Titul-1.gif (5234 bytes)

Número 1 - Marzo 1999 ARTÍCULO ORIGINAL

ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA ACCIÓN DE LOS ANILLOS ENDOCAPSULARES EN RELACIÓN A LA EXTENSIÓN DE LA DIÁLISIS ZONULAR

Colomé Campos J, Pérez Moreda F, Belmonte Martínez J

 

Objetivo: Conocer hasta qué grado de diálisis zonular la introducción de un anillo endocapsular mantiene el saco capsular estable en ojos de cadáver.

Materiales: Se utilizaron 18 ojos provenientes del Banco de Ojos en ausencia del casquete córneoescleral. Se consideraron tres grupos diferentes: un primer grupo formado por ojos con cristalino al que únicamente se había realizado una capsulorrexis; un segundo con el saco capsular vacío tras la extracción extracapsular y un tercero con un anillo endocapsular de PMMA. Se realizaron zonulotomías de 90·, 135·, 180·, 225· y 270· con tijeras de De Wecker y se midió la magnitud del descentramiento del saco capsular tras su desplazamiento mecánico.

Resultados: Para 90· de desinserción en los tres grupos se mantuvo el saco capsular estable. Para 135·, en el primer grupo el cristalino sufrió un descentramiento horizontal de 0,58 mm y vertical de 1,25 mm. En el segundo grupo el saco capsular perdió su configuración circular habitual quedando descentrado horizontalmente 7,5 mm. En el tercer grupo el saco capsular sufrió un descentramiento horizontal de 0,52 mm y vertical de 0,95 mm. Para 180· de desinserción el primer grupo sufrió un desplazamiento horizontal de 2,4 mm y vertical de 3,1 mm. No se medió en el segundo grupo por la importante alteración morfológica. En el tercer grupo el saco capsular permaneció estable, con un descentramiento horizontal de 0,75 mm y vertical de 2,17 mm. Para una diálisis mayor a 180·, tanto el primer grupo como el tercero perdieron la estabilidad del saco capsular tras su movilidad, permaneciendo ubicados en pleno humor vítreo. Las pruebas resultaron significativas para un estadístico de comparación de medias de análisis de la varianza p<0,001

Conclusiones: A mayor desinserción zonular mayor descentramiento. Un cristalino con diálisis zonular de 180· permanece significativamente más descentrado que un saco capsular con un anillo endocapsular. Un saco capsular vacío pierde su configuración circular habitual tras la desinserción de 135·. Consideramos un diámetro de 180· como límite de desinserción para la estabilidad dinámica de un saco capsular por un anillo endocapsular y pensamos que una desinserción mayor, 225· en nuestro estudio, subsidiaria de un apoyo para su estabilización o la utilización de otra alternativa quirúrgica.

Palabras clave: Anillos de distensión capsular, diálisis zonular, saco capsular.

 

EXPERIMENTAL STUDY OF THE ACTION OF ENDOCAPSULAR RINGS IN RELATION TO THE EXTENSION OF ZONULAR DIALYSIS

Objective: This study aimed to evaluate the stability of the capsular bag in cadaver eyes after the insertion of a PMMA endocapsular ring related to different amounts of experimental zonular dialysis.

Materials and methods: 18 human cadaver eyes obtained from the Eye Bank of which the cornea and iris were excised were used. Capsulorhexis and zonulotomies of 90·, 135·, 180·, 225· and 270· were performed using De Wecker scissors. Three groups were established. The first group of eyes had intact lenses. The second group of eyes had empty capsular bags. The third group of eyes had a PMMA endocapsular ring inserted after extracapsular extraction. In all groups the decentering were measured when the lens or the capsular bag were in place and also when they were manually displaced with a hook.

Results: The capsular bag was maintained stable after 90· zonular dialysis in all groups. For 135·, the first group underwent decentering of 0.58 mm horizontally and 1.25 mm vertically. In the second group the capsular bag lost its circular contour and acquired 7.5mm horizontal decentering. The third group acquired a capsular decentering of 0.52 mm horizontally and 0.95 mm vertically. For 180· the first group underwent a bag decentering of 2.4 mm horizontally and 3.1 mm vertically. In the second group eye showed marked dislocation of the empty capsular bag. In the third group the capsular bag was still stable with eye decentering of 0.75 mm horizontally and 2.17 mm vertically. For dialysis larger than 180,· all groups lost their stability remaining placed in the vitreous cavity when they were displaced. Statistical analysis showed an overall significant difference (p<0.001) among the three groups.

Conclusions: The greater zonular desinsertion the more decentering of the lens or capsular bag. A lens with 180· dialysis shows a significantly greater decentering than a capsular bag with an inserted endocapsular ring. An empty capsular bag lost its normal circular contour after a dialysis greater than 135·. A 180· dialysis is considerated the limit to maintain the dynamic stability of a capsular bag suppled with an endocapsular ring. A dialysis greater than 180· requires a suplementary support to stabilize the capsular bag or the use of other surgical options.

Key words: Endocapsular ring; zonular dialysis, capsular bag.


INTRODUCCIÓN

La diálisis zonular es una complicación importante que hace que la facoemulsificación, aspiración de córtex e implantación de una lente intraocular se conviertan en maniobras quirúrgicas complejas incluso en manos de cirujanos experimentados. Una LIO descentrada puede causar alteraciones como déficit de visión, diplopía monocular, deslumbramiento, hiphema, iritis, glaucoma secundario, descompensación endotelial, edema macular cistoide y tracciones en retina periférica con posible desprendimiento de retina (1). Es por ello que cuando la desinserción es mayor a 4-5 horas algunos cirujanos prefieran una extracción intracapsular con implante de LIO en cámara anterior o bien una lente suturada en cámara posterior (2).

En 1991, Hara y cols publicaron un diseño de anillo endocapsular para su utilización en la cirugía de la catarata (3). Más tarde en 1993, Legler y cols introdujeron un anillo endocapsular de PMMA para estabilizar el saco capsular ("The Capsular Ring: A New Device for Complicated Cataract Surgery", película presentada en el tercer congreso American-International sobre catarata, Seattle). En la misma reunión, Hara y cols presentaron una película de anillos de silicona endocapsulares ("Equator Ring to Obtain Complete Circular Contour of the Capsular Bag Equator and to Prevent Postoperative Posterior Capsule Opacification").

Estos anillos ofrecen al cirujano una nueva opción para manejar los cristalinos subluxados por la consiguiente expansión y estabilización del saco capsular para el soporte de la LIO (2). No se ha determinado el grado de desinserción que puede ser resuelto con los anillos endocapsulares actuales. Pretendemos saber cómo se altera la nueva configuración del saco capsular tras la introducción de un anillo endocapsular sobre un modelo experimental sobre ojo de cadáver y determinar hasta qué grado de desinserción se mantiene su estabilidad y anatomía.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utilizaron 18 ojos de 14 donantes de una edad comprendida entre 22-74 años provenientes del Banco de Ojos del Hospital General de Alicante a los que previamente se había excindido un casquete esclerocorneal, los cuales fueron conservados en frigorífico a una temperatura aproximada de 5·C hasta su utilización. Se desecharon sistemáticamente los que tuvieron más de 48 horas de evolución o alguna alteración anatómica.

La intervención se realizó sobre un dispositivo diseñado para evitar su movilidad y un excesivo grado de presión sobre las paredes del globo.

En los casos que comprobamos una hipotonía se procedió a la inyección de suero fisiológico vía pars plana y una aguja de 26G para restablecer el tono ocular postmortem.

Procedimos a la exéresis del iris por arrancamiento ayudado de una incisión previa realizada con tijeras y pinzas, lo menos traumática posible. A continuación se valoró la integridad de la estructura anatómica de los procesos ciliares, membrana hialoidea, saco capsular y zónula bajo aumento microscópico, desechando los globos que mostraron alteraciones a ese nivel. Se realizó una capsulotomía circular continua iniciando con un desgarro en la cara anterior del cristalino con cistitomo y continuando con pinza de Utrata. Seguidamente se procedió a la medición de la capsulorrexis considerando un rango aceptable un diámetro de 5,5±1 mm, debiendo estar centrada y presentar una forma circular, desechando los globos con capsulorrexis descentradas, ovaladas, lobuladas o que no se ajustaron al tamaño antes mencionado. Seguidamente se realizó una hidrodisección del núcleo con la ayuda de una cánula acodada acoplada a una jeringa de 5 cc extrayendo el núcleo mediante hidro-viscoexpresión y la ayuda del cistitomo. El córtex cristaliniano se eliminó con la ayuda de una cánula de irrigación-aspiración tipo Simcoe.

Se procedió en un grupo a la introducción de un anillo de PMMA modelo Oculaid PC275 de 12 mm de diámetro de la marca Oftalogic el cual habíamos teñido previamente de un color verde fluorescente para su mejor identificación en el saco capsular. Estos anillos endocapsulares son incompletos, cubriendo aproximadamente unos 300· de arco de circunferencia, y caracterizándose por tener dos orificios en sus extremos para facilitar su manejo y colocación endocapsular (4). Posteriormente tras la localización de los cuatro meridianos perpendiculares del ojo y su marcado con violeta de genciana se procedió con la ayuda de un cuchillete de 15· y unas tijeras de Wecker a la realización de una zonulotomía progresivamente mayor en la región más distal a la apertura del anillo, es decir, la zona de máximo ángulo de contacto entre anillo y saco capsular, simulando una desinserción zonular, de 90·, 135·, 180·, 225· y 270·.

La conocida unión de algunas fibrillas zonulares a la hialoides anterior (5) imposibilitó el conservar una membrana íntegra en toda su extensión. Se midió el desplazamiento pasivo generado para cada grado de desinserción respectivamente.

Seguidamente, con un instrumento romo se procedió a realizar un desplazamiento horizontal de todo el saco capsular hacia los cuatro meridianos principales, comprobando su desplazamiento y la tendencia a recolocarse en su posición inicial. A continuación se realizó una presión de arriba a abajo en la región distal y proximal de máxima desinserción en todos los ojos y para todos los grados de diálisis, valorando su desplazamiento vertical y su tendencia a la reposición.

Se realizaron las mismas pruebas previamente en un primer grupo para el cristalino íntegro, en ausencia de anillo endocapsular y al que únicamente se le había realizado una capsulorrexis y a un segundo grupo con el saco capsular vacío al que sólo se había realizado una extracción extracapsular.

Se evaluó para cada grado de desinserción bajo microscopio, grabación, monitor (T.V.) y la ayuda de reglas milimetradas la nueva configuración del saco capsular, su estabilidad, centramiento, así como su disposición y apoyo del anillo dentro del saco capsular, tanto en el ojo en experimentación cómo en diferido, sobre la pantalla del monitor TV.

 

RESULTADOS

Para el cristalino íntegro, en ausencia de anillo endocapsular, se obtuvieron unos valores para 90· de desinserción de 0,25 mm de descentramiento horizontal, para 135·, de 0,5 mm horizontal y 1,25 mm de vertical, para 180·, de 2,4 mm horizontal y 3,1 mm vertical (Fig. 1), y para 275·, de 4,7 mm de horizontal y 7,6 mm de vertical, quedando ubicado en pleno humor vítreo y no retornando a su plano inicial. Las pruebas resultaron significativas con p<0,001 en el estadístico de comparación de medias para el análisis de la varianza.

f07-01.jpg (38037 bytes)
Fig. 1. Diálisis cristaliniana de 180º.

Los resultados sobre un saco capsular vacío en ausencia de anillo endocapsular fueron de una considerable estabilidad para 90· de desinserción, perdiendo su configuración anatómica circular habitual tras la zonulotomía de 135·, quedando descentrado horizontalmente en un valor medio de 7,5mm (Fig. 2). No se ampliaron las zonulotomías por la desestructuración del saco capsular.

f07-02.jpg (29507 bytes)
Fig. 2. Saco capsular vacío con diálisis de 135º.

Para una zonulotomía de 90· y un saco capsular con anillo endocapsular, la cápsula se mantuvo estable, simulando un ojo en ausencia de desinserción (Fig. 3). Únicamente en un ojo observamos un desplazamiento tanto vertical como horizontal de 0,25 mm. Al desinsertar 135·, se observó un descentramiento hacia la zona distal de la región medial del arco de desinserción en todos los casos, teniendo un valor medio de 0,52 mm. Tras la presión vertical se produjo un descentramiento de 0,95 mm hacia la cavidad vítrea medido en la zona medial del arco de desinserción, permaneciendo anclado en la zona de unión a la zónula para cualquier maniobra y para cualquier grado de diálisis (Fig. 4).

f07-03.jpg (28485 bytes)
Fig. 3. Diálisis zonular de 90º.

f07-04.jpg (30938 bytes)
Fig. 4. Diálisis zonular de 135º.

Para una zonulotomía de 180· el saco capsular sufrió un descentramiento horizontal de 0,75 mm y vertical de 2,17 mm acompañado de un moderado movimiento de balanceo tras la presión vertical (Fig. 5). En el caso de desinsertar 225· el saco sufrió un descentramiento horizontal de 1,37 mm y vertical de 4,05 mm permaneciendo ubicado en pleno humor vítreo, y no retornando a su plano inicial (Fig. 6). Para 270· el descentramiento horizontal fue de 2,20 mm y el vertical de 6 mm.

f07-05.jpg (32580 bytes)
Fig. 5. Diálisis zonular de 180º.

f07-06.jpg (31063 bytes)
Fig. 6. Diálisis zonular de 225º.

Se utilizó el estadístico de comparación de medias sobre el análisis de la varianza resultando las diferencias para cada desinserción significativas para una p<0,001.

La anatomía del saco capsular se mantuvo uniforme para cualquier grado de diálisis zonular, presentando en todos los casos un contorno circular y mostrando un grado de apoyo de los anillos endocapsulares uniforme en toda su extensión. A diferencia de los anillos de pequeño tamaño presentaron un buen soporte capsular (6), y en ningún caso se solaparon sus extremos, como ocurre en los de gran tamaño (7).

Por último se compararon los resultados de la medias para las desinserciones realizadas en cristalino sin anillo endocapsular y en saco capsular con anillo siendo las diferencias significativas para la t-Student (p<0,005).

 

DISCUSIÓN

Aunque el intervalo entre la muerte y el tiempo de exploración, el sexo y el diámetro de la capsulotomía parecen no modificar el comportamiento de la cápsula hasta los siete días postmorten (8), nosotros preferimos utilizar ojos con pocas horas de conservación para mantener en el mayor grado posible todos sus parámetros anatómicos y físicos habituales. Un parámetro que sí modifica las características de la cápsula es la edad del paciente. Pacientes menores de 55 años tienen una elasticidad significativamente mayor que los más adultos (8). Sin embargo, en 6 ojos de nuestros donantes menores de 55 años, no vimos modificadas las características del saco capsular una vez introducido el anillo endocapsular.

Se seleccionó un diámetro de capsulorrexis de 5,5±1 mm al ajustarse al tamaño que se emplea en la mayoría de la cirugía de cataratas.

Estudios realizados in vitro sobre ojos de cadáver han demostrado para desinserciones de un cuadrante, una nueva configuración oval del saco capsular tras la introducción de la LIO, acompañado de un descentramiento significativo (6) subsidiario de la introducción de un anillo endocapsular; en nuestro estudio demostramos la gran capacidad del anillo para mantener la anatomía del saco para este grado de desinserción.

Cionni y cols (2) publicaron en 1995, 4 casos de diálisis zonular de una extensión de 90· hasta 240· a los que se introdujo un anillo endocapsular con un óptimo resultado funcional; nosotros comprobamos sobre ojos de cadáver que una desinserción mayor de 180· es excesiva para garantizar una estabilidad funcional, sin embargo para un importante grado de diálisis la sutura escleral puede ser una importante alternativa para obtener un mayor grado de soporte y centrado capsular.

Sabemos que la presión vítrea desempeña un papel importante en el desarrollo de la cirugía. La realización del estudio sobre ojos de cadáver supone considerar una presión vítrea relativamente menor a la que podemos encontrar en ojos in vivo. La deshidratación postmortem, la ausencia de contenido orbitario y la posición del ojo, acompañado de la ausencia de integridad de la membrana hialoidea tras la resección zonular, hacen que la fuerza de la gravedad desempeñe un papel fundamental. De este modo, a medida que incrementamos la magnitud de la zonulotomía, el peso del anillo lo sitúa en un plano cada vez más profundo, actuando la zónula íntegra a modo de visagra. Este modelo, por consiguiente, simula lo que ocurre en el transcurso de una cirugía en ojos vitrectomizados, con cámara vítrea muy hidratada o con cierto componente de vitreorragia.

Plantearlo sobre ojos sanos, en presencia de córnea y con integridad de hialoides, podría alterarnos el componente vertical, influenciado por la relación entre la presión en cámara anterior y cámara vítrea.

Por tanto un equilibrio entre las fuerzas de la cámara vítrea y anterior podría repercutir en una estabilidad del saco capsular para un grado mayor de desinserción a nuestro estudio. La realización de las medidas sobre la pantalla del televisor puede inducirnos errores de paralaje, pero pensamos que afectan por igual a todas las medidas y por tanto el error considerado es despreciable.

Utilizamos la técnica de observación con perspectiva anterior y la deplección de la cámara vítrea con humor acuoso para dar una cierta rigidez al borde de la incisión escleral a la vez que conseguir una presión del cuerpo ciliar contra la esclera evitando la tendencia a la ciclodiálisis que es frecuente en estos globos oculares (9). Estas ventajas no se obtienen para técnicas de visión panorámica posterior como la empleada por Miyake (10) ni para la de ventana uveoescleral con observación lateral descrita por Assia (11).

El criterio para la utilización de un anillo de mayor o menor tamaño no parece estar consensuado en la actualidad, así en el mercado actual encontramos anillos endocapsulares de espesores de 0,17-0,20 mm con un peso entre 0,80-1,3 mgr y con unos diámetros entre 11-14,5 mm (13). Los anillos de gran diámetro suelen utilizarse para miopes magnos o como Gimbel (7) para diámetros corneales blanco-blanco mayores a 12,5 mm. Aunque ignoramos la posible ametropía y longitud axial del paciente, no obtuvimos ningún ojo con diámetro corneal blanco-blanco mayor a 12 mm, por lo que utilizamos un único diámetro de 12 mm compresible hasta 10 mm (el diámetro del saco vacío se considera de 10,3 a 10,8 mm) (14-15) que se ajustó perfectamente a los 18 ojos considerados.

 

CONCLUSIONES

A mayor desinserción zonular mayor descentramiento.

Un cristalino con diálisis zonular de 180· permanece significativamente más descentrado que un saco capsular con un anillo endocapsular.

Un saco capsular vacío pierde su configuración circular habitual tras la desinserción de 135·.

Consideramos un diámetro de 180· como límite de desinserción para la estabilidad dinámica de un saco capsular por un anillo endocapsular y pensamos que una desinserción mayor, 225· en nuestro estudio, subsidiaria de un apoyo para su estabilización o la utilización de otra alternativa quirúrgica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Smiddy WE, Ibáñez GU, Alfonso E, et al. Surgical management of dislocated intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 64.
  2. Cionni R, Osher R. Endocapsular ring approach to the subluxed cataractous lens. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 245-249.
  3. Hara T, Takako H, Yamada Y. Equator ring for maintenance of the completely circular contour of the capsular bag equator after cataract removal. Ophthalmic Surgery 1991; 22: 358-359.
  4. Soler Tomás JR. Facoemulsificación endosacular. Anillos intrasaculares cosméticos. Monografía SECOIR. Tecnimedia Editorial. 1998; 80-81.
  5. Lance Olson. Anatomy and Embriology of the Lens. Thomas D. Duane. Clinical Ophthalmology. 9.ª Edición. Philadelphia: Harper & Row Publishers. 1985; 71: 3.
  6. Sun R, Gimbel H. In vitro evaluation of the efficacy of the capsular tension ring for managing of zonular dialysis in cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29: 502-505.
  7. Gimbel H, Sun R, Heston J Management of zonular dialysis in phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring. Ophthalmic Surg and Lasers 1997; 28: 273-281.
  8. Assia E, Apple D, Tsai J et al. The elastic properties of the lens capsule in capsulorhexis. Am J Ophthalmol 1991; 111: 628-632.
  9. Tañá P. lnfluencia de la capsulotomia y factores biomecánicos en la posición de las lentes intraoculares en el saco capsular del cristalino. Estudio clínico y experimental. Universidad de Alicante. 1995; 251p. ThesisDoctoralis.
  10. Miyake K, Miyake C. Intraoperative posterior chamber lens haptic fixation in the human cadaver eye. Ophthalmic Surg 1985; 16: 230-236.
  11. Assia E, Apple D. Side view analysis of tha lens, I: the crystalline lens and the evacuated bag. Arch Ophthalmol 1992; 110: 89-93.
  12. Hara T, Hara T, Sakanishi K, et al. Efficacy of equator rings in an experimental rabbit study. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1.060-1.065.
  13. Colin J. Capsular tension rings. Ocular Surgery News 1995; 16: 7.
  14. Galand A, Bonhomme L, Collée M. Direct Measurement of the capsular bag. J Am Intraocul Implant Soc 1984; 10: 475-476.
  15. Richburg FA, Sun HS. Size of the crushed cataractous capsule bag. J Am Intraocul Implant Soc 1983; 9: 333-335.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1/99