| Número 2 - Junio 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Hernández Fernández EM.ª, Perea García J
El síndrome de distensión del saco capsular es una complicación postoperatoria poco frecuente asociada a la capsulorrexis circular continua y que presenta las siguientes características: 1. Hiperexpansión capsular posterior. 2. Desplazamiento anterior de la LIO. 3. Disminución de la profundidad de la cámara anterior. 4. Sobrerrefracción miópica postoperatoria.
Presentamos un caso clínico de distensión del saco capsular en un paciente en el que se realizó capsulorrexis circular continua, facoemulsificación del cristalino e implante de la LIO intrasacular.
Se realizaron dos capsulotomías anteriores periféricas con láser de Nd: YAG que resolvió la complicación, con recuperación de agudeza visual, recuperación de la profundidad de la cámara anterior y reposicionamiento de la LIO.
La capsulotomía anterior periférica se presenta como la mejor opción terapéutica frente a otras opciones que se han propuesto, como la no intervención terapéutica o la capsulotomía posterior.
Palabras clave: Síndrome de distensión del saco capsular, capsulotomía anterior periférica.
The capsular bag distension syndrome is a rare postoperative complication related to the continuous circular capsulorhexis. It shows the following characteristics: 1. Posterior capsular hyperexpansion. 2. Anterior IOL displacement. 3. Anterior chamber shallowing. 4. Unintended postoperative miopic correction.
We introduce a case of a patient with a capsular bag distension who had a continuous circular capsulorhexis, phacoemulsification of the lens and in-the-bag implantation of the IOL performed.
The patient had two peripheric anterior capsulotomies with Nd:YAG laser performed, which resolved the complication, with recovering of the visual acuity, recovering of the anterior chamber depth and repositioning of the IOL.
The peripheric anterior capsulotomy seems to be the best therapeutic choice among other proposed options as the posterior capsulotomy or no treatment at all.
Key words: Capsular bag distension syndrome, peripheric anterior capsulotomy.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de distensión del saco capsular se presenta como una complicación asociada a la realización de capsulorrexis circular continua como técnica de capsulotomía anterior en la cirugía de la catarata.
El síndrome de distensión del saco capsular fue inicialmente descrito por Davison en 1990 (1).
La serie inicial presentada por este autor constaba de seis casos en los que se realizó capsulorrexis circular continua, facoemulsificación del cristalino e implante intrasacular de una lente intraocular.
Aunque es difícil determinar la incidencia real de este síndrome, algunos autores la han estimado en el 1% (2).
Las características clínicas de este síndrome son: 1. Distensión de la cápsula posterior con presencia de un espacio líquido entre la lente y la cápsula posterior. 2. Desplazamiento anterior de la lente y del diafragma iridiano. 3. Disminución de la profundidad de la cámara anterior. 4. Sobrerrefracción miópica no esperada (3).
Presentamos un caso clínico de síndrome de distensión del saco capsular, así como una revisión de los diferentes aspectos clínicos y terapéuticos.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 60 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial controlada con tratamiento médico y en estudio por hiperglucemia observada en una determinación aislada, actualmente sin tratamiento.
En la exploración oftalmológica preoperatoria presenta:
Agudeza visual: OD (–6,50-1,50 a 105°): 0,3 con estenopeico 0,5; OI (–3,50-1,00 a 60°): 0,3, con estenopeico 0,5.
Biomicroscopia: cataratas nucleares bilaterales, resto de polo anterior sin alteraciones.
Presión intraocular medida por aplanación: 16 mmHg ambos ojos.
Fondo de ojo: desprendimiento vítreo posterior. Exploración retiniana sin alteraciones.
Longitud axial determinada por ecografía modo A: 23,52 mm.
Se realizó cirugía de la catarata de ojo derecho mediante facoemulsificación, realizándose capsulorrexis circular continua de 5-5,5 mm de diámetro como realizamos habitualmente que permite realizar la facoemulsificación cristaliniana intrasacular sin complicaciones y la implantación intrasacular de una lente intraocular plegable. Utilizándose BSS Plus (Laboratorios Alcon) con 0,5 ml de adrenalina (1/100.000) como líquido de irrigación y un facoemulsificador modelo Legacy serie 20000 (Alcon) con un tip de 3 mm de diámetro. Como sustancia viscoelástica en las maniobras de realización de la capsulorrexis y en la implantación de la lente intraocular se utilizó Provisc (Laboratorios Alcon) (Hialuronato sódico disuelto en una solución fisiológica con tampón fosfato/cloruros sódico), aspirándose a continuación en la forma y tiempo habitual. Se implantó una lente intraocular de cámara posterior de potencia emetropizante de 23 dioptrías con óptica de material acrílico y configuración biconvexa y hápticos de PMMA (Monoflex en forma de C modificada), con diámetro total de 13 mm, diámetro de la óptica de 6 mm uniplanar modelo Acrysoft MA60BM (Laboratorios Alcon). No se produjo ningún incidente peroperatorio.
En la exploración postoperatoria inmediata sin dilatar a las 24 horas de la cirugía no se apreciaron alteraciones en polo anterior y tampoco en las determinaciones de la presión intraocular.
En la exploración realizada al mes de la intervención el paciente no presentaba otra sintomatología que una disminución de la agudeza visual espontánea, no refiriendo dolor ni otro tipo de molestias. En la exploración oftalmológica realizada se encontró:
AVOD con –3,50-1,00 a 105°: 0,6.
Biomicroscopia: no se observaban fenómenos inflamatorios, encontrándose un adelantamiento del diafragma iridolenticular presentando una clara asimetría con el ojo adelfo.
La exploración en midriasis máxima, mostraba un claro adelantamiento de la LIO en el saco capsular, con el límite de la capsulorrexis en aposición a la cara anterior de la óptica (Fig. 1) y una cápsula posterior distendida y desplazada posteriormente, observándose un material claro situado detrás de la LIO con poca movilidad (Fig. 2). La LIO estaba bien centrada con un saco capsular intacto y globalmente transparente.
Fig. 1. Fotografía de hendidura en la que aparecen enfocadas la cápsula anterior y la
LIO.
Fig. 2. Fotografía de hendidura en la que aparece enfocada la cápsula posterior,
distendida y muy alejada del plano de la LIO y de la cápsula anterior.
Se realizaron dos capsulotomías anteriores periféricas con láser Nd:YAG en la cápsula anterior en la zona superior, una temporal y otra nasal, por fuera del margen de la óptica de la lente, no produciéndose interrupción del anillo capsular de la capsulorrexis circular continua.
La rotura anterior del saco capsular se acompañó de la salida del material retenido en el saco capsular, en la parte posterior de la LIO, junto con una normalización paralela de la profundidad de la cámara anterior, reposicionamiento posterior de la LIO y aplanamiento progresivo de la cápsula posterior contra la LIO (Figs. 3-5). No se observó hipertensión ocular secundaria al tratamiento.
Fig. 3. Fotografía de hendidura en la que se observa un acercamiento relativo de la
cápsula posterior a la LIO. Realizada 30 minutos después de realizar las capsulotomías
anteriores periféricas.
Figs. 4 y 5. Imágenes tomadas mediante retroiluminación realizadas 30 minutos y 12 días
después de realizadas las capsulotomías donde se observan los pliegues que se han
producido en la cápsula posterior al oponerse a la LIO y perder la distensión.
La refracción observada días después en OD fue –1,50 cil. A 105° y la AV corregida fue de 1, sin presentar otra sintomatología.
DISCUSIÓN
La capsulorrexis circular continua es la técnica de capsulotomía anterior que se presenta como la más adecuada para la realización de la facoemulsificación del cristalino. Inicialmente descrita por Gimbel y Neuham en 1985 (4), presenta grandes ventajas, en la realización de la facoemulsificación en el saco capsular, implante de la lente en el saco capsular, centrado de la lente y minimiza el contacto de la lente con el tejido uveal (3).
El momento de aparición de este cuadro suele ser el postoperatorio inmediato, aunque se han descrito casos en los que ha aparecido hasta un mes después de la cirugía.
La evolución natural en los casos en los que no se realizó tratamiento fue a la estabilización del cuadro. En los casos inicialmente presentados por Davison, en los que no se realizó tratamiento, el aspecto del material retenido detrás de la lente y de la distensión de la cápsula posterior no variaba dos meses después del momento de la observación.
Desde el punto de vista clínico, aunque puede ser compatible con una buena agudeza visual, es más habitual, como en nuestro caso, que aparezca asociado a un error refractivo postoperatorio consistente en una miopía moderada (3). En algunos casos existe una uveítis subclínica asociada. No se han encontrado fenómenos de transiluminación iridiana positiva o depósitos de pigmento en la malla trabecular, ni alteraciones retinianas (1).
Este síndrome se ha presentado con diferentes tipos de lentes intraoculares, materiales, morfología y angulación de los hápticos, con lentes con superficie modificada, así como con diferentes tipos de viscoelástico (2,5).
En las últimas observaciones publicadas y como en nuestro caso, parece relacionarse especialmente con las lentes acrílicas uniplanares que parecen favorecer el contacto entre el anillo capsular anterior y la óptica de la lente (2,6).
El mecanismo responsable del síndrome de distensión del saco capsular no está bien establecido. El denominador común de los casos es la presencia de una adherencia entre el anillo capsular anterior y la LIO, tras la capsulorrexis anterior circular continua. El borde final de la capsulorrexis, por definición fino y regular, parece ser un elemento clave en la producción de esta complicación, con frecuencia crea un elemento de fibrosis sobre la parte anterior de la óptica, reacción que no aparece en los casos en los que la capsulotomía anterior se realiza en forma de abrelatas debido a la irregularidad de los pequeños flaps capsulares (1).
La naturaleza del líquido retenido detrás de la lente intraocular parece estar relacionado con la persistencia de restos corticales cristalinianos que permitiría el paso unidireccional del humor acuoso hacia el saco capsular, produciéndose un flujo por gradiente osmótico que mantendría el fenómeno. La retención de material viscoelástico detrás de la lente intraocular después de la intervención favorecería el fenómeno del bloqueo del saco capsular. Las células epiteliales remanentes crearían un fenómeno inflamatorio que rápidamente formaría una fuerte adherencia entre el resto capsular anterior y la parte anterior de la óptica de la LIO (1).
En conclusión, la naturaleza del líquido retenido estaría relacionada con restos de material viscoelástico, células cristalinianas y humor acuoso y la retención de este líquido por detrás de la lente en el saco capsular estaría favorecida por la posición anterior de la lente que permitiría la entrada del humor acuoso impidiendo su salida, quedando el material atrapado retenido debido a la adherencia circunferencial que se forma de manera rápida entre el remanente capsular anterior y la parte anterior de la óptica de la lente intraocular debido a la inflamación postoperatoria y a las células epiteliales cristalinianas persistentes.
En la serie inicial descrita por Davison, cinco de los seis casos correspondían a cataratas que preoperatoriamente se describían como subcapsulares posteriores difusas. En muchos casos de cataratas subcapsulares posteriores, parte del material subcapsular posterior permanece incluso después de aspirar. Este material subcapsular posterior estaría formado por la proliferación de células epiteliales cristalinianas emigradas. Estas células aberrantes llegarían a ser grandes y de forma irregular con un citoplasma muy abundante. Podría ocurrir que estas células y sus restos proteináceos proporcionaran la presión oncótica suficiente para rellenar el saco capsular hasta los niveles de distensión observados (1).
En esta misma serie de Davison se planteó la posibilidad de que enfermedades sistémicas subyacentes como la diabetes favorecieran el desarrollo de este síndrome al presentar con frecuencia fenómenos inflamatorios postoperatorios más intensos debidos a las anomalías microvasculares asociadas (1).
En los casos dejados a su evolución se produce una estabilización del fenómeno, no progresa indefinidamente y nunca se ha encontrado una rotura espontánea de la cápsula posterior por acúmulo progresivo. La persistencia de la distensión meses después del diagnóstico sugiere un mantenimiento del mecanismo pero en el que se ha establecido un equilibrio (1).
Como tratamiento de este síndrome se han realizado capsulotomías con láser Nd:YAG anteriores o posteriores. En algunos casos no se ha realizado tratamiento alguno, dejándose a su evolucion y realizándose observaciones periódicas que han confirmado la estabilización del síndrome.
Actualmente, y en el caso clínico que nosotros presentamos, el tratamiento más adecuado es la capsulotomía anterior, periférica a la óptica de la lente, que favorece la salida del material retenido hacia cámara anterior y desde allí evacuarse por la malla trabecular. En algunos casos después de la capsulotomía anterior periférica se ha presentado un episodio de hipertensión intraocular relacionado con el paso del material retenido a cámara anterior. En el caso que nos ocupa se han realizado dos capsulotomías anteriores periféricas superiores, una temporal y otra nasal. Otros autores como Holtz han realizado las capsulotomías anteriores periféricas en temporal e inferior (2). Ninguna de las dos capsulotomías realizadas interrumpe el anillo capsular. Autores como Davison describen la realización de una capsulotomía anterior periférica que se extiende hasta el anillo capsular anterior rompiendo la continuidad de la circunferencia de la capsulotomía (1). En ninguno de los casos se ha descrito el descentramiento de la LIO asociado a la capsulomía anterior.
Otros autores como Omar describieron en 1996 la técnica de capsulotomía posterior para resolver la situación en los caso en que no se consigue una buena midriasis, favoreciendo con esta técnica el drenaje del material retenido hacia atrás (6).
También se han descrito casos en los que se ha optado por la no intervención terapéutica y siguen observaciones periódicas (1).
La capsulotomía anterior periférica terapéutica produce una corrección de la miopía inducida y una recolocación de la lente a su posición habitual, más posterior.
Aunque las ventajas de la capsulotomía circular continua son evidentes, la prevención de esta complicación asociada a la capsulorrexis incluiría especialmente la extracción de las células epiteliales subcapsulares y la aspiración del material viscoelástico retenido detrás de la lente intraocular, ya que son estas sustancias y las células epiteliales retenidas las que crearían el gradiente osmótico que atraería un fluido que se iría acumulando en los días siguientes a la cirugía (5,7).
Otras medidas que se han planteado serían la utilización de lentes de PMMA con angulación posterior y con superficie modificada para disminuir las adherencias de la óptica a la cápsula anterior y evitar el fenómeno de bloqueo capsular (1).
Algunos autores han utilizado materiales viscoelásticos coloreados con fluoresceína sódica para favorecer su extracción total al final de la cirugía, pero no ha aportado una gran ayuda (2).
Las claves para detectar esta complicación postoperatoria son la aparicion de una corrección miópica no esperada y el estrechamiento de la cámara anterior. Aunque el mecanismo específico no es del todo conocido, existen algunos factores que contribuyen como la forma y el material de la LIO, el tamaño de la capsulorrexis y el material viscoelástico retenido (6).
BIBLIOGRAFÍA