| Número 2 - Junio 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Gutiérrez Ortega AR, Hurtado Montalbán N, Martínez Morales JA, Valverde Espallardo JA
Objetivo: Analizar la eficacia, seguridad, estabilidad y predictibilidad de la queratomileusis in situ asistida con el láser excimer (LASIK) para la corrección de hipocorrecciones tras queratectomía fotorrefractiva (QFR).
Métodos: Un láser excimer VisX 20/20 fue utilizado para el retratamiento de hipocorrecciones tras QFR en 36 ojos de 27 pacientes. El tiempo de seguimiento tras la QFR primaria fue de 6 meses como mínimo. El equivalente esférico medio después de la fue de –1,49 D ± 0,68 DS (rango de –0,50 a –4,25 D). Los pacientes acudieron a consulta al día, 10 días, 1, 3, 6 y 12 meses después de la cirugía.
Resultados: Un año después del LASIK acudieron a consulta 16 ojos, de éstos 11 (68,7%) tenían una agudeza visual no corregida >0,8, en 15 (93,7%) era >0,5 y en ninguno había pérdida de 2 o más líneas de agudeza visual mejor corregida. Un 73,3% presentaban un equivalente esférico <1 D y un 66,6% <0,5. Al mes post- LASIK el equivalente esférico medio fue 0,29 D ± 0,42 DS (rango de –0,50 a + 1,00 D), al año fue de 0,57 D ± 0,95 DS (rango de –2,38 a + 0,50 D).
Conclusión: El LASIK es un procedimiento eficaz, seguro, estable y predecible para el tratamiento de la miopía residual tras QFR.
Palabras clave: Queratectomía fotorrefractiva, queratomileusis in situ asistida con láser, hipocorrección.
Objective: To analyze the efficacy, safety, stability and predictability of laser in situ keratomileusis (LASIK) for undercorrection after photorefractive keratectomy (PRK).
Methods: A VisX twenty/twenty excimer laser was used to retreat undercorrections after PRK in 36 eyes of 27 patients. Minimum follow-up time after primary PRK was 6 months. The mean spherical equivalent refraction after PRK was –1.49 D ± 0.68 SD (range –0.50 to –4.25 D). The patients were followed for 1 day, 10 days, 1, 3, 6 and 12 months after surgery.
Results: From the 16 eyes that were seen 1 year after LASIK, 11 (68.7%) had uncorrected visual acuity of 0.8 or more, 15 (93.7%) had 0.5 or more and none of the eyes had lost 2 lines or more of best spectacle-corrected visual acuity. At 1 year after LASIK, 73.3% of spherical equivalent values were within ±1 D and 66.6% within ±0.5 D. The mean spherical equivalent refraction after LASIK was 0.29 D ± 0.42 SD (range –0.50 to + 1.00 D ) at 1 month and –0.57 D ± 0.95 SD (range –2.38 to + 0.50 D ) at 1 year.
Conclusion: Laser in situ keratomileusis was effective, safe, stable and predictable procedure for correcting residual myopia after PRK.
Key words: Photorefractive keratectomy, laser assisted in situ keratomileusis, undercorrection.
INTRODUCCIÓN
La queratectomía fotorrefractiva (QFR) es un procedimiento que permite la corrección de la miopía obteniéndose buenos resultados refractivos para la corrección de miopías inferiores a –6,00 D, con un porcentaje de éxito comprendido entre un 60 y un 90% después de un año de seguimiento (1). Aunque esta técnica podría también corregir miopías severas en la actualidad no se recomienda (2).
Las principales complicaciones asociadas con esta cirugía son deslumbramiento y halos, cicatrices o nubécula, hipercorrecciones, hipocorrecciones y regresión. Su aparición está íntimamente relacionada con el cambio refractivo que se quiere lograr y el diámetro de la zona de ablación (3).
La hipocorrección de 1,00 D o más aparece en el 2,7% de los ojos con menos de –6,00 D de miopía inicial, en el 36,9% de los ojos con una miopía comprendida entre –6,25 y –10,00 D y en el 42,8% de los ojos con más de –10,00 D (4).
En muchas series la hipocorrección y la regresión son a menudo las causas más frecuentes que ocasionan la realización de un retratamiento (5). La hipocorrección y regresión después de QFR están íntimamente relacionadas con la magnitud de la miopía inicial (6). Aunque el éxito es menor que en el procedimiento inicial, el retratamiento parece mejorar los resultados de la QFR primaria (5,7).
La principal ventaja de la queratomileusis in situ asistida por láser excimer (LASIK), es que no afecta al epitelio y membrana de Bowman por tratarse de una técnica lamelar, lo cual evita la aparición de fenómenos de cicatrización anómalos como la nubécula; en la actualidad el LASIK es considerado por muchos autores, el procedimiento de elección para la corrección de miopías superiores a –6,00 D (8), aunque en nuestra opinión se puede utilizar para todo tipo de miopía.
Teniendo en cuenta que el retratamiento mediante QFR de la miopía residual produce mayor tasa de regresión, haze y disminución del grosor corneal, y sabiendo que el LASIK causa menor regresión, nubécula, dolor postoperatorio y una rápida recuperación visual (9); vamos a analizar la eficacia, seguridad, estabilidad y predictibilidad de la reintervención mediante LASIK, de 36 hipocorrecciones residuales a QFR después de un año de evolución, con un período de seguimiento, en todos los casos, superior a 6 meses.
PACIENTES Y MÉTODOS
Nuestro estudio incluyó 36 ojos de 27 pacientes. La edad media de los pacientes era de 32,2 años ± 7,24 (DS) (rango de 19 a 53 años), 13 eran hombres y 14 mujeres. Todos los ojos incluidos recibieron una QFR inicial para corregir la miopía y un retratamiento con LASIK.
Obtuvimos el consentimiento informado de todos los pacientes. Los criterios de inclusión fueron: refracción estable, espesor corneal >460 micras y haze <1.
Los pacientes fueron sometidos a un examen ocular detallado que incluía la agudeza visual de lejos y de cerca, con o sin corrección, refracción objetiva y subjetiva bajo cicloplejía (esfera, cilindro y eje), paquimetría, queratometría, topografía, biomicroscopia, medida de presión intraocular con el tonómetro de aplanación, medida del diámetro pupilar en condiciones de luminosidad y oscuridad, funduscopia. Los pacientes con lentes de contacto blandas tenían que abandonar su uso dos semanas antes del día de la exploración, los portadores de lentes duras o gas permeables un mes antes. Tras la realización de la QFR, todos los pacientes llevaron lentes de contacto durante tres días hasta su completa reepitelización.
Antes de la QFR el equivalente esférico medio era de –5,73 D ± 2,72 DS (rango de –1,25 a –9,00 D). Todos los procedimientos quirúrgicos del estudio fueron realizados con un láser excimer VisX 20/20 (VisX, Inc, Santa Clara, California) y Microqueratomo automático Chiron ALK- E.
Administrábamos 30 minutos antes de la cirugía bromazepam por vía oral (Lexatin 1,5 mgr®), cinco minutos antes realizábamos anestesia tópica mediante tetracaína clorhidrato con oxibuprocaína clorhidrato (colircusí anestésico doble®) más lidocaína al 2% en fondos de saco conjuntivales. A continuación lavados con povidona yodada.
Los párpados eran abiertos mediante un blefarostato y durante el tratamiento el paciente tenía que mirar a la luz coaxial del láser. La ablación fue realizada usando un flujo de 160 mJI/cm2 y una frecuencia de repetición de 6 Hz con un diámetro de 6 mm. El tratamiento tópico postquirúrgico incluía tobramicina (Tobrex®) cada 2 horas los tres primeros días y fluormetolona (FML®) cada 8 horas durante 10 días.
El paciente acudía a consulta al día siguiente de la cirugía, a los 10 días, al mes, a los tres, seis y doce meses. En cada visita se examinaba la agudeza visual con y sin corrección, la biomicroscopia para valoración del haze corneal, queratometría, topografía y funduscopia.
El retratamiento se realizaba en un período comprendido entre seis y doce meses tras el procedimiento inicial. Aunque algunos pacientes presentaban bajos grados de haze, la miopía residual o hipocorrección fue la mayor indicación de retratamiento. Todos los datos recogidos fueron almacenados en Excell Microsoft Inc y el análisis estadístico fue realizado utilizando el SPSS para MS WINDOWS (versión 8.1).
RESULTADOS
Un total de 36 ojos fueron retratados mediante LASIK. El retratamiento se realizó entre los seis y doce meses tras la primera QFR.
El equivalente esférico medio previo al LASIK era de –1,49 D ± 0,68 DS (rango de –0,50 a –4,25 D). El equivalente esférico medio en el primer mes post-LASIK era de +0,29 D ± 0,42 DS (rango de –0,50 a + 1,00 D), a los tres meses era de –0,14 D ± 0,58 DS (rango de –1,50 a ± 0,63 D) y al año era de –0,57 D ± 0,95 DS (rango de –2,38 a +0,50 D).
A los tres meses del retratamiento con LASIK fueron examinados 21 ojos (58,3%), presentaban un equivalente esférico <1 D 18 ojos (85,7%), y <0,5 D en 13 ojos (61,9%).
Al año, 11 (73,3%) ojos de 15 presentaban un equivalente esférico <1 D, y en 10 (66,6%) ojos de 15 era <0,5D.
El equivalente esférico medio inducido por la cirugía en el primer mes tras el LASIK era de + 1,75 D ± 0,95 DS (rango de +0,75 a +5,25 D), a los tres meses era de +1,53 ± 1,04 DS (rango de +0,38 a +4,50 D), y al año era de +1,04 ± 1,25 DS (rango de –1,38 a + 2,88 D).
La pérdida de 2 o más líneas de agudeza visual mejor corregida tras un año de evolución después del retratamiento con LASIK en relación a la situación pre-LASIK es de 0 ojos de 16 (100%). Incluso, 3 (19,9%) de 16 ojos ganaron 2 líneas.
En cuanto a la modificación del grado de haze post-LASIK con respecto al haze pre-LASIK, el grado medio de haze pre-LASIK era de 0,31±0,58 (rango de 0 a 2), el haze medio post-LASIK en el primer mes era de 0,20±0,48 (rango de 0 a 2), en el tercer mes era de 0,32±0,58 (rango de 0 a 2) y al año era de 0,45±0,82 (rango de 0 a 2).
La agudeza visual sin corrección al año > a 0,5 (20/40) se daba en 15 (93,7%) ojos de 16, una agudeza visual sin corrección > a 0,8 aparecía en 11 (68,7%) ojos de 16.
DISCUSIÓN
La QFR es una técnica que presenta aceptables resultados refractivos cuando se trata de miopías inferiores a –6,00 D, con algún grado de regresión en los dos primeros años postcirugía (10); por encima de este valor, la eficacia y predictibilidad disminuyen de manera significativa.
Para muchos autores, en casos de miopías elevadas, la QFR no debería ser utilizada debido al elevado riesgo de complicaciones que requieren retratamiento (11). La hipocorrección, es el resultado o efecto de un persistente y potente proceso reparativo, que cursa con hiperplasia epitelial y posibles depósitos estromales (12).
Las modalidades para el tratamiento de las hipocorrecciones, incluyen el retratamiento con láser excimer y la utilización de medicamentos capaces de modular la respuesta corneal. El retratamiento se puede realizar mediante una QFR o LASIK. Si utilizamos una QFR los resultados no son buenos debido al alto grado de haze y regresión, el LASIK presenta como desventajas que actúa sobre una córnea sin membrana de Bowmann y con una queratometría disminuida, que teóricamente conlleva colgajos de menor diámetro.
Hay una serie de factores de riesgo que favorecen unos peores resultados tras el retratamiento, estos son:
1. Una alta miopía original.
2. Una regresión de –3,50 D.
3. Un haze después de la primera QFR superior a un grado 2.
4. Una pérdida de agudeza visual mejor corregida después del primer procedimiento (13).
Tanto la QFR, como el LASIK, son razonablemente seguros y tienen una similar eficacia, predictibilidad, estabilidad y agudeza visual final para miopías comprendidas entre –2,00 D y –5,50 D; sin embargo, el LASIK presenta algunas ventajas con respecto a la QFR como son el menor dolor postoperatorio, la recuperación visual más rápida y la ausencia de haze subepitelial por tratarse de una técnica lamelar (14,15).
En los primeros seis meses de seguimiento, no existen diferencias en la eficacia y seguridad de la QFR y el LASIK para la corrección de los diferentes grados de miopía; la QFR tiene como ventaja una mayor facilidad de realización durante el acto quirúrgico, sin las complicaciones asociadas al flap corneal (16).
Algunos pacientes que han sido tratados con corticoesteroides tópicos presentaron un retroceso en la regresión. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los resultados refractivos a los 12 meses entre ojos tratados con dexametasona a lo largo de 3 meses postcirugía, y otros que sólo la recibieron durante 5 semanas, observándose una menor incidencia de regresión en el primer grupo (17). Los esteroides, también producen una disminución evidente en la aparición de haze subepitelial, lo cual sugiere un efecto beneficioso al actuar modulando la actividad de los queratocitos y limitar la síntesis de colágeno en el área ablacionada, por tanto, la duración del estado activo de los queratocitos puede ser esencial para la predictibilidad y estabilidad de los resultados refractivos (17).
Si teóricamente los corticoesteroides modulan la actividad celular disminuyendo la síntesis de ADN además de disminuir la actividad de los queratocitos y síntesis de colágeno, sus efectos deberían ser máximos en los primeros meses postcirugía, cuando hay una marcada remodelación estromal y máxima actividad de los queratocitos. En cambio las alteraciones estromales vistas histológicamente en este período son mínimas (18).
Gartry y cols, piensan que no existe un efecto significativo de la terapia corticoidea, a largo plazo, para la resolución de la regresión y haze corneal tras QFR; ellos concluyen que el efecto corticoideo tras 3 meses de tratamiento, podría deberse a cambios en la actividad epitelial y en el contenido en agua del estroma, más que a la remodelación del colágeno (18).
Además los corticoesteroides se asocian con serias complicaciones cuando se usan durante largos períodos de tiempo, por lo que sólo deben ser utilizados en casos específicos y bajo supervisión regular de un oftalmólogo. Por tanto los corticoesteroides no deben usarse sistemáticamente después de la cirugía refractiva (18). Sin embargo, nosotros hemos observado un aumento del haze después del LASIK, lo que nos hace cuestionarnos el mantener una terapia corticoidea similar a la de la QFR (3 meses).
Existe una clara relación entre la profundidad de la ablación y el grado de opacidad corneal desarrollado durante el período postoperatorio (15). Posiblemente debido al acúmulo de glucosaminoglicanos y colágeno anormales como respuesta al daño ocasionado por la ablación del láser (18).
Seiler y cols, encontraron la presencia de tejido cicatricial en el 1% de los ojos cuya miopía inicial no superaba las –6,00 D, mientras que el porcentaje ascendía al 17% de los ojos con miopía superior a –6,00 D (10).
La aparición del haze corneal es más frecuente en ojos que han sufrido un retratamiento con QFR en comparación con aquellos que sólo han recibido un único tratamiento. La probabilidad de la aparición de un haze grado 2 o mayor a los 6 meses del tratamiento inicial en ojos retratados, es tres veces superior (5). En nuestro estudio pudimos observar una ligera mejoría del grado medio de haze en el primer mes tras LASIK (0,20) con relación al encontrado tras QFR (0,31). Sin embargo, a los 12 meses experimentó un ligero aumento (0,45).
El haze corneal, no sólo es importante para la aparición de la regresión, sino que también influye en los resultados del posible retratamiento, por lo tanto, hay que intentar evitar su formación en la QFR inicial (20).
Los ojos que presentan cicatrices y regresión de la miopía después de un tratamiento inicial, no deberían ser retratados con QFR en los primeros 6 meses del postoperatorio (4). Existe una correlación positiva entre los períodos cortos de retratamiento y la incidencia de cicatrices. Lohmann et al observaron que los ojos retratados en un corto período de tiempo tras la QFR primaria manifestaban una respuesta agresiva de cicatrización debido a que no habían completado el proceso reparativo corneal (21). Nosotros realizábamos el retratamiento en un período comprendido entre 8 y 12 meses tras el procedimiento inicial.
Existe una fuerte asociación entre el haze corneal y la aparición de regresión e hipocorrección (17). Aunque la hipocorrección y el haze están íntimamente relacionados con el grado de miopía preoperatoria (22), no siempre ocurren juntas. Nosotros hemos apreciado que la existencia de un haze previo se asocia con una mayor regresión tras LASIK.
El retratamiento con QFR tras una QFR inicial, reduce de una manera efectiva la miopía residual, aunque es menos predecible que el procedimiento inicial (23). Nuestros datos muestran que el retratamiento con LASIK mejora la predictibilidad obtenida en reintervenciones por QFR.
La disminución de la predictibilidad en el tratamiento de miopías elevadas, parece ser causada por la combinación de un aumento en la profundidad de la ablación, en el volumen de tejido extraído, en el límite de la zona de ablación descrita, y a las características evolutivas de los ojos más miopes (24).
En nuestro estudio la incidencia de la hipocorrección de 1,00 D o más aumenta gradualmente desde un 14,3% en el tercer mes postoperatorio hasta un 26,7% a los doce meses.
En nuestro estudio no se observó pérdida de 2 o más líneas en la agudeza visual mejor corregida después de 1 año de evolución tras LASIK, incluso en un 19,9% de los casos ganaron dos líneas. Esto sugiere que el retratamiento de hipocorrecciones con LASIK es una técnica segura.
En cuanto a la técnica quirúrgica empleada en los retratamientos, el diámetro del lentículo corneal se basaba en la queratometría inicial, no modificándose su grosor en ninguno de los casos.
En términos de eficacia nuestro estudio muestra que al año de evolución tras el retratamiento con LASIK, el 93,7% de los ojos presentaban una agudeza visual sin corrección superior o igual a 20/40 y el 68,7% superior o igual a 20/25.
Por tanto, concluimos que el LASIK, es un método eficaz, seguro y predecible en el tratamiento de la miopía residual tras QFR. En cuanto a la estabilidad, no podemos aportar datos fiables sobre su evolución dado que al año se han observado cambios que indican cierta regresión.
BIBLIOGRAFÍA