| Número 1 - Marzo 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Zarco Bosquet J, Martínez-Costa Pérez L, González Tomás J, Pascual Segarra J, Almela Quilis MA, Medel Sánchez R
Objetivo: Análisis del astigmatismo corneal inducido tras facoemulsificación e implante de lente intraocular en ojos no suturados y en ojos con un punto radial.
Métodos: Se examinaron 118 ojos, intervenidos por tres cirujanos distintos. En 47 casos se practicó una incisión en córnea clara de 3,5 mm sin sutura. En 71 casos, se aplicó un punto de sutura radial con el mismo tipo de incisión. La incisión se realizó en el meridiano de las 10:30 horas tanto en ojos derechos como izquierdos. Practicamos tres queratometrías manuales: preoperatoria, una semana y tres meses postoperatoriamente. Analizamos el astigmatismo escalar, vectorial y polar. Como análisis estadístico se empleó un análisis de la varianza simple y múltiple.
Resultados: En al análisis escalar, el astigmatismo inducido fue ligeramente mayor en el grupo con sutura en los dos controles postoperatorios, sin ser estadísticamente significativo. En el análisis vectorial encontramos un astigmatismo medio de cambio oblicuo en ambos grupos. El valor dióptrico final inducido fue de 0,81 dioptrías en el grupo sin sutura y de 1,02 en el grupo con sutura, p= 0,40.
Palabras clave: Escalar, vectorial, polar, punto radial, astigmatismo oblicuo, astigmatismo inducido, facoemulsificación.
Purpose: Analysis of induced corneal astigmatism after phacoemulsification and IOL implantation in eyes without suture versus one radial suture.
Method: 118 eyes were studied, operated by three differents surgeons. In 47 cases a 3,5 clear cornea suturless incision was performed. In 71 cases a clear cornea 3,5 mm incision was sutured with a radial suture. Incision was practised in 10:30 hours meridian in both right and left eyes. Three manual keratometries were performed: preoperatively,one week and three months postoperatively. We analyzed scalar,vectorial and polar astigmatism.
Statistical analysis based on Hotelling test was employed.
Results: In scalar analysis,induced astigmatism is slightly higher in sutured group in both postoperatively controls,without statistical significance. In vectorial analysis we found an oblique mean change of astigmatism in both sutured and non-sutured groups.
Final dioptric value induced was 0.81 D in suturless group and 1.02 D. in sutured group p = 0.40. The surgical induced polar astigmatism was similar in both groups,with the dioptric valor projected in the meridian of the preoperative astigmatism.
Discusion and conclusions: An oblique astigmatism was found postoperatively in both groups, that progressively decreases at third month. Clear corneal incision in 10:30 hours meridian is technically more simple than temporal incision,and it produces a functional result similar in both right and left eyes. lf there is a doubt in self-sealing incision,placing a radial suture do not produce significant changes in magnitude and vector astigmatism.
Key words: Scalar, vectorial, polar, radial point ,oblique astigmatism, induced astigmatism, phacoemulsification.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de la catarata mediante la técnica de facoemulsificación con lente plegable intraocular, que implica una incisión pequeña (4 mm o menor), ha supuesto un avance notable en la rehabilitación visual precoz de los pacientes merced al reducido cambio que ocasiona en el astigmatismo corneal.
Algunos autores, Robert H (1), Nielsen (2), han encontrado diferencias en el astigmatismo inducido tras facoemulsificación en incisiones esclerales de 3,5-4 mm respecto a incisiones corneales del mismo tamaño, aunque sin resultar estadísticamente significativas.
En nuestro estudio, se analizan y comparan los cambios en el astigmatismo corneal tras facoemulsificación e implante de lente intraocular en ojos con incisión no suturada en córnea clara de 3,5 mm respecto a otro grupo con incisión en córnea clara suturada (un punto radial), para determinar la diferencia en el astigmatismo inducido entre ambos grupos. Para ello empleamos métodos de análisis cuantitativo (astigmatismo escalar) y de análisis cualitativo que consideran el valor dióptrico y el eje astigmático (astigmatismo vectorial).
MATERIAL Y MÉTODOS
Examinamos los casos de 118 ojos intervenidos mediante técnica de facoemulsificación e implante de lente intraocular plegable practicada por tres cirujanos distintos.
En 47 ojos se realizó incisión en córnea clara no suturada de 3,5 mm y en 71 ojos aplicamos incisión corneal de 3,5 mm con punto de sutura radial.
En ambos grupos se obtuvo anestesia ocular mediante inyección única peribulbar (temporal-inferior) de 5-6 ml de una mezcla al 50% de Bupivacaína al 0,75% y mepivacaína al 2% más una ampolla de hialuronidasa.
En todos los casos se inició la intervención con incisión a nivel del limbo esclerocorneal en el meridiano de las 10:30 (en ojos derechos e izquierdos) empleando un queratomo desechable de 3,2 mm y creando una incisión tunelizada corneal en dos planos.
lntroducimos un bisturí desechable de 15· a nivel del meridiano de las 2:00 como paracentesis de servicio e inyectamos 0,3 ml de hialuronato sódico (10 mg/ml) para reformar la cámara anterior.
Tras la incisión realizamos capsulotomía circular continua iniciada con cistitomo (aguja 25G) y completada con pinzas de Utrata. Inyectamos Ringer con cánula de 27G para hidrodisección e hidrodelineación. El núcleo se aborda según técnica de fractura en cuatro cuadrantes (surcos en cruz), eliminando posteriormente el córtex residual. Rellenamos el saco capsular y la cámara anterior con material viscoelástico (Biolon) e introducimos una lente intraocular plegable de silicona tres piezas AMO/ALLERGAN (Si30/Si40) tras ampliar 0,3-0,5 mm la incisión. Tras retirar el ácido hialurónico, la cámara anterior se reforma con Ringer y la herida se examina con hemostetas, comprobando la estanqueidad de la cámara, en caso de que ésta no sea óptima colocamos un punto de sutura radial de monofilamento 10/0. Si la cámara anterior es estanca dejamos la herida sin suturar.
Se practicó queratometría en el preoperatorio, a la primera semana del postoperatorio y al tercer mes del postoperatorio por un único examinador empleando un queratómetro manual tipo Javal.
En el análisis escalar, el astigmatismo se calculó como la diferencia en las medidas queratométricas, en valores absolutos.
Los cambios en dicho astigmatismo escalar fueron obtenidos restando la cantidad preoperatoria a las medidas en cada control postoperatorio.
En el análisis vectorial, la magnitud asignada al vector astigmático fue la misma calculada en el análisis escalar y el ángulo del vector correspondió al valor queratométrico de mayor poder dióptrico. Los cambios en el vector astigmático se determinaron restando el vector preoperatorio al vector obtenido en cada examen postoperatorio mediante un sistema de coordenadas polares (Fig. 1). En cada examen el vector de cambio medio se estableció al convertir los vectores polares individuales en componentes de un sistema de coordenadas rectangular (rxry) calculando las medias (rx= 1/n _rx, ry = 1/n _ry) y transformando la inversa de la resultante [r = raíz cuadrada de rx2 + ry2 , A = tan1 (rx/ry)]. Los intervalos de confianza en torno al 95% para el vector de cambio medio, tanto en magnitud como en ángulo, fueron computados para crear la elipse de confianza (Fig. 2) en términos de rx y ry y luego transformando la elipse a coordenadas polares (Fig. 3).
Fig. 1. Método gráfico para calcular el vector de cambio del astigmatismo corneal. Los
vectores que representan el astigmatismo preoperatorio y postoperatorio aparecen trazados
en coordenadas polares. El vector decambio junto con el vector preoperatorio dan lugar al
vector postoperatorio.
Fig. 2. Representación de un vector de cambio astigmático medio trazado en coordenadas
cartesianas rodeado por la elipse de confianza del 95%. Rx es la proyección del vector en
el eje 0/180 grados y Ry en el eje de 45 grados.
Fig. 3. Vector de cambio representativo en un sistema de coordenadas polares rodeado por
intervalo de confianza en torno al 95% para la magnitud (M95) y el eje (A95).
El área de color gris debe incluir el 95% de todos los vectores de cambio.
En ambos grupos los cambios en el astigmatismo escalar y vectorial se compararon empleando un análisis de la varianza (simple y múltiple),
En el análisis polar (3) definimos el valor polar astigmático como la diferencia entre los dos componentes dióptricos del astigmatismo postoperatorio ("WTP" proyectado en el meridiano más curvo y "ATP" en el meridiano más plano). Estos componentes se calculan mediante las siguientes fórmulas:
WTP = M x sen2 [(b+90) - a]
ATP = M x cos2 [(b+90) - a]
Donde M es el poder dióptrico del cilindro postoperatorio en el meridiano correspondiente b, siendo a el meridiano del cilindro preoperatorio (4).
RESULTADOS
No existieron diferencias significativas en el astigmatismo corneal preoperatorio en ambos grupos.
En el análisis escalar encontramos un astigmatismo quirúrgico inducido ligeramente mayor en el grupo de incisión suturada, respecto al de incisión sin sutura a la 1.ª semana y al tercer mes del postoperatorio, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas en ambos exámenes (tabla 1).
En el análisis vectorial se observó un cambio medio oblicuo del astigmatismo corneal para los dos grupos en los controles postoperatorios. Este cambio fue algo mayor ya en la 1.ª semana, en el caso de las incisiones con sutura sin ser estadísticamente significativo (P= 0,13).
En ambos grupos se produjo al tercer mes una disminución leve del vector de cambio astigmático oblicuo inicial (1.ª sem) con una desviación a favor del meridiano de la incisión de dicho vector paralela en ambos grupos y con un valor dióptrico final inducido de 0,81 D. en el grupo sin sutura y 1,02 en el grupo con sutura, con un nivel significativo de P = 0,40 (análisis simple) y P = 0,012 (análisis múltiple) (tabla 2, Figs. 4-7). El análisis del valor polar astigmático mostró un astigmatismo medio inducido similar en ambos grupos, cuyo valor dióptrico se proyecta principalmente en el meridiano más plano del astigmatismo medio preoperatorio.
Fig. 4. Vectores de cambio individuales representados como puntos en cada examen
postoperatorio. Grupo sin sutura 1.ª semana del postoperatorio.
Fig. 5. Vectores de cambio individuales representados como puntos en cada examen
postoperatorio. Grupo sin sutura, tercer mes del postoperatorio.
Fig. 6. Vectores de cambio individuales representados como puntos en cada examen
postoperatorio. Grupo con sutura, 1.ª semana del postoperatorio.
Fig. 7. Vectores de cambio individuales representados como puntos en cada examen
postoperatorio. Grupo con sutura, tercer mes del postoperatorio.
Grupo sin sutura: 0,80±1,46 (1.ª sem.); 0,71±1,30 (3.er mes).
Grupo con sutura: 0,93±1,02 (1.ª sem.); 0,96±1,28 (3.er mes).
DISCUSIÓN/CONCLUSIONES
En ambos grupos de estudio aparece, según el análisis vectorial, un astigmatismo oblicuo inmediato que disminuye ligeramente en el control postoperatorio del tercer mes.
El cambio astigmático producido debe ser el esperado de acuerdo con el meridiano corneal de elección para practicar la incisión (10:30-11:00), siendo su efecto paralelo al de una queratotomía arqueada periférica. El pequeño descenso en el astigmatismo observado posteriormente fue debido a la cicatrización de la herida.
Tanto en el análisis escalar como en el vectorial observamos un astigmatismo algo mayor en el grupo con incisión suturada en los dos exámenes postoperatorios sin constituir diferencias estadísticamente significativas, aunque si empleamos un análisis múltiple de varianza (considera magnitud y eje de forma conjunta) sí encontramos diferencias entre los dos grupos al tercer mes (P = 0,012).
Los beneficios en el astigmatismo corneal inducido tras facoemulsificación con pequeña incisión han sido ampliamente documentados. Kohnen T, Dick B y Jacobi K (5) en un estudio de 60 ojos con incisiones corneales no suturadas de 3,5 mm y 4 mm y de 5 mm con punto radial de sutura, encontraron en la 1.ª semana postoperatoria unos valores de astigmatismo inducido (análisis vectorial) similares a los nuestros: 0,63±0,41; 0,64±0,35 y 0,91±0,77 respectivamente.
Masket et al (6) no encontró diferencias en el astigmatismo, en 20 ojos que no recibieron sutura respecto a otros 40 que sí recibieron sutura, en el postoperatorio tardío.
Al igual que Menapace et al (7) nosotros obtuvimos un mínimo cambio en el vector corneal astigmático entre el primer examen (a la semana) y el tercer mes del postoperatorio, lo que sugiere que una refracción estable puede obtenerse ya a la semana de la intervención.
Por otra parte, aunque estamos de acuerdo (5) que la incisión corneal temporal, en el meridiano de 3:00 a 9:00, induce un astigmatismo más fisiológico, para nosotros es técnicamente más simple la incisión en el meridiano de las 10:30-11:00 en el caso de los ojos izquierdos, con resultado funcional muy similar al ojo adelfo.
Es conocido asimismo que la técnica de incisión no suturada requiere un aprendizaje (8) y puede ser necesario en muchas ocasiones emplear una sutura para cerrar la herida, lo que según se desprende de nuestro trabajo no supone una influencia significativa en el astigmatismo inducido con respecto a las incisiones sin sutura. No obstante, actualmente con la técnica de incisión más evolucionada y perfeccionada, la tendencia es a no aplicar sutura.
Pensamos como Robert H. et al (1) que los cambios en el astigmatismo corneal tras cirugía de la catarata (facoemulsificación) deben ser analizados como vectores promedio. Asimismo coincidimos que la topografía corneal está reemplazando a la queratometría como método de elección para el análisis del astigmatismo corneal, siendo probablemente más sensible para el cálculo del eje que la queratometría.
BIBLIOGRAFÍA