| Número 2 - Junio 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Gutiérrez Ortega AR, Ojeda Martínez F, Gómez Ramírez AM.ª, Valverde Espallardo JA, Pastor Rabasco J
Objetivo: Analizar la topografía corneal en pacientes tratados por astigmatismo miópico compuesto elevado (relación cilindro/esfera mayor o igual a 1) mediante técnica combinada queratotomía arcuata-LASIK, así como valorar predictibilidad, eficacia, seguridad y estabilidad de la técnica.
Material y métodos: En 23 ojos de 15 pacientes con astigmatismo miópico compuesto, se realiza una queratotomía arcuata previa al tratamiento con LASIK mediate un láser excimer VISX 20/20. Se calcula el diámetro menor de la zona óptica obtenida mediante topografía diferencial.
Resultados: La refracción media un año tras el LASIK fue de una esfera de +0,08 D ± 0,24 y un cilindro de –0,38 D ± 0,47. El diámetro menor teórico medio de la zona de ablación previo a la arcuata fue de 4,50 mm ± 0,02. El diámetro menor teórico medio previo al LASIK fue de 4,91 mm ± 0,50. El diámetro menor topográfico final fue de 5,61 mm ± 1,01. El 95,7% de los pacientes presentaron una agudeza visual sin corrección mayor o igual a 0,5.
Conclusión: La realización en los astigmatismos miópicos compuestos de una queratotomía arcuata previa al LASIK, permite aumentar el diámetro menor de la elipse ablacionada, y por lo tanto, mejora la calidad de visión en ambientes escotópicos. Además, en nuestras manos, esta técnica ha demostrado ser segura, predecible, eficaz y estable.
Palabras clave: LASIK, queratomileusis "in situ", queratotomía arcuata, astigmatismo miópico.
Objective: To analyze by corneal topography the results obtained of treating compound myopic astigmatisms with a combined procedure of arcuate keratotomy-LASIK. Also to evaluate the predictability, efficacy, safety and stability of this surgical technique.
Methods: 23 eyes from 15 patients with compound myopic astigmatism were operated using first an arcuate keratotomy and later LASIK with VISX 20/20 excimer laser. The smaller diameter of the optical zone was obtained by differencial topography.
Results: The mean refraction one year after the procedure was +0.08 D ± 0.24 spheric and –0.38 D ± 0.47 cylinder. The theoretic smaller diameter of the ablation area before the arcuate keratotomy was 4.50 mm ± 0.02. The theoretic mean diameter before LASIK was 4.91 mm ± 0.50. The final topographic smaller diameter was 5.61 mm ± 1.01. The 95.7% of the patients had a final visual acuity of more than 0.5 without correction.
Conclusion: In compound myopic astigmatisms, the realization of an arcuate keratotomy before LASIK allows to increase the smaller diameter of the ablated ellipse and thus, improves the quality of vision in escotopic settings. Also in our hands this technique is safe, predictable, efficient and stable.
Key words: LASIK, keratomileusis "in situ", arquate keratotomy, myopic astigmatism.
INTRODUCCIÓN
Los modelos de láser excimer usados en la actualidad permiten la corrección de astigmatismos miópicos compuestos mediante la realización de ablaciones tóricas de tejido corneal (1). Los pocos trabajos publicados en este sentido, califican esta cirugía como más moderna (1) y con mejores resultados (2,3) que la cirugía incisional convencional.
A pesar de los buenos resultados referidos en cuanto a fórmula refractiva y agudeza visual (2,3), la predictibilidad del tratamiento con láser en casos de astigmatismos miópicos compuestos elevados es menor que en la correcciones esféricas. Esto, unido a que las ablaciones tóricas no están exentas de problemas, hace que actualmente se busquen otras alternativas terapéuticas. Estos problemas derivan, fundamentalmente, de las aberraciones ópticas que conlleva el tallado de una lente tórica en vez de esférica, con unos resultados funcionales francamente malos en el caso de astigmatismos elevados, siendo, en estos casos, alto el número de pacientes que manifiestan una disconformidad más o menos acusada con la cirugía (4). Al ser elíptica la ablación del tejido corneal, el radio menor de la elipse puede, en caso de astigmatismos altos sobre todo, estar por debajo de 4,5 mm, lo que aumenta el glare (mala visión nocturna por deslumbramiento), aumenta la visión de halos y, para algunos, la sensibilidad a luces brillantes (5).
La queratotomía arcuata es una técnica conocida desde antiguo aunque las dificultades en su realización y la relativamente baja predictibilidad de sus resultados hacen que su uso no esté muy extendido. Entre sus complicaciones técnicas está la de mantener la profundidad adecuada de la incisión, que debe llegar a ser del 90% para que sea efectiva. Además el cuchillete debe describir el arco en la incisión de forma uniforme, sin desplazarse lateralmente. La complicación peroperatoria más grave consiste en la perforación.
Aunque no existen datos publicados, la realización de cirugía incisional previa, al eliminar parte o la totalidad del astigmatismo, permitiría que el patrón de ablación a corregir mediante queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK), sea más cercano al ideal esférico, con la consiguiente disminución de este tipo de problemas.
OBJETIVO
Medir el diámetro menor topográfico obtenido y valorar la predictibilidad, eficacia, seguridad y estabilidad de la técnica combinada queratotomía arcuata-LASIK en pacientes con astigmatismo miópico compuesto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio incluye 23 ojos de 15 pacientes con astigmatismo miópico compuesto, a los que se realizó una queratotomía arcuata previa al tratamiento con LASIK. El 20% de los pacientes fueron mujeres. La edad media de los pacientes fue de 32,83 años ± 6,99 (DS) (rango de 21 a 48 años). Los criterios de inclusión para la realización de esta técnica fueron: astigmatismo miópico compuesto previo con una relación cilindro/esfera mayor o igual a 1, refracción estable en los últimos dos años, ausencia de patología corneal y de cirugía ocular previa, espesor corneal superior a 460 micras. Se obtuvo el consentimiento informado en todos los casos, siendo sometidos a una exploración oftalmológica previa que incluía: agudeza visual con y sin corrección, de lejos y de cerca; refracción objetiva y subjetiva bajo cicloplejía, queratometría, topografía corneal, paquimetría ultrasónica central y periférica, biomicroscopia, toma de PIO por aplanación, medida del diámetro pupilar en condiciones de luminosidad y oscuridad, funduscopia. Los portadores de lentes de contacto blandas debían abandonar su uso dos semanas antes de la exploración, y un mes antes en el caso de que fueran duras o gas permeables.
La refracción media previa a la cirugía fue de una esfera de –1,60 D ± 1,33 (–0,25 D a –6,00 D), y un cilindro de –3,71 D ± 1,01 (–2,25 D a –5,50 D).
La indicación quirúrgica se realizó con la esfera obtenida en la refracción ciclopléjica y el cilindro obtenido en la refracción subjetiva con foróptero y sin ciclopléjico.
Se parte de estos valores y se modifican por el nomograma personal, en el que actualmente consideramos sólo la edad, el rango de valor esférico-cilíndrico y la esfera positiva y negativa que tolera, sin perder líneas de agudeza visual.
En el postoperatorio se determina la refracción subjetiva con foróptero.
La queratotomía arcuata en el meridiano más curvo se realizó, bien en la zona periférica, o bien dejando una zona óptica de 7 mm de diámetro.
La profundidad de la arcuata fue de al menos el 90% del espesor corneal en todos los casos y se realizó con un cuchillete de diamante previamente calibrado (Asico). Se realizaron dos incisiones en la mayoría de los casos.
El tratamiento postquirúrgico consistió en un antibiótico tópico de amplio espectro (tobramicina 0,3%, Tobrex) cada 2 horas hasta que las incisiones se veían epitelizadas, y un corticoide tópico (fluorometolona al 0,1%, FML), cada 8 horas durante 15 días.
Tras un período de al menos 5 meses, se procedía a la realización del LASIK. El colgajo corneal fue de 160 micras de espesor y 9 mm de diámetro, obtenido mediante microqueratomo (Chiron Vision Inc.). El láser empleado fue el VISX 20/20 y se llevó a cabo la intervención centrando el área de la ablación sobre la pupila con el paciente fijando a la luz coaxial del láser. En todos los casos se utilizó una energía de 160 mJ/cm2 y una tasa de repetición de 6 Htz. El astigmatismo miópico fue tratado usando el modo elíptico (software versión 3.2) y una técnica de ablación multizona que engloba distintas zonas ópticas, empezando con una de 2,5 mm de pretratamiento anti-isla y continuando con otras zonas ópticas de distinto tamaño en función de las dioptrías a corregir, hasta una zona óptica máxima de 6 mm.
El tratamiento tras el LASIK fue tobramicina al 0,03% cada 2 horas, durante 3 días y fluorometolona al 0,01% cada 8 horas durante 15 días.
Se obtuvieron mapas corneales empleando el topógrafo Eye Map - 270 de Alcon. La medida del diámetro menor de la zona óptica obtenida se realizó en la topografía diferencial (topografía previa a la arcuata/última topografía postLASIK) colocando el cursor en el primer punto en que la topografía diferencial da valores positivos y desestimando los datos inferidos por el topógrafo. El análisis estadístico fue realizado usando la base de datos Excel (Microsoft, Inc.) y el programa estadístico SPSS (versión 8.1).
RESULTADOS
El arco medio de las arcuatas fue de 64,26° ± 12,46 (rango de 45° a 85°).
La refracción media 5 meses postarcuata fue de una esfera de –2,53 D ± 1,55 (rango de –0,75 D a –7,75 D), y un cilindro de –1,25 D ± 0,69 (–0,25 D a –3,00 D).
La refracción media un año tras el LASIK fue de una esfera de +0,08 D ± 0,24 (–0,50 D a +0,50 D) y un cilindro de –0,38 D ± 0,47 (0 D a –1,25 D).
La predictibilidad de la técnica fue elevada, presentando el 100% de los pacientes una esfera menor o igual a –0,50 D, el 69,5% un cilindro menor o igual a 0,50 D, y el 87% un cilindro menor o igual a 1 D. Respecto al equivalente esférico, el 95,7% fue menor o igual a 0,50 D y el 100% menor o igual a 1 D.
El 95,7% de los pacientes presentaron una agudeza visual sin corrección mayor o igual a 0,5, que era mayor o igual a 0,8 en el 78,3% de los casos.
En ningún caso se observó una pérdida de dos o más líneas entre la mejor agudeza visual inicial con corrección y la agudeza visual final con corrección, siendo, por tanto, la seguridad de esta técnica del 100%. En 3 casos (13,04%) se observó un aumento de AVCC mayor o igual a 2 líneas.
El diámetro menor teórico medio de la zona de ablación previo a la arcuata fue de 4,50 mm ± 0,02 (4,50 mm a 4,60 mm), mientras que el diámetro menor teórico medio de la ablación previo al LASIK, es decir, tras haber realizado la arcuata, fue de 4,91 mm ± 0,50 (4,50 mm a 5,80 mm).
El diámetro menor topográfico final obtenido en la topografía diferencial fue de 5,61 mm ± 1,01 (3,40 mm a 7,40 mm).
El patrón topográfico final fue uniforme en el 70% de los casos.
DISCUSIÓN
El tratamiento del astigmatismo miópico compuesto elevado (cilindro/esfera mayor o igual a 1) se puede realizar con LASIK, obteniendo una mejor predictibilidad que con PRK; sin embargo los patrones de ablación obtenidos tras LASIK presentan inconvenientes como el pequeño tamaño del diámetro menor de la ablación (Fig. 1) y la presencia de un número elevado de patrones topográficos no uniformes. Ambos factores serían los responsables de una disminución de la calidad de visión en condiciones escotópicas de estos pacientes, aunque las condiciones refractivas conseguidas puedan ser consideradas como un éxito.
Fig. 1. Topografía de astigmatismo miópico compuesto tratado sólo con LASIK.
Realizando una queratotomía arcuata, eliminamos la mayor parte del componente cilíndrico, para cinco meses después tratar con LASIK el defecto residual, obteniéndose resultados similares a los conseguidos con el tratamiento de defectos esféricos, y mejorando la calidad de visión de estos pacientes al aumentar el tamaño del diámetro menor de la ablación (Fig. 2).
Fig. 2. Topografía de astigmatismo miópico compuesto tratado con queratotomía arcuata
previa al LASIK.
Como desventaja de esta técnica consideramos el hecho de la dificultad en la realización de la arcuata, y que los pacientes deban ser sometidos a dos intervenciones.
Entre las complicaciones que hemos observado en nuestros casos, destacamos una microperforación ocular, que se suturó; y una equivocación en el eje de la arcuata, lo que obligó a suturar la incisión, realizar una nueva arcuata y a los cinco meses el LASIK.
La predictibilidad de esta técnica en el tratamiento de los astigmatismos miópicos compuestos elevados supera a la obtenida mediante el tratamiento con LASIK de los mismos, y se aproxima a la obtenida en el tratamiento de defectos esféricos.
La eficacia de esta técnica es comparable a la obtenida en el tratamiento de defectos esféricos (4,6-8). Esto, junto a la seguridad, que en esta serie de pacientes ha sido muy elevada (100%), y la estabilidad observada en la fórmula refractiva durante al menos un año de seguimiento, nos hace pensar que se trata de una alternativa válida a otros procedimientos utilizados en la actualidad.
El diámetro menor teórico medio obtenido para el supuesto tratamiento con LASIK de estos pacientes con astigmatismo miópico compuesto, es menor que el obtenido para dichos pacientes tras la realización de la arcuata. Además, el diámetro menor topográfico final tras la cirugía combinada, es mayor que el diámetro menor teórico postarcuata. Por tanto, la realización de la arcuata nos ha permitido aumentar el diámetro menor de la elipse ablacionada, lo que debe mejorar la calidad de visión en condiciones escotópicas de estos pacientes.
CONCLUSIÓN
La realización en los astigmatismos miópicos compuestos de una queratotomía arcuata previa al LASIK, permite aumentar el diámetro menor de la elipse ablacionada. Además, en nuestras manos, esta técnica ha demostrado ser segura, predecible, eficaz y estable, lo que la convierte en una alternativa válida a otros procedimientos actuales.
BIBLIOGRAFÍA