| Número 2 - Junio 1999 | EDITORIAL |
MÁS DIFÍCIL TODAVÍA
Cualquier oftalmólogo que haya desplegado su actividad en este último tercio de siglo, casi concluido, ha sido el inevitable testigo de unos cambios en nuestra especialidad, tan profundos en lo formal y vertiginosos en el tiempo, que cuando relata a los más jóvenes colegas sus pasadas experiencias, más parece un venerable anciano, poseedor de un interminable anecdotario, que un personaje a quien el calendario debiera situarlo, mejor y más justamente, en una razonable madurez profesional. De acuerdo con este planteamiento, en el campo de la cirugía, muchos de los que nos hallamos en esa tesitura hemos pasado, en relativo poco tiempo y casi imperceptiblemente, de la iridectomía periférica de Von Graefe a la visco canalostomía, de la diatermocoagulación transescleral retiniana a la transposición macular, de la extracción intracapsular a la facoemulsificación y de las gafas al LASIK, condenados, sin embargo, a un interminable rosario de duras e ingratas reconversiones técnicas. Aún sin ceñirnos a la cirugía del segmento anterior, móvil esencial de nuestra Sociedad, no cabe duda que la catarata ha sido la incuestionable protagonista de todos los cambios. En efecto, entre la década de los 50 a los 60, en la extracción "in toto" del cristalino, se pasó del empleo de las pinzas capsulares de Arruga, Elschnig, Castroviejo, etc., al uso del erisifaco, ya fuera la simple ventosa de succión de Bell, Pérez Llorca, etc. o el más sofisticado de Barraquer y, finalmente, a la crioextracción a la que sus defensores definían enfáticamente como "poner un asa al cristalino". Aunque, inicialmente, contemplada con cierto desprecio por los cirujanos más habilidosos, que sugerían reservarla, como alternativa útil, para casos muy especiales de cataratas hipermaduras blandas y susceptible de ciertas complicaciones intraoperatorias (adherencias del terminal congelado al iris, a la córnea, etc.) acabó, no obstante, por imponerse como técnica de elección de la catarata, por su evidente mayor simplicidad, seguridad y eficacia, para cirujanos con destreza y pericia dispar, mejorando sus resultados globales.
Pero, sin duda, un elemento esencial, en el éxito de la operación intracapsular de la catarata, lo constituyó el progreso de la anestesia general, que permitió fuera aplicada, de manera rutinaria, hacia la mitad de los sesenta. Hasta ese momento, la aquinesia del orbicular y la infiltración retrobulbar del ganglio ciliar, constituían el método básico de anestesia local y, su correcta ejecución, esencial en el éxito de la cirugía. Estos métodos, que para la moderna operación de la catarata pueden parecer más que sobrados, resultaban a veces insuficientes para un procedimiento quirúrgico en el que, tras la problemática extracción del cristalino, el globo quedaba expuesto, durante unos angustiosos segundos, al caprichoso azar del comportamiento del vítreo, a su vez íntimamente ligado a las características constitucionales (individuos gruesos, congestivos), vasculares, respiratorias o psicógenas de los pacientes. La anestesia general, realizada de forma adecuada proporcionaba, sobre todo, una imprescindible relajación muscular más que una profunda narcosis, constituyendo un notable y tranquilizador progreso, al permitir manejar un ojo abierto con una considerable seguridad. El papel de un anestesista fijo o habitual, en el quirófano oftálmico, conocedor de las peculiaridades de la anestesia conveniente para la cirugía de la catarata, capaz por ello de asumir sus ingratos efectos y los desagradables recuerdos para el paciente (el despertar era molesto y lento tras la extubación) era, sin lugar a dudas, primordial. Los afortunados cirujanos que disponíamos de un anestesista estable y competente, escuchábamos, compasivamente, los horrorizados relatos de los colegas, menos afortunados, de otros centros donde se les sometía diariamente, cual estresante ruleta rusa, al indeciso destino de ver aparecer en el quirófano a uno u otro colega, conscientes de que los resultados de su operación pasaban a depender, no tanto de realizarla impecablemente, como de sus propios recursos, habilidades y experiencia para resolver las contingencias de una anestesia tempestuosamente interrumpida por un súbito acceso de tos, una contractura palpebral inesperada, una brusca hipertensión vascular o un prematuro despertar. Frente a la incertidumbre de una anestesia general incontrolada, algunos preferían, razonablemente, ejecutar su propia anestesia local, renunciando a las teóricas ventajas de aquélla. Por otro lado, no cabe duda que esta modalidad anestésica resultaba problemática y de mayor riesgo para individuos viejos o con determinadas patologías sistémicas, frecuentes receptores de esta cirugía. Esta situación se mantuvo, incluso más justificadamente, durante los comienzos de las lentes intraoculares, cuando la extracción intracapsular se completaba con un implante en la cámara anterior.
A principios de los ochenta, la creciente popularidad de la cirugía extracapsular restó protagonismo a la anestesia general. La aplicación de la compresión neumática postanestésica, la reducción de la incisión y el mantenimiento de la cápsula posterior proporcionaban, por sí solas, una más adecuada protección frente al temido prolapso del vítreo, permitiendo retornar de nuevo, con gran seguridad, a la otrora temida anestesia local.
A partir de ese momento se inicia una desenfrenada carrera a la baja entre la incisión y la anestesia. Asistimos, en efecto, a una febril y sorprendente espiral de progresos técnicos que, al propio tiempo, aminoran significativamente los viejos requerimientos anestésicos, con el paso de la cirugía extracapsular a la moderna facoemulsificación, cada vez más sofisticada y segura, de las lentes rígidas a las plegables, gradualmente más flexibles y conciliables con angostas aberturas del ojo, hasta límites casi insospechados y con la reducción de las suturas, hasta prescindir impunemente de ellas. La anestesia retrobulbar y la aquinesia empiezan ya a parecer demasiado agresivas y, sobre todo, peligrosas en manos de los anestesistas que, ante el riesgo de ser relegados definitivamente de una cirugía cada vez más numerosa y cómoda, deciden participar de forma activa y asumir, personalmente, la realización de la anestesia local oftálmica, hasta entonces prácticamente reservada a los propios cirujanos, aunque la sedación y el eventual y, no obstante, improbable riesgo de un inesperado trastorno cardio-respiratorio del paciente, constituyan los argumentos esgrimidos para justificar su ya discutible presencia. Se opta, entonces, por aplicar procedimientos de anestesia local, en teoría menos aventurados, como la inyección peribulbar o intratenoniana, por otro lado suficientemente eficaces. Pero la pugna no cesa y el controvertido papel del anestesista, en esa fase del proceso, comienza a verse seriamente amenazado por el insaciable cirujano ocular que, sin descanso, porfía en la progresiva simplificación, aunque también irreflexiva y alarmante banalización, de la cirugía de la catarata. Se comprueba que, efectivamente, una facoemulsificación rutinaria puede realizarse, sin excesivos problemas, con una pequeña inyección de anestesia intracamerular o, incluso, con unas simples gotas de anestesia tópica. En estas condiciones parece obvio que el paciente ya no precise hospitalización, que tampoco resulte forzosa la oclusión de su ojo y que la sedación farmacológica pueda, incluso, ser eludida y substituida por la susurrante y tranquilizadora voz del cirujano que, durante el fugaz acto quirúrgico, deberá arrullarle sin descanso, instándole a colaborar activamente en sus maniobras y con el afán de procurar minimizar sus inevitables sensaciones displacenteras, a través de estas reconocidas técnicas psicosomáticas de disuasión. Frente al paciente ya casi se está alcanzando el desiderátum de la cirugía "sin anestesia". El papel del pobre anestesista, cual convidado de piedra, resulta cada vez más ingrato y cuestionable, en comparación con el infalible cirujano ocular.
Pero la historia naturalmente ha seguido prosperando y, en fechas recientes, en un más difícil todavía, algún oftalmólogo comunica, sin pudor, que finalmente ha decidido, esta vez de verdad, prescindir de la anestesia (me imagino que también del infortunado anestesista). Argumenta que si, desde hace algún tiempo, ponía exclusivamente tres gotas de anestesia tópica, que luego redujo a dos y posteriormente a una, tras cuestionarse ¿por qué ninguna?, ha decidido finalmente suprimir por completo esa postrer y obsoleta instilación. De repente, la sensibilidad ocular, quebradero de cabeza de los neurofisiólogos que, al parecer inútilmente, todavía discuten si existen variados receptores de presión, de calor, de frío, etc., resulta absolutamente irrelevante en la operación de la catarata, puesto que el ojo puede ser manipulado, impunemente, sin anestesia. Para determinar la tensión ocular o extraer un fragmento de minúsculo hollín, por supuesto que debe utilizarse, pero para la catarata ¡por Dios!, para una cosa tan sencilla ¿por qué?
No me considero inmovilista en cuestiones de progreso científico, aunque personalmente no me sume de inmediato a determinados proyectos novedosos que, contemplados desde un plano crítico, prefiero los experimenten otros, con el convencimiento de que la evolución de la Medicina pasa, casi invariablemente, por actuaciones inicialmente arriesgadas, e incluso osadas, de los más audaces pero, sinceramente, me resulta difícil entender la propuesta de operar una catarata, sin ningún tipo de anestesia y, sobre todo, lo que se pretende demostrar con ello. Si es el ser poseedor de una sobrenatural destreza quirúrgica, creo que resultaría más oportuno que, a aquellos cirujanos que la alcancen, se les otorguen, pública y documentalmente, a través de los medios que sean, todos los honores y las alabanzas que lícitamente les correspondan y merezcan aunque, respetando el inviolable derecho de los sufridos receptores del experimento a no sentir nada durante las intervenciones de catarata, se les instile bien sea unas simples gotitas de anestesia tópica, por más que intenten convencerlos de que prescindir de ellas es un maravilloso paso de la Ciencia. Si, por el contrario, se intenta probar, a estas alturas, que el ser vivo es capaz de tolerar, sumisamente, los inacabables sufrimientos que se le pueden infringir, en la dilatada historia de la humanidad disponemos de abundantes referencias con muestras de que, desde sus ancestros, ha aguantado, con resignación, el castigo bíblico del dolor físico, hasta que el progreso de la Medicina la liberó felizmente de tan ingrata servidumbre. ¡Cómo no se ha de soportar una operación de catarata, sin anestesia, si a lo largo de la historia se han cortado miembros, extraído muelas, tenido hijos y aplicado al cuerpo humano infinidad de barrabasadas "a pelo" o, como mucho, con alcohol y cachiporra! Si, finalmente, se busca evidenciar unas superiores dotes de dominio y persuasión de la mente ajena, utilizando el poder sofrológico de la palabra, cual embaucador mago ferial, queda claro que el procedimiento está definitivamente vedado no sólo para los menos dotados manualmente, sino también para aquéllos peores equipados para la farándula lenguaraz y dicharachera y que desean trabajar en el respetable escenario, silencioso y relajado, que debe ser una sala de operaciones, en todo caso solo ocasionalmente quebrado por una música suave y oportuna, pero nunca por el ¡ay! lastimero del enfermo.
Dr. José Belmonte Martínez