| Número 1 - Marzo 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Arranz Fernández R, Marco Martín M, Blasco Garrido H, Mari Cotino J, Rodrigo Hernández A, Almor Palacios I
Hemos realizado un estudio de 42 ojos en 27 pacientes con retinosis pigmentaria y cataratas en los que se llevó a cabo cirugía de las mismas. Considerándose el tipo de cirugía extractora y la realización o no del implante de lente intraocular. Han sido valorados la agudeza y campo visuales en el momento del estudio con los previos a la intervención, habiendo transcurrido un tiempo de progresión de la enfermedad. Si bien subjetivamente todos los casos refieren un claro beneficio visual, aun a pesar del tiempo de progresión de la enfermedad, todos, excepto un caso, mostraron una mejoría objetiva de su agudeza visual y si bien su campo visual no se ha ampliado, sí les resulta más útil.
Palabras clave: Retinosis pigmentaria, catarata subcapsular posterior, cirugía de la catarata, implante de LIO.
We studied 42 eyes in 27 patients affected of retinitis pigmentosa and posterior subcapsular cataracts who underwent surgery of these. We considered the surgical technique used (extracapsular vs intracapsular), and if an IOL was implanted. We compared the visual acuity and fields the patients had previous to the intervention and the technique performed (there was a time gap when the disease could progress). The visual fields do not enlarge with the surgery (EEC+IOL) but it's more useful.
Except in one case, due to progression of the disease, from the surgery until the time of this study, all patients have shown better objective and subjective visual acuity.
Key words: Retinitis pigmentosa, posterior subcapsular cataract, cataract surgery, IOL implantation.
INTRODUCCIÓN
El término de retinosis pigmentaria (RP) engloba a un grupo de enfermedades hereditarias retinianas, caracterizadas por la presencia de hemeralopia, pérdida progresiva de campo visual y un cuadro oftalmoscópico típico (pigmentación en espículas óseas, atenuación arteriolar y palidez cerúlea de la papila). Se trata de un tipo de distrofia retiniana en el que se produce una pérdida progresiva de las funciones de los fotorreceptores y del epitelio pigmentario. El metabolismo de los bastones está alterado de una forma primaria y con el tiempo la alteración de los conos se hace también evidente (1-3).
Se ha relacionado la evolución y gravedad de la enfermedad con el tipo de transmisión hereditaria, que en orden decreciente de frecuencia es autosómica recesiva, dominante y recesiva ligada al sexo (2).
En la RP podemos encontrar otras alteraciones extrarretinianas como el glaucoma de ángulo abierto, el queratocono, la miopía, el desprendimiento posterior de vítreo y la catarata (2,4). Estas últimas constituyen la complicación más frecuente del polo anterior, su prevalencia, considerando el rango de edad de 20 a 39 años, se estima en un 52% en las formas autosómicas dominantes, en un 39% en las autosómicas recesivas y en un 72% para las formas ligadas al sexo (5). La incidencia aumenta con la edad (6). Y su forma más frecuente es la subcapsular posterior, asociada en pacientes de más edad a la esclerosis nuclear. Esta opacificación de la cápsula posterior no es generalmente muy densa y, por lo tanto, la mayor parte de los pacientes que conservan aún un campo visual mayor de 10· no se ven muy incapacitados por dichas cataratas, aunque algunos pueden hallar ventajas si son sometidos a extracción de la misma. Por el contrario si el campo visual es menor de 10·, estos pacientes refieren una reducción de su agudeza visual así como un incremento de la intolerancia al fenómeno de "deslumbramiento" debido a la difracción anómala de la luz por la opacidad subcapsular posterior. Siempre debemos tener en cuenta que en la cirugía programada de la catarata en estos pacientes, cualquier mejoría de agudeza visual no se asociará a la mejoría de su campo visual ni, en ningún caso, enlentecerá la progresión de la misma. Por otra parte se debe de considerar que la rehabilitación de los pacientes tras la cirugía de la catarata es más satisfactoria si se realiza el implante de la lente intraocular (3,4,7,8,9).
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio de un total de 42 ojos de 26 pacientes afectos de RP, 17 (65,38%) de los cuales son mujeres y 9 (34,61%) hombres, con un rango de edad entre 24 y 74 años (media de 56,1 años).
Desde el punto de vista genético 14 pacientes presentaban una forma de herencia autosómica recesiva, 4 pertenecían a la forma autosómica dominante y 8 a formas esporádicas.
Nuestra muestra ha sido estudiada considerando dos grupos (tabla 1):
Grupo I: 15 ojos de 9 pacientes con afaquia quirúrgica corregidos con gafas o lentes de contacto, 6 mujeres y 3 hombres, con un rango de edad entre 47 y 74 años, con una media de 63 años. La mayoría, excepto uno, han sido intervenidos en otro centro. Este grupo es el más antiguo en relación al tiempo transcurrido desde la intervención.
Grupo II: grupo más reciente, 27 ojos de 18 pacientes, 12 mujeres y 6 hombres, con un rango de edad entre 24 y 72 años y una media de 49,33 años. Todos los ojos han sido intervenidos en nuestro centro con extracción extracapsular de la catarata e implante de lente en cámara posterior, a excepción de uno que fue intervenido previamente con una implantación abortada y al que se realizó una implantación secundaria con sutura al sulcus ciliar.
El estudio clínico oftalmológico aplicado a los pacientes consistió en el preoperatorio en:
Las situaciones del peroperatorio valoradas fueron el tipo de extracción de la catarata, las posibles complicaciones y si se realizó o no implante de lente intraocular.
En el postoperatorio se consideró:
RESULTADOS
En el grupo I, por tratarse de pacientes seguidos por nosotros a partir de un momento posterior a su intervención y careciendo de datos relativos a su estado preoperatorio, no ha sido posible establecer de forma objetiva la posible mejora o empeoramiento de su estado funcional visual. Sin embargo, un hecho constante en todos estos pacientes ha sido la manifestación subjetiva, recogida mediante encuesta, de la mejora de su estado tras la intervención.
Es en los pacientes pertenecientes al grupo II donde se ha podido establecer un estudio comparativo pre y postquirúrgico. De los 18 pacientes que componen la muestra, 2 de ellos presentan un S. de Usher y otro es oligofrénico. En este último se observó una subluxación de cristalino.
Todos los pacientes del grupo II presentaban la triada clásica de la RP y el ERG alterado. Además, 4 de los 27 ojos (3 pacientes con una media de edad de 58 años) presentaban una maculopatía.
En el estudio preoperatorio de los 27 ojos intervenidos en nuestro centro, se encontraron 12 (44,4%) con agudeza visual preoperatoria <0,1, 9 ojos (33,3%) entre 0,1-0,3 y 5 ojos (18,5%) con agudeza visual entre 0,4-0,6. En un solo caso (3,7%) fue impracticable por oligofrenia. Los 4 casos existentes de maculopatía pertenecían al grupo de AV preoperatoria <0,1.
Se presentó una complicación peroperatoria (1 caso de rotura capsular). Este hecho era un riesgo posible dada la necesidad de limpieza detallada y completa de la cápsula posterior; a pesar de la misma la lente fue implantada en cámara posterior.
Como complicación postoperatoria encontramos 6 casos de opacificación capsular que fueron resueltos con capsulotomía con láser YAG.
En el postoperatorio los resultados subjetivos en el 100% de los casos fueron satisfactorios. Objetivamente, de los 27 ojos del segundo grupo 7 (25,9%) presentaron una agudeza visual entre 0,1-0,15, 8 (29,6%) entre 0,2-03, 7 (25,9%) entre 0,4-0,6 y 4 (14,8%) entre 0,8-1 (Fig. 1). La media de edad que decrece conforme mejora la agudeza visual postoperatoria es de 61,66, 52,37, 43,16, 38,33 años, respectivamente (Fig. 2).
Fig. 1. Agudezas visuales pre y postoperatorias.
Fig. 2. Relación agudeza postoperatoria-edad.
La agudeza visual postoperatoria de los 4 ojos con maculopatía estaba comprendida entre 0,1-0,3.
Teniendo en cuenta que no se practicó estudio campimétrico en los ojos cuya agudeza visual preoperatoria era <0,1, no se observaron modificaciones en el resto de los casos al comparar la campimetría previa a la intervención y la realizada en el postoperatorio.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, a pesar del número relativamente escaso de pacientes, los resultados obtenidos, tanto objetivos como subjetivos, nos permiten afirmar que los enfermos que presentan RP asociada a cataratas se benefician de la intervención quirúrgica de éstas.
En el paciente con RP hay que tener en cuenta dos hechos fundamentales que son: el tipo de catarata que se presenta con más frecuencia (subcapsular posterior) y la disminución progresiva del campo visual que la enfermedad conlleva. Si el campo visual es reducido (<10·), la opacificacion cristaliniana central interfiere de tal modo que el paciente se ve muy incapacitado. En este caso, la extracción de la catarata aporta un gran beneficio a la agudeza visual del paciente.
Ante la existencia de una patología macular, es de esperar que los resultados funcionales tras la extracción de la catarata sean más pobres.
Todos los ojos que han podido ser sometidos a estudio comparativo han mejorado su agudeza visual, a excepción de 3 casos. En estos últimos, el empeoramiento lo atribuimos a una progresión de su retinopatía con afectación del polo posterior, ya que se trata de casos de larga evolución y la cirugía de la catarata no detiene su evolución natural.
Es esta misma progresión de la RP la que motiva el que hayamos encontrado, al comparar las campimetrías previas y posteriores al acto quirúrgico, un campo visual algo más deteriorado en algunos pacientes en los que había transcurrido tiempo desde su intervención. Sin embargo, el hallazgo más constante ha sido el mantenimiento del campo visual. Tras la intervención, dicho campo visual no es más amplio pero sí más útil.
A pesar de que la alteración progresiva de la enfermedad no sólo está determinada por el factor tiempo sino también por el tipo de herencia, en nuestro estudio hemos observado una relación clara entre agudeza visual postoperatoria y edad de los pacientes, mejorando la agudeza visual a menor edad de éstos. Sin embargo, debido al número relativamente escaso de sujetos estudiados, no hemos podido objetivar relación entre el tipo de herencia y los dos parámetros anteriormente mencionados.
Como en todo paciente intervenido de cataratas, el paciente con RP presentará siempre una rehabilitación visual más favorable al practicarle un implante de lente intraocular frente a una afaquia quirúrgica corregida con lente de contacto o gafas.
Una mejora en la agudeza visual no es siempre fácil de predecir; por lo tanto, para no crear falsas expectativas el paciente debe estar bien informado, no sólo de lo que su enfermedad por sí misma conlleva, sino también de las posibles situaciones que provoquen unos resultados postquirúrgicos generalmente más pobres. Dentro de esto último se encuentran, como ya hemos comentado, las maculopatías, por lo que hay que realizar un estudio cuidadoso de la mácula con oftalmoscopia, lente de Goldmann, ... e incluso estudio angiográfico si existe duda de la integridad macular.
Lo que el paciente sí que puede esperar es una reducción de la sintomatología relacionada directamente con la catarata, en particular el fenómeno de deslumbramiento.
Hay que valorar siempre la opinión del paciente sobre su intervención. En nuestro estudio todos los pacientes han referido una mejora de su situación.
CONCLUSIÓN
El practicar una extracción extracapsular de catarata con implante de lente intraocular en cámara posterior a un paciente con retinosis pigmentaria y catarata subcapsular posterior supondrá, siempre que el estado de la mácula sea aceptable, un beneficio para éste. Estas conclusiones, a las cuales llegamos tras nuestro estudio, coinciden con las expuestas por otros autores, teniendo en cuenta que existe escasa bibliografía sobre este tema en cuestión.
BIBLIOGRAFÍA