| Número 2 - Junio 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Casas Gimeno E, Castilla Céspedes M, Lillo Sopena J, Armentia Pérez de Mendiola J, Matheu Fabra A
Objetivo: Valorar los errores refractivos de un grupo de pacientes hipermétropes a los que se implantan dos lentes intraoculares (LIOs). Se trata principalmente de pacientes con catarata aunque también se incluye alguno con cristalino transparente.
Métodos: Estudio de veinte ojos de dieciséis pacientes hipermétropes que precisan para corregir la emetropía una lente intraocular mayor de treinta dioptrías. Por sus características favorables utilizamos dos lentes acrílicas (Acrysof®) o superpuestas dentro del saco capsular, modelos MA 60 BM o MA 30 BA.
Resultados: En pacientes con mayor grado de hipermetropía, los resultados refractivos han sido mejores precisando de una menor corrección óptica.
Conclusión: Conseguir la emetropía en ojos extremadamente hipermétropes es difícil con la implantación de una sola lente intraocular. Con la técnica de piggyback, es posible la implantación de dos lentes intraoculares para conseguir dicho fin con excelentes resultados refractivos.
Palabras clave: Piggyback, hipermetropía, lente intraocular, catarata, pseudofaquia.
Purpose: To evaluate refractive errors in a hyperopic group of patients undergoing surgery with two intraocular lenses (IOLs) implantation (Piggyback). We talk about patients with cataract in the most cases, although we include someone patient with transparent crystalline lens.
Methods: A review of twenty eyes of sixteen hyperopic patients who needed lenses above 30 diopters to achieve emmetropia. We implant Acrysof lenses (Acrysof®) MA 60 BM and MA-30 BA for their characteristics in the capsular bag.
Results: Patients with higher hyperopia achieved best refractive results with minus optical correction.
Conclusions: To reach emmetropia in high hyperopic eyes is extremly difficult with a single lens implantation. Piggyback technique allows to look for emmetropia with excellent refractive results.
Key words: Piggyback, hyperopia, Intraocular lens, cataract, pesudophakia.
INTRODUCCIÓN
La implantación de más de una lente intraocular (LIO) se plantea principalmente cuando se precisa la corrección de más de 30 dioptrías (D) en la cirugía de cataratas entendiendo ésta como una cirugía refractiva. Ojos hipermétropes precisan LIOs de alto poder dióptrico. Lentes por encima de 34 dioptrías no están disponibles en el mercado, mientras que la FDA no aprueba lentes de más de 30 D.
La principal ventaja de esta técnica deriva de su uso para la corrección refractiva de la afaquia en altos hipermétropes.
Otras ventajas (tabla 1) se deben a la reducción de la longitud de la incisión, con la que podremos minimizar el astigmatismo quirúrgico inducido y disminuir el tiempo de recuperación. La reducción de la incisión también proporciona una cirugía más segura ya que debemos tener en cuenta la alta presión vítrea que presentan los ojos pequeños.
Las principales indicaciones de esta técnica (tabla 2) son la corrección en altos hipermétropes y la corrección de errores refractivos residuales en pseudofáquicos miopes o hipermétropes.
Cabe destacar también la implantación de dos lentes para corregir el error de refracción en el queratocono (1), dado que la lente única que se precisaría sería de un poder dióptrico negativo muy elevado (siempre con la finalidad de obtener una agudeza visual aceptable). Por último, un artículo reciente muestra los primeros resultados de la corrección del astigmatismo durante la cirugía de cataratas mediante la introducción de dos lentes tóricas en saco capsular.
El objetivo de nuestro estudio consiste en valorar los errores refractivos postquirúrgicos de un grupo de pacientes hipermétropes a los que se implantan dos lentes intraoculares, utilizando para todos ellos la misma fórmula para obtener el poder dióptrico y la misma técnica quirúrgica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Trabajamos con 20 ojos de 16 pacientes. La media de edad de los pacientes es de 74 años. Entre los pacientes tenemos 12 mujeres y 4 varones.
Cabe destacar entre los antecedentes oftalmológicos que 14 ojos seguían tratamiento antiglaucomatoso tópico, habían sido intervenidos de trabeculectomía o se les había realizado iridotomía con láser YAG, antes de la intervención (Fig. 1).
Fig. 1. Relación con glaucoma.
La fórmula que se ha utilizado para la obtención de las lentes es la SRK-T. Se ha añadido +2,5 D a la potencia de la LIO para la emetropía y se ha repartido entre las dos lentes a partes iguales. Cuando la disponibilidad no lo ha permitido, la de mayor potencia se ha colocado la más posterior (siguiendo las recomendaciones de Gayton).
En la técnica quirúrgica se ha usado una incisión de 2,75 mm (córneo-corneal) de longitud.
La técnica extracapsular ha sido la facoemulsificación con microtip del faco Legacy, seguida de ampliación de la incisión a 3,3 mm e inyección de sustancia viscoelástica en saco capsular.
Se implanta la primera lente en saco (la de mayor D) y se procede a la aspiración de sustancia viscoelástica entre la LIO y la cápsula posterior. Volvemos a introducir viscoelástico, esta vez entre la lente y la cápsula anterior para crear espacio y así poder implantar la segunda lente también en saco capsular. Para finalizar se aspira la sustancia viscoelástica.
Orientación de los hápticos: 50% en cruz y 50% superpuestos.
Se procede a aspirar el viscoelástico y se cierra la herida quirúrgica con un sólo punto. Se utilizan lentes acrílicas (Acrysof®) modelos MA-60 BM o MA-30 BA por su alto índice refractivo, su menor espesor y su mayor biocompatibilidad (2) (Fig. 2).
Fig. 2. Tipos de lentes usadas en el estudio.
Separamos los componentes del estudio en dos grupos: A y B. En el grupo A incluimos 17 ojos que requieren para la ametropía una LIO cuyo poder dióptrico oscila entre 30 y 34 dioptrías. El grupo B se compone de 3 ojos que precisan para la ametropía una LIO de 35 a 38 D (Fig. 3).
Fig. 3. Distribución de los grupos.
RESULTADOS
La potencia total en dioptrías de las dos lentes intraoculares osciló para el grupo A entre 32,5 y 37 D y para el grupo B entre 38 y 40,5 dioptrías.
La refracción postquirúrgica de ambos grupos se indica en la figura 4. Aunque los resultados no son estadísticamente significativos hemos observado en nuestras series que en el grupo más hipermétrope, el grupo B, la refracción residual posquirúrgica ha sido menor que para el grupo A.
Fig. 4. Refracción postquirúrgica.
Recogemos los principales datos del estudio en la tabla 3. No se han encontrado diferencias clínicas objetivas ni subjetivas en cuanto a la orientación de los hápticos de las LIOs, es decir, en relación a la situación física entre ambas lentes.
Cabe remarcar que en ambos grupos las dos lentes se han colocado en saco capsular y se ha utilizado la misma fórmula para calcular la potencia de las lentes intraoculares.
DISCUSIÓN
Conseguir la emetropía en ojos extremadamente cortos (<20 mm) después de una cirugía de cataratas es técnicamente difícil por diversas razones:
Se precisan fórmulas teóricas modernas que comprendan factores varios y no sólo basados en la longitud axial de todo el globo. Asimismo se deben individualizar constantes para ojos cortos.
En relación a la calidad óptica perseguida, el principal motivo para usar dos lentes intraoculares consiste en disminuir la aberración esférica que produce la implantación de una sola lente de alto poder dióptrico.
El implante de dos lentes en la cámara posterior para conseguir la emetropía en ojos nanoftálmicos fue realizada por primera vez por Gayton en 1993. Usando la fórmula SRK/T tuvo un error de 8 D de hipermetropía. Es muy importante determinar cuándo un ojo es nanoftálmico o simplemente tiene un segmento posterior corto con un segmento anterior normal. Con medidas adicionales del segmento anterior (destacando de ellas el diámetro corneal horizontal y la longitud de la cámara anterior) podemos distinguir los dos tipos de ojo corto y disminuir el error de refracción.
Un error cometido en los inicios de esta técnica era colocar la primera lente más anterior en la cámara posterior que las lentes únicas (es decir, se colocaba en sulcus en lugar de colocarse en saco capsular). La localización donde se implanta la lente es muy importante dado que un desplazamiento del lugar previsto de 0,5 mm en una lente de 20,0 D resulta en un error de refracción de aproximadamente 1,0 D, mientras que en una lente de 40,0 D implicará un error de 2,0 D.
Estudios de Holladay y Gills demostraron que la lente más anterior debía estar en su posición normal y que tenía que ser la más posterior la que debía estar retrasada. Esto es posible gracias a la elasticidad de la cápsula posterior (1 mm).
Un reciente artículo de Masket (4) confirma que cuando se usan dos lentes para conseguir la emetropía ambas deben ser colocadas en el saco capsular.
La relación física entre las LIO es motivo de discusión, así como el material y sus propiedades. Una de la primeras finalidades perseguidas fue el espesor de las lentes (las lentes acrílicas de Alcon de 5,5 mm son las más delgadas). El grosor en el centro de una lente de este tipo de 24,0 D. es de 0,72 mm. El diseño de la óptica de las lentes puede aumentar el poder de refracción, dependiendo de su curvatura, muy importante si tenemos en cuenta que un descentramiento puede causar una alteración de la imagen percibida.
En cuanto a la longitud de la incisión que precisan las diferentes lentes mencionaremos que una lente PMMA de 6 mm de diámetro y 30 D requiere una longitud incisional de 6,8 mm, una lente Acrysof de las mismas características necesita una incisión de 4 mm de longitud, en comparación con los 3,3 mm que necesitan dos lentes de 15 D (tabla 4).
El último gran inconveniente consiste en la contracción capsular que ocurre con las lentes acrílicas en menor porcentaje que con otros materiales, las cuales también son más estables que las de silicona o las de polimetacrilato (Shugar).
Por último, otro motivo de discusión ha sido la relación espacial entre las dos lentes. Cabe destacar del mencionado trabajo de Masket donde concluye que la mejor posición a largo plazo es el paralelismo entre las dos LIOs y que las mejores para lograr la estabilidad y disminuir la contracción capsular son las acrílicas.
BIBLIOGRAFÍA