| Número 1 - Marzo 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Samper Giménez J, Soler Ferrández FL, Cárceles Cárceles JA, Caballero Plasencia A, Garay Aramburu G
Estudiamos el porcentaje de complicaciones y buenos resultados en nuestros primeros 200 casos de LASIK y PRK en relación al número de dioptrias a tratar.
Material y Métodos: Dividimos nuestros primeros 200 casos de LASIK y PRK en 3 grupos: miopes bajos (<6d), miopes medios (6-10 d) y miopes altos (>10d). Analizamos los resultados y las complicaciones en cada uno de los grupos, y comparamos las 2 técnicas entre sí.
Resultados: Observamos en general unos resultados mejores para la técnica LASIK, especialmente en miopías medias y altas.
Conclusiones: Por lo tanto, recomendamos usar la técnica de LASIK sobre todo en miopes de más de 6 dioptrías.
Palabras Clave: LASIK, PRK, miopía, dioptrías.
We study the percentage of complications and good results in our first 200 cases of LASIK and PRK in relation to the number of diopters to treat.
Materials and methods: We divide our first 200 cases of LASIK and PRK into 3 groups: low myopes (<6d), intermediate myopes (6-10 d) and high myopes (>10d). We analyse the results and complications that occurred in each group, and we compare the 2 techniques.
Results: We observe better results in LASIK, specially for high and intermediate myopes.
Conclusions: We recommend the use of LASIK, specially for myopes with more than 6 diopters.
Key words: LASIK, PRK, myopia, diopters.
INTRODUCCIÓN
En 1983 Trokel y colaboradores introdujeron la queratectomía fotorrefractiva (PRK) para la corrección de la miopía (1), desde entonces, esta técnica se ha ido imponiendo frente a las anteriormente existentes, y diversos autores la recomiendan para miopías de hasta 12 (2) o 14 dioptrías (3-4). Sin embargo, otros estudios muestran un alto índice de regresiones y nubéculas cuando se tratan miopías por encima de las 6 dioptrías (5-7).
En 1990 Pallikaris y colaboradores (8,9) y en 1992 Buratto y colaboradores (10) introdujeron dos variantes de la técnica de queratomileusis in situ descrita por Barraquer en 1964 (11) en las que el segundo corte (refractivo) se realizaba con un láser excimer, técnica que hoy conocemos con las siglas LASIK. Desde entonces, han surgido numerosos estudios comparando ambas técnicas y destacando la mayor efectividad, estabilidad y predictibilidad de la técnica de LASIK con respecto a la de PRK (12,13), especialmente para miopías moderadas y altas. Sin embargo, la técnica LASIK es más complicada debido al uso del microqueratomo, y requiere una curva de aprendizaje (12), mientras que la PRK parece no estar influenciada o estarlo mínimamente por la experiencia del cirujano (14) o incluso por variaciones en la técnica (15). En este trabajo, comparamos los resultados obtenidos y las complicaciones para ambas técnicas en miopías bajas, moderadas y altas.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
Hacemos un estudio retrospectivo de nuestros primeros 200 casos intervenidos mediante LASIK, dividiéndolos en 3 grupos según su equivalente esférico preoperatorio (<6 d miopes bajos, de 6 a 10 d miopes medios y >10 d miopes altos), estudiamos para cada grupo los resultados refractivos (porcentajes de hipocorregidos, hipercorregidos, y con equivalente esférico entre 1 y +1 dioptrías), visuales (el porcentaje de pacientes con agudeza visual no corregida igual o mayor a 0,5), las complicaciones y la seguridad de la técnica (porcentaje de pacientes que ha perdido 1 o más líneas de AV). Realizamos el mismo estudio para nuestros primeros 200 casos de PRK y comparamos los resultados.
1. Grupo LASIK
Estudiamos 200 intervenciones realizadas a 117 pacientes (50 hombres y 67 mujeres), de edades comprendidas entre 18 y 65 años (media de 31,8 años), con un equivalente esférico entre 1,5 y 24 dioptrías (media de 10,52 dioptrías), y una AV previa media de 0,83. 16 tenían un equivalente esférico inferior a 6 dioptrías y una AV media de 0,9 (grupo 1), 93 tenían un equivalente esférico entre 6 y 10 dioptrías y una AV media de 0,79 (grupo 2) y 91 tenían un equivalente esférico superior a 10 dioptrías y una AV media de 0,54 (grupo 3). Todos ellos fueron intervenidos entre enero del 96 y febrero del 97.
Se realizó un estudio completo previo a la intervención, que incluía: AV con y sin corrección, refracción normal y bajo cicloplejía, biomicroscopia, medición de la presión intraocular, fondo de ojo, topografía y paquimetría. Se excluyeron todos los casos de posibles queratoconos, así como otras patologías que contraindicaban o desaconsejaban la técnica quirúrgica (patología autoinmune. patología corneal inflamatoria recurrente, diabetes, queratitis herpética). Se excluyeron asimismo todos aquellos casos en los que la ablación necesaria para corregir su miopía excedía el límite de 400 micras de espesor corneal residual. Se aconsejó a los pacientes que no usaran lentes de contacto durante al menos una semana previa a la cirugía. Se inició tratamiento 3 días antes a la cirugía con colirios antibióticos y antiinflamatorios.
Técnica quirúrgica
Instilación de varias gotas de colirio anestésico durante los 5-10 minutos previos a la cirugía.
Realización de un colgajo corneal de 160 micras de espesor, con bisagra nasal, con un microqueratomo ALK de Chiron visión.
Queratectomía fotorrefractiva en mono o multizonas (dependiendo del espesor corneal previo y del número de dioptrías a tratar) con láser excimer Apogee de Sumitt Technology.
Aposición del colgajo corneal y lavado de la superficie estromal bajo el mismo con suero salino balanceado.
Secado de los bordes del colgajo corneal durante al menos 2 minutos.
Observación bajo la lámpara de hendidura para descartar que existan pliegues o partículas en la entrecara.
Apósito mediante lente de contacto o gasas estériles, o bien dejamos el ojo sin apósitos tras comprobar la estabilidad del colgajo corneal con el parpadeo.
Como tratamiento postoperatorio les aconsejamos colirios antibióticos y antiinflamatorios durante al menos una semana.
Se les revisaba al día siguiente, a los 3 días, a la semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año, salvo, por supuesto, si existía alguna complicación.
2. Grupo PRK
Estudiamos igualmente 200 intervenciones realizadas a 125 pacientes (55 hombres y 70 mujeres) de edades comprendidas entre los 18 y los 76 años (media de 31,2 años), con un equivalente esférico preoperatorio entre 1,25 y 18,25 dioptrías (media de 7,5 dioptrías) y una AV media de 0,77. 81 de ellos tenía un equivalente esférico menor de 6 dioptrías y una AV media de 0,91 (grupo 1), 77 tenían un equivalente esférico entre 6 y 10 dioptrías y una AV media de 0,84 (grupo 2) y 42 tenían un equivalente esférico mayor de 10 dioptrías y una AV media de 0,66 (grupo 3). Todos ellos fueron intervenidos entre abril del 94 y noviembre del 95.
En todos ellos se realizó un estudio preoperatorio igual al descrito en el grupo LASIK, con los mismos criterios de exclusión y las mismas recomendaciones.
Técnica quirúrgica
Instilación de varias gotas de colirio anestésico durante los 5-10 minutos previos a la cirugía.
Desepitelización manual con un escarificador, de un diámetro de 7-8 mm de la superficie corneal.
Queratectomía fotorrefractiva en mono o multizonas (dependiendo del espesor corneal previo y del número de dioptrías a tratar) con láser excimer OmniMed de Sumitt Technology.
Lavado de la superficie corneal con suero salino balanceado.
Instilación de colirios antibióticos y antiinflamatorios.
Apósito mediante gasas o lente de contacto.
Como tratamiento postoperatorio les aconsejamos colirios antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos hasta la completa re-epitelización, y posteriormente colirios esteroideos durante al menos 15 días o incluso más si hay tendencia a la regresión o aparece nubécula corneal.
El seguimiento postoperatorio es básicamente igual al descrito para el grupo LASIK.
RESULTADOS
Los resultados fueron analizados con un mínimo de tiempo de seguimiento de 3 meses para los LASIK y de 1 año para las PRK.
1. Resultados refractivos
a) Grupo LASIK (Tabla 1)
En el grupo de miopías bajas (<6d), de 16 pacientes, 15 (94%) obtuvieron un equivalente esférico final entre +1 y 1 dioptrías, 1 paciente (6%) quedó hipocorregido y no hubo ninguna hipercorrección.
En el grupo de los miopes medios (6-10d), de 93 pacientes, 83 (89%) obtuvieron un equivalente esférico entre +1 y 1 dioptrías, 10 (11%) quedaron hipocorregidos y tampoco hubo ninguna hipercorrección.
Por último, en el grupo de miopes altos, de 91 pacientes, 72 (79%) quedaron con un equivalente esférico entre +1 y 1 dioptrías, 19 (21%) quedaron hipocorregidos y tampoco hubo ninguna hipercorrección (Fig. 1).
Fig. 1.
b) Grupo PRK (Tabla 2)
En el grupo de las miopías bajas, de 81 pacientes, 79 (97,5%) obtuvieron un equivalente esférico entre ±1d, 2 (2,5%) quedaron hipocorregidos y no hubo ninguna hipercorrección.
En los miopes medios, de 77 pacientes, 62 (80,5%) quedaron con equivalente esférico entre ±1d, 15 (19,5%) quedaron hipocorregidos y tampoco hubo ninguna hipercorrección.
Entre los miopes altos, de 42 pacientes, 18 (43%) quedaron con equivalente esférico entre ±1d, 23 (55%) quedaron hipocorregidos y 1 (2%) quedó hipercorregido (Fig. 2).
Fig. 2.
c) Comparación LASIK vs PRK
Al comparar ambos gráficos, observamos que el porcentaje de pacientes que quedaron con un equivalente esférico entre ±1d es muy similar en ambas técnicas para miopías bajas y medias, pero muy superior para la técnica de LASIK para las miopías altas (Fig. 3).
Fig. 3.
2. Resultados Visuales
a) Grupo LASIK (Tabla 3)
El número de pacientes que quedaron con una agudeza visual final no corregida igual o mayor a 0,5 fue:
Fig. 4.
b) Grupo PRK (Tabla 4)
Para la PRK, el número de pacientes que quedaron con una agudeza visual no corregida igual o mayor a 0,5 fue:
Fig. 5.
c) Comparación LASIK vs PRK
Al comparar ambas técnicas, volvemos a observar que el porcentaje de pacientes con agudeza visual igual o mayor a 0,5 es muy similar para ambas en los miopes bajos y medios, pero claramente superior para la técnica de LASIK en los miopes altos (Fig. 6).
Fig. 6.
3. Complicaciones
a) Grupo LASIK (Fig. 7)
Fig. 7.
Miopes bajos (<6d):
1 colgajo incompleto (que ha sido reintervenido a los 3 meses sin problemas con un resultado de emetropía y AV= 1 incluido en los resultados).
Total: 1 (6%).
Miopes medios (6-10d):
1 persistencia de pliegues estromales.
1 persistencia de partículas en la entrecara (que no compromete la AV).
1 epitelización de la entrecara.
Total: 5 (5%).
Miopes altos (>6d):
1 edema total del colgajo (que dejó un leucoma paracentral que persiste actualmente y no ha sido reintervenido porque el paciente rechaza una nueva intervención).
2 úlceras corneales (una de ellas curó sin secuelas, la otra dejó un leucoma paracentral que no compromete su AV).
4 astigmatismos irregulares.
2 persistencia de partículas en la entrecara (que no compromete la AV).
Total: 9 (10%).
b) Grupo PRK (Fig. 8)
Fig. 8.
Grupo 1:
2 nubéculas.
Total: 2 (3%).
Grupo 2:
1 queratitis inespecífica (que se resolvió sin secuelas).
8 nubéculas.
2 regresiones (entendiendo por regresión el regreso a una miopía mayor de 1 dioptría después de haber estado emétrope en el postoperatorio inmediato)
Total: 11 (14%).
Grupo 3:
11 nubéculas.
2 regresiones.
Total: 13 (31%).
Comparación LASIK vs PRK (Fig. 9)
Fig. 9.
Al comparar ambas gráficas, observamos que para las miopías bajas, el porcentaje de complicaciones es superior para la técnica LASIK que para la PRK, en cambio, para miopías medias y altas esta relación se invierte.
4. Seguridad de la técnica
a) Grupo LASIK (Tabla 5)
El porcentaje de paciente que perdió 2 o más líneas de AV corregida fue:
Fig. 10.
b) Grupo PRK
Fig. 11.
Comparación LASIK vs PRK (Fig. 12)
Vemos pues que la técnica LASIK se muestra más segura que la PRK para miopías medias y altas.
Fig. 12.
DISCUSIÓN
1. Resultados refractivos
Observamos unos muy buenos resultados refractivos para la técnica LASIK, que se mantienen más o menos estables en los 3 grupos (entre un 90-95% de eq. Esf. en ±1d en las miopías bajas y medias, y sólo baja a un 80% en las miopías altas).
Para la PRK en cambio, observamos que resultados empeoran conforme aumenta el número de dioptrías a tratar (un 43% de los pacientes con miopías altas alcanzan un equivalente esférico final de ±1d, y obtenemos un 55% de hipocorrecciones).
Observamos que en general, los resultados refractivos son mejores para la técnica LASIK que para la PRK para miopías altas, en lo que coincidimos con muchos de los autores consultados (12,13,16-19), si bien en nuestro estudio, ambas técnicas obtienen resultados similares en dioptrías bajas y medias.
2. Resultados visuales
En cuanto a los resultados visuales observamos nuevamente un gran parecido en los resultados para miopías bajas y medias en las técnicas LASIK y PRK (en torno a un 90% de los pacientes miopes bajos y medios, alcanzan agudezas visuales no corregidas iguales o superiores a 0,5 con ambas técnicas), en cambio para los miopes altos, el LASIK es mucho más efectivo que la PRK.
3. Complicaciones
En las complicaciones vemos claramente cómo en el LASIK, el porcentaje de complicaciones es independiente al número de dioptrías a tratar, mientras que en la PRK hay un claro incremento en el número de complicaciones conforme aumenta la miopía previa, alcanzando hasta un 30% de complicaciones en las altas miopías.
Observamos que en las miopías bajas, el porcentaje de complicaciones es menor para la PRK, sin embargo, la trascendencia de estas complicaciones es menor en el caso del LASIK, ya que éstas no comprometen la AV final del paciente.
CONCLUSIONES
Como conclusión, observamos que tanto LASIK como PRK son 2 técnicas válidas para el tratamiento de las miopías hasta 10 dioptrías, siendo la técnica LASIK muy superior a la PRK para miopes de más de 10 dioptrías, como ya ha sido publicado también por otros autores (12,13,16-19). Otras publicaciones, sin embargo, encuentran resultados similares en ambas técnicas (20).
Las complicaciones para la PRK son superiores a las del LASIK en miopes medios y altos, pero en cambio en miopes bajos esta técnica tiene menos complicaciones que el LASIK como ya han publicado otros autores (21), aunque si nos fijamos en la trascendencia de estas complicaciones, vemos que ésta es menor en las complicaciones de la técnica LASIK. En la PRK son más frecuentes las nubéculas y las regresiones; en esto coincidimos con estudios recientes de otros autores (22,23), algunos afirman que esto se debe a una mayor producción de gelatinasa B tras la PRK (23), otros lo atribuyen a una mayor regularidad de la superficie corneal tras el LASIK debido a que el flap corneal contribuye a regularizar esta superficie (24,25), sin embargo, otros estudios aseguran que la PRK sería más segura al inducir menos apoptosis de los queratocitos y a nivel más superficial, mientras que el LASIK induce una mayor apoptosis y más profunda, a nivel de la entrecara (26).
Por los resultados obtenidos con nuestra experiencia, preferimos usar la técnica LASIK para todo tipo de miopías. Si bien consideramos que la PRK es una técnica válida en miopes de 6 o menos dioptrías, la desaconsejamos para miopías mayores por su menor seguridad y su mayor porcentaje de complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA