Habitualmente esperamos a la retirada definitiva de suturas para la prescripción de lentes de contacto, que de 14 pacientes solo han sido necesarias en dos casos de queratocono.

Un indicador de la eficacia de la técnica quirúrgica sería que al retirar la sutura totalmente no se produzcan cambios significativos vectoriales (en la potencia y/o eje del astigmatismo), ni alteraciones en los datos estadísticos que miden la regularidad y simetría corneal. Los grandes cambios reportados en el astigmatismo tras retirar las suturas en algunas series (22-24) han sido atribuidos por otros autores posteriormente a que no se emplearon refinados trépanos de succión ni ajuste intraoperatorio de suturas (11). Si hemos obtenido un astigmatismo aceptable y buena visión con las suturas en su sitio, esperaríamos a que exista indicación de retirarlas, ya que probablemente la sutura está compensando otros factores no relacionados con ella y que harán que aumente al retirarla (25). Es muy importante tener en cuenta el cilindro refractivo a la hora de decidir la retirada, ya que en ocasiones es menor que el corneal y fácilmente corregible con gafas (19). Por otro lado, el dejar la sutura largo tiempo puede producir problemas de infecciones por erosión epitelial (26), por lo que habrá que sopesar la buena visión contra los riesgos de dejar la sutura in situ y sobre todo individualizar la decisión. Una posible solución sería el empleo de suturas de mayor duración. Las indicaciones absolutas de retirar las suturas son el aflojamiento con exposición y tinción, la rotura y la fibrosis. Otras indicaciones se basan en la topografía y la refracción para astigmatismos de más de 3D o en caso de SAI o SRI anormales (17). Una indicación nueva que hemos experimentado es la necesidad de una queratometría definitiva en el cálculo de la LIO de un paciente operado previamente de queratoplastia y que precisa cirugía de catarata. Si es posible, esperamos 18 meses y procedemos a retirar la sutura y tras 4 a 6 semanas realizamos facoemulsificación.

Se ha demostrado que es necesario un seguimiento refractivo a largo plazo postqueratoplastia. Se ha estudiado el LATD (long-term astigmatism drift) en un grupo de 30 pacientes seguidos durante largo período de tiempo una vez que se había alcanzado una estabilidad óptica con un astigmatismo bajo. Encontraron a largo plazo (53 a 170 semanas) un cambio (drift) en el cilindro medio de 2,88D a 3,25D. Encontraron relación con el tiempo de retirada de suturas, de manera que si se había retirado la sutura entre 32 y 84 semanas (8 meses a 2 años) y después de 84 semanas el LATD medio en ambos fue 1,5D pero el rango mucho más pequeño si se había retirado más tarde (0,50 a 2 D) que más temprano (0 a 5D). No fue estadísticamente significativo pero sí llamativo y requiere mayor evaluación (14). En nuestra serie, aunque con pocos casos, a los 2 años hemos observado un aumento en el APQ de 0,4D entre el astigmatismo suture out al año y a los dos.

El astigmatismo corneal neto o escalar se determina restando al meridiano más escarpado la lectura del más plano. El cambio en el astigmatismo queratométrico se calcula sustrayendo el astigmatismo corneal neto del último examen antes de retirar una sutura del posterior. Un cambio de 4D de astigmatismo a 90 grados antes de retirar la sutura que cambia a 4D a 180 grados después, sería registrado como no cambio. Por ello, se mide el cambio vectorial en el astigmatismo para cuantificar el cambio en magnitud y dirección del astigmatismo. El astigmatismo previo es sustraído vectorialmente del posterior a la retirada y el vector resultante es usado para caracterizar el cambio en el astigmatismo. Refleja el cambio en la forma corneal atribuible a la sutura. Así un ojo con 4D a 90 que pasa a 4D a 180 tendría un cambio de 8D (13). Por ello está cobrando valor el estudio del cambio vectorial del astigmatismo al hablar de astigmatismo quirúrgicamente inducido tanto en queratoplastia como en otros procedimientos (17). Nosotros obtenemos un cambio vectorial de baja magnitud y escasa variación en el ángulo tanto al retirar la sutura como durante el primer año. No hemos tenido cambios elevados en el astigmatismo y ningún paciente ha precisado procedimientos quirúrgicos refractivos para prescribir la corrección. Este hecho nos aporta cierta tranquilidad a la hora de retirar definitivamente las suturas. El hecho de que el astigmatismo parece aumentar a largo plazo es objeto de estudios en curso.

1. Naumann GOH. Comparison if Suture-in and Suture-out Poskeratoplasty Astigmatism With Single Running Suture or Combined Running and Interrupted Sutures. Am J Ophthalmol 1996; 123: 715-716.
2. Langenbucher A, Seitz B, Kus MM, Vilchis E, Naumann GOH. Regularity of corneal Topography after Penetrating Keratoplasty-Nonmechanical Trephination with the Excimer Laser 193nm vs Mechanical Trephination. Klin Monatsbl Augenheikd 1996; 208: 450-458.
3. Gross RH, Miller KM. corneal astigmatism after phacoemulsification and lens implantation through unsutured scleral and corneal tunnel incisions. Am J Ophthalmol 1996; 121: 57-64.
4. Naumann GOH. The Bowman lecture. Eye 1995; 9: 395-421.
5. Lanier JD. Symetrical marking of Both Donor and Recipient Corneas in Penetrating Keratoplasty. Ophthalmic Surgery and Lasers 1997; 28: 338-342.
6. Geggel HS. New Corneal Marker for Passing a 24-bite Anti-torque Corneal Transplant single Continuous Suture. Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28: 168-170.
7. Lema I, Rodríguez-Ares T, Baamonde P, Díez-Feijoó E, Durán J, Sánchez M. Análisis topográfico corneal del astigmatismo postqueratoplastia. Arch Soc Españ Oftalmol 1993; 64: 121-126.
8. Palomares JM, Alió JL. Análisis fotoqueratoscópico computarizado frente a queratometría automatizada en las queratoplastias. Arch Soc Españ Oftalmol 1993; 65: 29-34.
9. Garín Ferreira R, Nebro Cobos S, Jiménez Pertíñez F, Escudero Gómez J. Queratoplastia penetrante: nuestra experiencia. Arch Soc Esp oftalmol 1996; 71: 107-114.
10. Serdarevic ON, Renard GJ, Pouliquen Y. Randomized Clinical Trial Comparing Astigmatism and Visual Rehabi1itation after Penetrating keratoplasty with and whithout Intraoperative Suture Adjustament. Ophthalmology 1994; 101: 990-999.
11. Serdarevic ON, Renard GJ, Pouliquen Y. Randomized Clinical Trial of Penetrating Keratoplasty. Before and after Suture Removal Comparison of Intraoperative and Postoperative Suture Adjustment. Ophthalmology 1995; 102: 1.497-1.503.
12. McNeil Jl, Wessels IF. Adjustment of single continuous suture to control astigmatism after penetrating keratoplasty. Refract corneal Surg 1989; 5: 216-223.
13. Khong AM, Mannis MJ, Plotnik RD, Johnson ChA. Computerized Topographic Analysis of the Healing Graft After Penetrating Keratoplasty for Keratoconus. Am J Ophthalmol 1993; 115: 209-215.
14. Chell PB, Hope-Ross MW, Shah P, McDonnell PJ. Long-term follow-up of a single continuous adjustable suture in penetrating keratoplasty. Eye 1996; 10: 133-137.
15. Lin DT, Wilson SE, Reidy JJ, Klyce SD, McDonald MB, Kaufman HE, McNeill JI. An Adjustable Single Running Suture Technique to reduce postkeratoplasty Astigmatism. Ophtahlmology 1990; 97: 934-938.
16. Musch DC, Meyer RF, Sugar A, Soong HK. Corneal astigmatism after penetrating keratoplasty. The role of suture technique. Ophthalmology 1989; 96: 698.
17. Gross RH, Poulsen EJ, Davitt S, Schwab IR, Mannis MJ. Comparison of Astigmatism After Penetrating Keratoplasty by Experienced Cornea Surgeons and Cornea Fellows. Am J Ophthalmol 1997; 123: 636-643.
18. Troutman RC, Gaster RN. Surgical advances and results of keratoconus. Am J Ophthalmol 1980; 90: 131-136.
19. Goren MB, Dana MR, Rapuano CJ, Gomes AAP, Cohen EJ, Laibson PR. Corneal Topography After Selective Suture Removal for Astigmatism Following Keratoplasty. Ophthalmic Surgery and Lasers. 1997; 28: 208-214.
20. Burk LL, Waring GO, Radjee B, Stulting RD. The Effect of Selective Suture Removal on Astigmatism Following Penetrating Keratoplasty. Ophthalmic Surg 1988; 19: 849-854.
21. Van Meter WS, Gussler JR, Soloman KD, Wood TO. Postkeratoplasty astigmatism control: single continuous suture adjustment versus selective interrupted suture removal. Ophthalmology 1991; 98: 177-183.
22. Mader TH, Yuan R, Lynn MJ, Stulting RD, Wilson LA, Waring GO. Changes in Keratometric Astigmatism after Suture Removal More than One Year after Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 1993; 100: 119-127.
23. Musch DC, Meyer RF, Sugar A. The Effect of Removing Running Sutures on Astigmatism After penetrating Keratoplasty. Arch Ophthalmol 1988; 106: 488-492.
24. Frueh BE, Feldman ST, Feldman RM, Sossi NP, Frucht-Pery, Brown SI. Running Nylon Suture dissolution After Penetrating Keratoplasty. Am J Ophthalmol 1992; 113: 406-411.
25. Van Meter W. Suture Techniques. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Córnea. St Louis: Mosby, 1997; III: 1627-1638.
26. Dana MR, Goren MB, Gomes JAP. Suture erosion after penetrating keratoplasty. Córnea 1995; 14: 243-248.