| Número 1 - Marzo 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Rodríguez González-Herrero M.ª E, Gutiérrez Ortega R, Gómez Navarro M.ªB, M. Zabad M, Villalvilla Castillo J, Escudero Gómez J, Castillo A, Miralles de Imperial Mora-Figueroa J
LASIK es actualmente la técnica de cirugía refractiva de elección en pacientes miopes o hipermétropes con defectos refractivos cuyo rango superior consideramos que llega hasta 12-15 dioptrías y +4 +5 dioptrías respectivamente, por su rápida recuperación y mínimas complicaciones. Una de ellas es el crecimiento del epitelio en la interfase creada por el microqueratomo. En nuestra casuística hemos observado esta epitelización, con un tamaño superior a 2 mm, en 5 de 2.000 ojos intervenidos por un mismo cirujano, lo que supone una incidencia de 2,5 x 103. Todos los casos se produjeron por invasión epitelial periférica y 2 de éstos 5 se complicaron con queratolisis del colgajo. Hemos reintervenido los 5 casos levantando el flap realizando raspado mecánico de la zona afectada con cuchillete y aplicando entre 2 y 3 µm de PTK en dicha zona. El resultado ha sido satisfactorio en todos ellos.
Palabras clave: LASIK, epitelización, melting, PTK.
At the moment, LASIK is the most used technique in refractive surgery because of its rapid recovery and minimal complications. One of the complications of this technique is epithelial ingrowth within the interface created by the microkeratome. We have observed it with a size over 2 mm in 5 out of 2,000 patients. In all cases, epithelial ingrowth was observed at the periphery and in two cases there was keratolysis of the flap. We have reoperated all the 5 cases by lifting the flap, scraping the interface and applying between 2 and 3 µm of PRK in the area. We have had satisfactory results in all cases.
Key words: LASIK, epithelitation, melting, PTK.
INTRODUCCIÓN
La cirugía refractiva se ha convertido en una gran demanda de la sociedad actual que precisa una resolución plenamente satisfactoria de sus necesidades ópticas.
El LASIK (Queratomileusis in situ asistida por Láser) es actualmente la técnica más utilizada por la inmediata recuperación y por sus mínimas complicaciones, aunque no está exenta de ellas: la hiper o hipocorrección refractiva, la excentricidad de la zona óptica y la infección son algunas de ellas, así como la infrecuente epitelización de la entrecara.
Se denomina epitelización de la interfase a la proliferación de células epiteliales entre el estroma y el colgajo tallado por el microqueratomo. A veces si la capa de epitelización alcanza un grosor entre 40 y 60 µm y su diámetro es mayor de 2 mm, puede complicarse en algunos casos, con queratolisis del flap ("Melting").
La epitelización de la interfase puede ocurrir fundamentalmente por dos mecanismos fisiopatogénicos teóricos:
1. Invasión de la entrecara por el epitelio de la córnea periférica al colgajo, probablemente secundaria a una mala coaptación del borde biselado del lentículo. En este caso se observan opacidades redondeadas lechosas situadas sobre todo en la periferia del flap.
2. Siembra de células epiteliales debajo del colgajo, arrastradas en el transcurso de la cirugía. En estos casos las células epiteliales, aparecen también como opacidades redondeadas lechosas, pero suelen proliferar más cerca del eje visual que en el caso anterior. Esta teoría es la única que explica cómo pueden aparecer islotes centrales de epitelio que no están conectados con la periferia del colgajo.
En nuestra casuística, en 2.000 ojos intervenidos y seguidos durante más de tres meses, hemos observado 5 casos en los que la epitelización invade la interfase en más de 2 mm. En los 5 casos la invasión epitelial se produjo desde la periferia. Cuatro de ellos presentaron previamente erosión del flap (antes de observar la epitelización, se pudo comprobar cómo estos pacientes presentaban una erosión pequeña en el borde del flap, fluoresceína positivo, que estaba presente desde la primera revisión postoperatoria) y en dos de los 5 casos se produjo además la queratolisis periférica del colgajo (Melting).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Se trata de un paciente de 42 años que consulta por miopía y astigmatismo en ambos ojos.
La refracción subjetiva preoperatoria era de OD: 7,5-3,25 x 30· AV = 0,8+1 y en OI 10,25 2,75 x 145· AV = 0,9.
En cicloplejía el OD: 7,00 2,75 x 30· AV = 0,9 difícil y el OI de 9,00 2,75x150· AV = 0,9. No presentaba antecedentes personales u oftalmológicos de interés, tampoco había sido portador de lentes de contacto. La biomicroscopia y la motilidad ocular, así como el test de Schirmer y la PIO eran normales. Presentaba pigmento en la periferia retiniana temporal de ambos ojos y degeneración fibrilar del vítreo como únicos hallazgos. La paquimetría central era de 630 micras en el OD y 620 micras en el OI. La topografía en ambos ojos estaba también dentro de la normalidad.
Se decide intervenir realizando LASIK en ambos ojos. Se utiliza el Láser VIS X 20/20 y se ablacionan 82 micras en OD y 90 micras en OI y se instaura tratamiento farmacológico postoperatorio durante 1 semana.
En la exploración del día siguiente se obtiene una AV espontánea de 0,32 en OD y de 0,63 en OI. No obstante, se observa un edema del párpado superior del OD así como una pequeña erosión situada en la porción temporal superior del borde del flap y mínimas lesiones blanquecinas en la interfase en esa misma zona, que podían corresponder a epitelio o lo que es más probable a grasa o mucina. Obviamente esta erosión se produjo durante el transcurso de la cirugía y pasó inadvertida en ese momento, incrementándose después al actuar el parpadeo sobre un epitelio lábil.
A los 12 días de la intervención alcanza una agudeza visual espontánea de 0,8 en ambos ojos. En este momento el borde en la zona es fluo (+) pero no se observa una clara epitelización. Dos meses después se diagnostica de epitelización de la entrecara con queratolisis del flap y se decide reintervenir.
Procedimos a levantar el flap y tras limpieza mecánica de ambas entrecaras con cuchillete de los restos epiteliales aplicamos la PTK volatilizando 2 micras de tejido tanto en la cara interna del colgajo como en el lecho estromal para romper la membrana de las posibles células epiteliales residuales y así evitar su mitosis.
Actualmente la agudeza visual espontánea es de 0,9 difícil en ambos ojos y su refracción es de 0,25 x 0· en OD y de 0,50 x 95· en OI. En la lámpara de hendidura se observa un Haze grado IV en el borde temporal del flap (Fig. 1) estando por lo demás asintomático. Se realiza microscopia especular del endotelio no encontrando diferencias entre las poblaciones celulares del centro y la periferia debajo de la zona del "Melting" en el OD ni entre las zonas centrales de ambos ojos. El Haze periférico de la zona tratada se encuentra en remisión.
Fig. 1.
Caso 2: Destacamos de su historia que se trata de un varón de 42 años que presenta una refracción en ciclopejía de 15,00 1,00 x 30· AV = 0,4 en OD. Se realiza LASIK. En la primera revisión, se pone de manifiesto una erosión epitelial que pasó desapercibida durante la cirugía, en la periferia temporal del flap así como opacidades blanquecinas de igual localización; las cuales, dado su crecimiento a lo largo de la siguiente semana, las interpretamos como nidos focales de células epiteliales muertas (Figs. 2 y 3). Es reintervenido utilizando la misma técnica quedando el paciente con una AV espontánea igual a 0,4 y haze grado III que actualmente es grado I (Fig. 4).
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
Caso 3: Se trata de una mujer de 56 años cuya refracción bajo ciclopejía es en OD 11,00 1,00 X 14· con AV = 0,7, y en OI: 14,00 1,50 X 80· AV= 0,7. Dominancia de OD. En la exploración se observa degeneración retiniana periférica tipo pavimentosa, sin otro hallazgo de interés. La paquimetría central era de 600 µm en OD y 605 µm en OI. Se realiza LASIK en ambos ojos aplicando tratamiento de Monovisión. Dos meses más tarde se diagnostica la epitelización de la interfase en OI. Es reintervenido 12 días más tarde utilizando la misma técnica y obteniendo igual resultado en cuanto a la recuperación de agudeza visual (AV espontánea igual a 0,7 de lejos y L2 a 30 cm). Actualmente, se observa haze grado III en la zona reintervenida.
Caso 4: Varón de 36 años cuya refracción ciclopléjica es de OD: 10,00 0,75 X 5· AV 1,00; OI 9,25 1,00 X 170· AV 1,00. Exploración normal salvo degeneración retiniana en copos de nieve en ambos ojos. La paquimetría central era de 612 µm OD y 596 µm OI. Se realiza LASIK en ambos ojos con tratamiento de 8,75 0,75 X 5· en OD y 8,75 0,75 X 170· OI. Dieciocho días más tarde se diagnostica de epitelización de la interfase del OD. Se reinterviene aplicando la técnica expuesta y se obtiene el mismo resultado refractivo y de haze en la zona (grado III).
Caso 5: En este caso destacamos que se trata de un varón de 45 años cuya refracción ciclopléjica en Ol es 10,00 2,00 X 165· AV = 0,9. El primer día postoperatorio se observa erosión epitelial. Invasión epitelial de la interfase evidente 2 semanas después. Se reinterviene inmediatamente, obteniéndose la recuperación visual prevista y haze grado III.
DISCUSIÓN
La epitelización de la interfase es una complicación poco habitual pero se observa tras realizar LASIK tanto en su uso refractivo (1,2) como en su uso experimental en animales (3).
Podemos sospechar que existe epitelización de la interfase con la simple observación en la lámpara de hendidura de isletas espumosas con halo claro debajo del flap y lo confirmamos al observar su crecimiento (4,5). Estas isletas se observan normalmente durante el primer mes tras la cirugía. En grandes epitelizaciones que afecten a la zona central se observará además en la topografía astigmatismos irregulares que avanzan progresivamente e hipocorrecciones.
Por otro lado, existen algunos pacientes en los que la epitelización se complica con zonas de disolución del colgajo ("Melting").
Actualmente se plantean varias hipótesis etiológicas para el "Melting" (6).
A) Disolución del colgajo a partir de colagenasas y otras proteasas liberados desde células epiteliales retenidas debajo del flap que son activadas por las citoquinas producidas en el mismo epitelio.
B) Pérdida del aporte metabólico de glucosa al estroma desde el humor acuoso, por la interposición de una capa de epitelio que impide la nutrición adecuada del estroma.
En nuestra casuística, la epitelización con un diámetro mayor a 2 mm, ha sido una rara complicación observada en el 2,5_ de los casos seguidos durante más de tres meses. En 4 de los 5 casos tenemos registrada la existencia de erosión epitelial de la zona en la que posteriormente se desarrolló la epitelización de la interfase. Es decir, una erosión epitelial perioperatoria parece predisponer a una posterior epitelización en la interfase aunque esto sólo ocurre en un bajo porcentaje. La epitelización puede ponerse de manifiesto antes de un mes tras la intervención, así, en 3 de nuestros 5 casos apareció en los primeros 18 días. En los otros 2 casos se diagnosticó en el segundo mes, pero probablemente pasó desapercibida hasta ese momento. Por tanto la fecha de diagnóstico es alrededor de la tercera semana. Por este motivo, consideramos de especial relevancia realizar una revisión alrededor de la tercera semana, ya que de esta manera, se pueden diagnosticar todas las epitelizaciones y evitar no sólo su progresión sino el inicio de "Melting".
Por otro lado todos los casos fueron realizados por el mismo cirujano y se utilizaron 5 Microqueratomos (2 manuales: Moria y Krumeich y 3 automáticos: Chiron). No hemos observado en ninguno de los casos relación con el eje del cilindro.
Para la epitelización de la interfase se han propuesto distintos métodos terapéuticos que van desde la aplicación de láser YAG, a la punción de los quistes epiteliales, la abstención terapéutica (7), la limpieza mecánica con resutura del colgajo (8), aplicar Queratectomía fotorrefractiva transepitelial (5) y la opción que nosotros consideramos más adecuada: levantar de nuevo el flap, limpiar los restos epiteliales mecánicamente y aplicar PTK (9).
Así pues, el tratamiento de la epitelización es controvertido: no sólo se discute cuál es el tratamiento ideal a utilizar sino que incluso se sugiere la abstención terapéutica, sobre todo en base al riesgo quirúrgico ya que se admite que existe una mayor incidencia de epitelización en las reintervenciones y por la producción de astigmatismo irregular o pequeñas grietas en el flap.
La frecuencia de queratolisis entre los pacientes que presentaron epitelización en nuestra casuística es de 2/5, lo que representa un 40% de las epitelizaciones.
En los casos de "Melting", se plantea la reintervención o incluso en casos graves se propone eliminar el flap y permitir el libre crecimiento del epitelio sobre el lecho estromal, como en la PRK, e incluso la realización de una queratoplastia lamelar.
Así pues, nosotros consideramos que se deben tratar los casos que presenten un crecimiento de la epitelización mayor o igual a 2 mm desde el borde del flap y/o se observe la presencia de queratolisis ("Melting") del colgajo. Por supuesto debería tratarse siempre que se afecte la zona óptica o se observe un avance hacia ella. En nuestra experiencia la limpieza mecánica (9) de ambas entrecaras con cuchillete y la aplicación de 8-12 impactos de láser -modo PTK- para volatilizar 2 micras de tejido en la cara interna del flap y en el lecho estromal, solucionan satisfactoriamente el problema y no inducen ningún defecto refractivo residual.
Nuestros 5 casos, dado que no hubo afectación de la zona óptica, han evolucionado sin disminución de la agudeza visual. En todos ellos se ha observado opacidad en la zona de la epitelización, mayor cuando hubo queratolisis asociada y ésta parece que va eliminándose con el paso del tiempo.
CONCLUSIONES
En conclusión podemos decir que en nuestros pacientes, la epitelización con un diámetro mayor a 2 mm, ha sido una rara complicación observada en el 2,5_ de los casos seguidos durante más de tres meses, cuya fecha de diagnóstico se sitúa alrededor de la tercera semana. Una erosión epitelial perioperatoria parece predisponer a una posterior epitelización en la interfase. El tratamiento de la epitelización es controvertido: nosotros consideramos que se deben tratar los casos que presenten un crecimiento de la epitelización mayor o igual a 2 mm desde el borde del flap y/o se observe la presencia de queratolisis (melting) del colgajo. En nuestra experiencia la limpieza mecánica (9) y la aplicación de 8-12 impactos de láser -modo PTK- solucionan satisfactoriamente el problema.
BIBLIOGRAFÍA