Titul-1.gif (5234 bytes)

Número 1 - Marzo 1999 ARTÍCULO ORIGINAL

CIRUGÍA REFRACTIVA MEDIANTE IMPLANTE DE LENTES DE CONTACTO INTRAOCULARES

Castanera F

 

Objetivo: Análisis de la corrección de ametropías mediante la implantación de lentes intraoculares tipo Collamer para ojos fáquicos.

Método: Para este estudio hemos implantado lentes intraoculares de tipo COLLAMERTM de la casa STAAR Surgical AG, para ojos fáquicos desde febrero de 1997, con un total de 72 ojos de 36 pacientes. La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia peribulbar, con incisión en córnea clara de 2,8 mm. El equivalente esférico medio (EEM) tratado fue de 9,3 D., con un rango de 2,75 a 2,1 D., y una edad media de 29 años. La mejor agudeza visual corregida (MAVC) en nuestra serie de pacientes fue de 0,6.

Resultados: El estudio postoperatorio, con controles hasta los 6 meses, muestran un EEM de 0,32 D., con una agudeza visual sin corrección (AVSC) de 0,6. La MAVC se incrementó en dos líneas de la escala de Snellen subiendo hasta 0,8. No se apreciaron variaciones en los valores paquimétricos ni en la presión intraocular. La complicación más frecuente fue la presencia de halos nocturnos, presentes en un 80% de los casos.

Conclusiones: Atendiendo a los primeros resultados obtenidos con esta técnica, consideramos la implantación de lentes intraoculares pericristalinianos tipo Collamer, un procedimiento seguro, fiable y preciso contando con la ventaja clínica de la reversibilidad de procedimiento.

Palabras clave: Cirugía refractiva, lentes pericristalinianas, lentes intraoculares para ojos fáquicos, ICL.

 

REFRACTIVE SURGERY BY INTRAOCULAR CONTACT LENSES IN PHAKIC EYES

Objetive: Analysis of the correction of ametropies by implantation of intraocular lenses type Collamer for phakic eyes.

Method: For this study we have implanted intraocular lenses type COLLAMERTM of STAAR Surgical AG trademark, for phakic eyes since February 1997, with a total amount of 72 eyes and 36 patients. The surgical operation has been realized by peribulbar anaesthesia, by incision of 2.8 mm in clear cornea. The mean equivalent spherical (EEM) that we treatred was of 9.3D., with a rank from 2.75 to 2.1D., and with the average age of 29. The best corrected visual acuity (MAVC) in our series of patients was 0.6.

Results: The post-surgical study, with controls until 6 months, point out that EEM OF 0.32 D., with a acuteness visual without correction (AVSC) of 0.6. The corrected acuteness visual was incremented in two lines of the scala of Snellen raising until 0.8. We did not evaluate any variation in the pachymetrics values neither in the intraocular pressure. The most frequent complication was the presence of night halos, present in the 80% of cases

Conclusions: Attending to the first results that we have obtain with this technique, we considerate the implantation of pericrystalin intraocular lenses type Collamer, a secure, reliable and precise procedure considering that we have the clinic advantage of the reversibility of the procedure.

Key words: Refractive surgery, pericrystalin lenses for phakic eyes, ICL.


INTRODUCCIÓN

Desde 1993, se inició el estudio clínico de un nuevo tipo de lentes intraoculares para ojos fáquicos para la corrección de ametropías, dirigido por STAAR Surgical AG. Se trata de lentes implantables en el espacio pericristaliniano. Estas lentes están realizadas con un copolímero de colágeno denominado CollamerTM. Material biocompatible por combinación de parte acrílica y colágeno. La característica principal de este material es su elasticidad e hidrofilia.

La lente es de tipo "plato", con una anchura de 6,0 mm, un diámetro máximo que varia entre 10,5 a 12,5 mm. Su zona óptica varia entre 4,5 a 5,5 mm según dioptrías. La cara posterior es cóncava, de forma que se produce una separación (vaulting) entre ésta y la cara anterior de la cápsula del cristalino.

En teoría, este sistema de corrección de las ametropías presenta unas ventajas importantes sobre los métodos basados en los cambios dióptricos por modificación de la superficie corneal:

Proceso reversible. Puesto que se trata de la adición de una prótesis biocompatible.

Proceso no invasivo. En teoría no se modifican los tejidos oculares, además de poder ser inyectadas a través de incisiones anastigmáticas.

Cirugía independiente del defecto óptico previo. La agresión quirúrgica es independiente de las dioptrías del paciente, puesto que lo único que variará es la potencia de la lente.

Rango de corrección muy amplio. Entre 3 a 21 D para lentes miópicas, y entre +3 a +17 D en lentes para hipermetropías.

Recuperación funcional más corta, puesto que no depende de procesos cicatriciales, lo que la hará también más exacta.

En contrapartida, presenta algunas desventajas, tales como:

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde febrero de 1997, nos adherimos al grupo de investigación clínica, dirigida por STMR Surgical AG, sobre las lentes de contacto intraoculares (ICL), de forma que incorporamos en nuestros protocolos quirúrgicos la implantación de lentes de contacto pericristalinianas como alternativa a los métodos habituales de cirugía refractiva.

Para este estudio, se establecieron los siguientes criterios de selección:

Ojos con ausencia de lesiones previas que pudieran inducir a error en la interpretación de resultados, como sería la presencia de ambliopías, cataratas, cualquier lesión retiniana que pudiese exigir un tratamiento posterior o que limitase la agudeza visual, y la presencia de glaucoma en cualquier fase de evolución.

Profundidad de cámara anterior superior a 2,7 mm.

El defecto óptico a corregir fue ajustado al rango de lentes disponibles (3 a 21 D), puesto que lo que tratábamos de valorar es la técnica como alternativa quirúrgica.

Cirugía bilateral en todos los casos.

El presente estudio se realizó sobre un total de 72 ojos pertenecientes a 36 pacientes con una distribución de un 55,5% mujeres contra un 44,6% de varones. La edad media fue de 29 años con un máximo de ... y un mínimo de ... El defecto esférico medio tratado fue de 9,3 D, con un rango que osciló entre 2,75 D en el caso de menor defecto, hasta un máximo de 21 D.

El cilindro medio fue de 1,3D (+/-0,75).

Tanto para definir las características de las lentes a implantar, como para realizar el seguimiento de nuestros nacientes se sistematizó las exploraciones pre y postoperatorias:

Control de la profundidad de la cámara anterior: para controlar esta medida, que debe ser medida desde la cara interna de la córnea hasta la superficie anterior del cristalino, utilizamos la media de dos medidas diferentes. La primera, realizada por tomografía óptica (sistema ORBTEK) (Fig. 1). Esta medida está basada en el análisis de la imagen de un sistema de scanner óptico por hendidura. Las medidas así obtenidas, se mediaron con las obtenidas por biomicroscopia ultrasónica de segmento anterior (ecógrafo Humphrey Instruments, INC840) (Fig. 2). Los valores medios obtenidos en la población seleccionada fueron de 3,5 mm (±0,2). En algún caso en los que se tuvo dudas, se utilizó el sistema óptico Haag-Streit adaptado a lámpara de hendidura.

f04-01.jpg (56340 bytes)
Fig. 1.

f04-02.jpg (56784 bytes)
Fig. 2.

Mediante biomicroscopia ultrasónica, se realizó una exploración completa del espacio subiridiano para descartar alguna posible patología (quistes de iris, alteraciones de sulcus, etc.) que pudieran contraindicar la implantación de una ICL.

Medida Blanco-Blanco: importante para determinar el diámetro de la lente a implantar. De su exactitud dependerá el correcto centrado de la lente, así como la separación que deberá haber entre ésta y el cristalino (vault). Para determinar esta medida, nos basamos en el análisis de la imagen digitalizada por el tomógrafo ORBTEK y el programa que posee para calcular esta distancia. Del resultado obtenido, se añadió 0,5 mm (en el caso de correcciones miópicas).

Los valores queratométricos se obtuvieron por análisis de la superficie corneal realizada con el mismo tomógrafo (Fig. 3). De la misma forma se calcularon los valores paquimétricos corneales.

f04-03.jpg (38447 bytes)
Fig. 3.

El cálculo del defecto refractivo se comprobó mediante refractometría automática con refractómetro Cannon R-50 bajo cicloplejía contrastada por esquiascopia subjetiva.

En todos los casos, se realizaron dos iridotomías con Láser de YAG, como mínimo 1 semana antes de la intervención quirúrgica, separadas entre sí en 90·, para evitar un bloqueo simultáneo en el caso de rotación de la lente.

La cirugía se realizó bajo anestesia local peribulbar con inyección única en ángulo nasal inferior de 5 cc de Bupivacaína, y sedación con Topofol a dosis según criterio del anestesista.

Se practicó incisión en córnea clara en 2 escalones y de forma trapezoidal, 2,7-3,0 mm (Fig. 4). A continuación se rellenó la cámara anterior de viscoelástico con la finalidad de proteger endotelio y cápsula anterior de cristalino. A su vez, el viscoelástico realiza una misión de enlentecer o ralentizar el despliegue de la lente en el interior del ojo. La ICL, se inyectó a través de la incisión (sin introducir el inyector en cámara anterior), en primer lugar a cámara anterior, y posteriormente, ayudado por un micromanipulador o una espátula, se situaron los hápticos al sulcus.

f04-04.jpg (63263 bytes)
Fig. 4.

Mediante lavado con Acetilcolina© y suero, se eliminó en su totalidad el viscoelástico de cámara anterior. Se practicó oclusión durante 12 h postoperatorias, y se mantuvo tratamiento tópico con antiinflamatorios y antibióticos.

 

RESULTADOS

Para el análisis de resultados, se agruparon los pacientes en tres grupos según grado de ametropía. Así se agruparon en miopías leves (entre 2,75 a 6 D.), miopías medias (entre 6,25 a 12 D.), miopías elevadas (con defectos refractivos superiores a las 12 D.).

Atendiendo al grado de efectividad de la técnica, no encontramos diferencias significativas entre los tres grupos, de forma que el defecto residual esperado medio fue de 0,34 D, o de 0,03 D si lo analizamos por esquiascopia subjetiva.

Tanto los valores paquimétricos como la presión intraocular no sufrieron ninguna modificación en los tres grupos en el control del 3.er mes, si bien en dos casos se apreció un incremento moderado de la presión intraocular que remitieron espontáneamente antes del control del 1.er mes.

La profundidad de la cámara anterior se vio reducida debido a la presencia de la ICL, sin embargo, al medir este parámetro mediante biomicroscopia ultrasónica, se constató que su valor no se modificó por la presencia de la ICL. La agudeza visual sin corrección (AVSC) se incrementó desde 0,06 (±0,17) de media en el control pre-operatorio, hasta 0,65 (±0,2) en el control del 3.er mes (Fig. 5).

f04-05.jpg (56197 bytes)
Fig. 5.

Si atendemos a la mejor agudeza visual corregida (MAVC), es importante resaltar un incremento de 0,68 en el control pre-operatorio, hasta 0,86 en los controles postoperatorios, valor estable casi desde el control de la 1.ª semana, lo que implicaría un incremento de 2 líneas (Fig. 6).

f04-06.jpg (49426 bytes)
Fig. 6.

f04-07.jpg (51412 bytes)
Fig. 7.

f04-08.jpg (59173 bytes)
Fig. 8.

f04-09.jpg (42368 bytes)
Fig. 9.

 

COMPLICACIONES

Se dividieron las complicaciones en dos apartados. Las primeras, aquellas aparecidas durante el acto quirúrgico y como consecuencia directa de las dificultades que entraña la propia técnica quirúrgica. En un segundo grupo, se englobaron las complicaciones post-operatorias.

 

Complicaciones per-operatorias. Todas ellas derivadas de la dificultad asociada a la manipulación de las lentes, tanto durante la introducción en el inyector, como durante el despliegue en el interior del ojo. En 7 ocasiones el despliegue en cámara anterior fue muy difícil, exigiendo realizar maniobras de ayuda delicadas, y en una ocasión, se produjo la apertura de la lente invertida, lo que obligó a realizar una maniobra de volteo en cámara anterior. En tres ocasiones se produjo una ruptura de la ICL, aunque solamente una tuvo que ser retirada y ser sustituida por otra (presentó un orificio en la zona óptica).

Complicaciones post-operatorias. En 6 ocasiones se apreció edema estromal corneal asintomático y secundario a la manipulación per-operatoria. En todos los casos remitió con tratamiento tópico. En dos ocasiones se registró un pico hipertensional que remitieron en una semana con la adición de ß-bloqueantes tópicos. Observamos dos casos de descentramientos que no precisaron, hasta la fecha, de su recolocación por ser asintomáticos. En dos ocasiones se constató mediante tomografía óptica, un "tilt" de lente superior a 30 µ (en cualquier caso inferior a 50 µ), debido a asientos asimétricos de los hápticos en el sulcus. Sin embargo, la complicación más frecuente (80% de los pacientes), fue la presencia de "halos" nocturnos. En ningún caso se produjo un glaucoma secundario, así como no se han apreciado hasta la fecha, la formación de cataratas secundarias en aquellos pacientes en los que se les implantó una ICL.

 

DISCUSIÓN

El motivo del presente estudio es analizar la implantación de lentes pericristalineanas tipo Collamer a través de incisiones anastigmáticas como un nuevo método para la corrección de defectos refractivos.

En la actualidad disponemos de dos niveles para la corrección de defectos refractivos.

El primero, intenta modificar el poder óptico del ojo modificando la córnea. Si bien todos estos sistemas tienen la ventaja de ser no perforantes, van a modificar las características físicas de la córnea de tal forma que el grado de corrección dependerá del nivel de alteración y en consecuencia la predictibilidad de la técnica estará sujeta a procesos de cicatrización y a las variables individuales. Los sistemas de remodelado de superficie corneal con láser de Excimer, cuentan a su vez del inconveniente que supone la dependencia al buen funcionamiento de la unidad de láser y del factor adicional de costes de inversión.

El segundo nivel, se plantea por adición o sustitución de lentes intraoculares. En la actualidad, la cirugía de aspiración de cristalino claro con implantación de lentes intraoculares tiene la ventaja de su grado de predictibilidad, ser una técnica habitual, y proporcionar al paciente una recuperación funcional rápida y estable. No obstante se incrementa el riesgo de lesiones retinianas a la vez que se provoca la pérdida de la amplitud acomodativa.

La implantación de lentes intraoculares para ojos fáquicos pretende mantener las ventajas de las lentes intraoculares, como sería la predictibilidad, amplitud de rango de corrección, recuperación funcional rápida, eliminando sus inconvenientes. De entre las lentes intraoculares para ojos fáquicos, las ICL, permiten ser implantadas a través de incisiones anastigmáticas, su rango de corrección es muy amplio, y el material que las componen nos aseguran una completa biocompatibilidad. Debido a su extrema flexibilidad, tanto la implantación a través de incisiones pequeñas (2,7-3,0 mm) es posible a la vez que es fácil su explantación a través de la misma incisión.

Atendiendo al grado de predictibilidad, en el grupo analizado, nos encontramos con un defecto refractivo residual inferior a la 0,5D (0,34 D), sin que el factor defecto previo modifique este resultado. Más importante incluso que el grado de predictibilidad, es el incremento en la MAVC, que alcanza un incremento de 2 líneas sobre el valor preoperatorio. No se ha observado en esta primera serie de pacientes tratados modificaciones sobre los valores tensionales, paquimétricos y queratométricos. Hasta la fecha tampoco hemos podido constatar la presencia de cataratas derivadas de la implantación de estas lentes en el espacio pericristaliniano, dando ello pruebas de su correcta tolerancia. Existe sin embargo el riesgo teórico de la formación de cataratas.

En esta serie de pacientes analizados, la complicación más grave a resaltar fue la ruptura de la lente durante su inyección, complicación que se solucionó con la sustitución de la misma. La complicación más frecuente (80%) fue la presencia de "halos" nocturnos, relacionados por el diámetro de la zona óptica, que en miopías elevadas desciende hasta 4,5 mm.

Cabe destacar la desventaja de no poder corregir defectos astigmáticos.

Otro inconveniente que encontramos es la gran dependencia a la medida blanco-blanco, que se convierte en crítica para controlar el vault y centramiento de la lente.

 

CONCLUSIONES

Atendiendo a la suma de resultados funcionales obtenidos en este grupo de pacientes y, tras más de un año de seguimiento la primera conclusión importante a resaltar es derivada del incremento de la MAVC lo que hace de ésta, la técnica de elección ante pacientes con disminución de agudeza visual. Consideramos una alternativa válida como sistema de corrección quirúrgica de los defectos refractivos tanto altos como medios y aún así los de baja graduación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Colin J, Robinet A. Clear lensectomy and implantation of low-power chamber intraocular lens for correction of high myopia. Ophthalmology 1994; 101: 107-112.
  2. Fechner PU, van der Heijde GL, Worst. The correction of myopia by lens implantation into phakic eyes. Am J Ophthalmology 1989; 107: 659-663.
  3. Fechner P, Worst JGF. A new concave intraocular lens for the correction of myopia. Eur J Implant Ref Surg 1989; 1: 41-43.
  4. Wilson SE. The correction of myopia with phakic intraocular lenses. Am J Ophthalmology 1993; 115: 249-251.
  5. Holladay JT. Refractive power calculation for intraocular lenses in phakic eyes. Am J Ophthalmology 1993; 116: 63-66.
  6. Viincenzo Assetto SB, Pesando P. Collamer intraocular contact lens to correct high myopia. J Cataract Ref Surg 1996; 22: 551-556.
  7. Gimbel HV, Surenda Basti GB Kaye, Ferensowicz M. Experience during the learning curve of laser in situ keratomileusis. J Cataract Ref Surg 1996; 22: 542-550.
  8. Kershner RM. Evaluation of bidirectional radial and astigmatic keratotomy. J Cataract Ref Surg 1996; 22: 564-567.
  9. Waring GOIII, Lynn MJ, Gelender H. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study one year after surgery. Ophthalmology 1985; 92: 177-198.
  10. Stephan Kohnen PB. First results of cataract surgery and implantation of negative power intraocular lenses in highly myopic eyes. J Cataract Ref Surg 1996; 22: 416-420.
  11. Goggin M, Algawi K, O'Keefe M. The complications of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia in the first year. Eur J Implant Ref Surg 1995; 21: 154-159.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/99