| Número 2 - Junio 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Colomé Campos J, Belmonte Martínez J
Objetivo: Conocer en qué magnitud se modifica la imagen de la capsulorrexis en el transcurso de la cirugía de la catarata en sujetos con distintos radios de curvatura corneales y tras la introducción de distintos viscoelásticos en cámara anterior.
Métodos: Se midió prequirúrgicamente el radio de curvatura de la córnea de los ojos estudiados con un oftalmómetro y el incremento de profundidad de la cámara anterior tras la introducción de un viscoelástico intraquirúrgicamente con la ayuda de un biómetro. Se calculó el índice de refracción de los viscoelásticos Healon, Biolón, Visilón, Amvisc y Viscoat con dos refractómetros de Abbe. Se diseñó un programa informático que permitió calcular la magnificación de la capsulorrexis a partir de los datos del ojo esquemático teórico de Le Grand.
Resultados: El incremento medio de profundidad de la cámara anterior tras la introducción del viscoelástico fue de 0,498 mm. El valor medio del índice de refracción fue de 1,34275 para Viscoat, 1,33600 para Amvisc y Healon, 1,33558 para Biolón y 1,33700 para Visilón. El valor máximo de magnificación de la capsulorrexis se produjo en los ojos con un menor radio de curvatura corneal y para una mayor densidad de viscoelástico (Viscoat) y el mínimo con ojos con un mayor radio de curvatura y para viscoelástico de baja densidad.
Conclusiones: A mayor índice de refracción del viscoelástico introducido en cámara anterior y a menor radio de curvatura corneal mayor es el tamaño de la imagen de la capsulorrexis que se observa a través del ojo. El incremento de profundidad de la cámara anterior que se produce tras la introducción de un viscoelástico disminuye el tamaño de la imagen. Se puede considerar que se trata de alteraciones refractivas teóricas mínimas que no alteran el desarrollo de la cirugía.
Palabras clave: Capsulorrexis, refractómetro, profundidad de cámara anterior, viscoelásticos.
Objective: To find the magnification of the capsulorhexis image during cataract surgery after the introduction of different viscoelastic matherials in the anterior chamber of the eye in patients with different corneal curvatures.
Methods: We calculated the corneal curvature with an ophthalmometer in all the patients. We used two Abbe's refractometers to measure the refractive index of different viscoelastic matherials: Healon, Viscoat, Visilon, Biolon and Amvisc. We calculated the magnification of the depth of the anterior chamber after introduction of viscoelastic matherials, during operation, with a biometer. A computer program was designed for calculation of the magnification of the capsulorhexis in a schematic eye in all cases.
Results: The average value of the refractive index was 1.34275 for Viscoat, 1.33600 for Amvisc and Healon, 1.33558 for Biolon and 1.33700 for Visilon. The average increase in depth of the anterior chamber after introduction of viscoelastic was 0.498 mm. The maximum magnification of the capsulorhexis was with high dense viscoelastic in an eye with minimum corneal radius.
Conclusions: The greater the refractive index of the viscoelastic introduced into the anterior chamber and the less the radius of corneal curvature, the greater is the size of the image of capsulorhexis seen through the eye.The increase in depth of the anterior chamber produced following introduction of the viscoelastic reduces the size of the image. These theoretical refractive changes do not affect the development of surgery.
Key words: Capsulorhexis, refractometer, depth of anterior chamber, viscoelastics.
INTRODUCCIÓN
Desde su descripción por Neuhann y Gimbel en 1985 (1,2) hasta nuestros días la capsulotomía circular continua o capsulorrexis ha sido considerada como técnica de elección por la mayoría de cirujanos tanto en la cirugía extracapsular de la catarata como en la de facoemulsificación.
No parece que exista en la actualidad un claro consenso sobre el tamaño óptimo de la misma, así mientras algunos cirujanos las prefieren sistemáticamente grandes, otros las prefieren pequeñas y un tercer grupo de diferente magnitud en función de la técnica (EECC o facoemulsificación) o del tamaño del núcleo cristaliniano.
Estudios varios realizados sobre ojos de cadáver han demostrado que el tamaño mínimo para la extracción de un núcleo cristaliniano de cualquier tamaño oscila entre 4,5-6 mm de diámetro (3,4). Pero la metodología de los trabajos nos plantea una serie de interrogantes.
¿Podemos realizar una simple medida a través de la córnea para asegurar que nos encontramos con una capsulorrexis de un tamaño real deseado? ¿Nos encontramos con la misma magnitud si medimos la capsulorrexis a través de la córnea o a cielo abierto? ¿En qué medida magnifican o minimizan la imagen de la capsulorrexis que nosotros percibimos el humor acuoso y la córnea? ¿Qué sucede cuando sustituimos una substancia de un índice de refracción determinado como es el humor acuoso por otra de un índice de refracción diferente como es un viscoelástico sobre la imagen de la capsulorrexis? ¿Y cuando cambiamos la profundidad de la cámara anterior tras la introducción de un viscoelástico?
Pretendemos dar respuesta a estos interrogantes y valorar en qué medida se ve influenciado el tamaño de la capsulorrexis con la alteración de los medios refringentes y dioptrios del ojo.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se desarrolló sobre el ojo esquemático de "Le Grand" (tabla 1) referido a la longitud de onda del doblete amarillo de sodio (longitud de onda = 589,3 nm). Se prescindió del índice de refracción de la lágrima al tratarse de un dioptrio de espesor muy pequeño y de tener un índice de refracción similar al corneal (5). Los cálculos se desarrollaron en el ámbito de la Óptica Paraxial donde se infiere que las superficies son esféricas, que los radios de curvatura coinciden en un mismo eje, que los ángulos de incidencia de los rayos paralelos al eje óptico son pequeños y que los medios refringentes son homogéneos e isótropos.
Se calculó la posición de los elementos cardinales del ojo y el valor de las distintas focales, potencia y poder refractivo del ojo considerado como un sistema compuesto de dos lentes, córnea y cristalino, lo que permitió una caracterización completa del ojo como sistema óptico (6), considerando también el iris con sus pupilas de entrada y de salida y suponiendo que el iris y la capsulorrexis estaban en un mismo plano. El objetivo principal era el cálculo de la variable diámetro de la capsulorrexis de entrada lo que supuso determinar la imagen de ésta a través de cristalino, humor acuoso y córnea.
El índice de refracción del cristalino se consideró constante y se realizaron los cálculos considerado transparente y en estado desacomodado.
Se utilizaron 5 tipos de viscoelásticos de diferentes casas comerciales y de más o menos similitud en cuanto a su composición. Se emplearon un total de 40 muestras: 10 de Healon, 9 de Biolón, 9 de Viscoat, 6 de Amvisc y 6 de Visilón (7,8), de los cuales los 4 primeros grupos se mantuvieron a una temperatura aproximada de 8 grados centígrados hasta el día de su utilización para evitar cualquier alteración en sus características fisicoquímicas.
Se tomaron las muestras de forma aleatoria y se midieron los índices de refracción a partir de dos refractómetros de Abbe provenientes de la Escuela Universitaria de Óptica de Terrassa y de Alicante a una temperatura ambiente aproximada de 21 grados centígrados. Los modelos fueron de la marca C. Zeiss-Jena y de la marca Erma-Tokio respectivamente. Los refractómetros fueron calibrados en un principio con una substancia control y con la ayuda de una pipeta se procedió a la deposición de las muestras en el espacio receptor y a la medida de las mismas. Se seleccionaron aleatoriamente 19 pacientes, 8 hombres y 11 mujeres de una edad media de 74 años (68-80) que iban a ser intervenidos de catarata mediante facoemulsificación por diversos cirujanos. Se descartaron sistemáticamente los hipermétropes y miopes mayores a 3 dioptrías.
Se valoraron los diferentes radios de curvatura de los pacientes prequirúrgicamente con la ayuda de un oftalmómetro de Javal-Schiotz, puesto que alteran las constantes refractivas del ojo considerado como sistema óptico. La dificultad de realizar las medidas sobre la segunda cara de la córnea condicionó el desarrollo del cálculo a partir de una simple regla de tres, conocidos los radios teóricos de la primera y segunda cara del ojo esquemático y la queratometría de los pacientes.
Se estudió también la variación de la profundidad de la cámara anterior tras la introducción de viscoelástico (Fig. 1) intraquirúrgicamente. Las medidas se realizaron con la ayuda de un biómetro modelo Paxial y marca Biophysical Medical. Se realizaron 5 medidas en cada paciente, antes y después de la introducción del viscoelástico. En primer lugar, tras la inyección retrobulbar de anestésico y balón de Honnan de 7 minutos, y seguidamente tras el relleno de la cámara con viscoelástico, considerada como tal el inicio de salida del viscoelástico introducido desde una cánula situada en el extremo distal a una incisión realizada en córnea clara con un cuchillete de 15°.
Fig. 1. Incremento de profundidad de la cámara anterior tras la introducción del
viscoelástico.
Se diseñó un programa informático de Óptica Fisiológica basado en el ojo esquemático que nos permitió introducir las variables utilizadas, en nuestro caso índice de refracción de los viscoelásticos, profundidad de la cámara anterior antes y después de la sustitución del humor acuoso por el viscoelástico y los diferentes radios de curvatura corneales obtenidos.
El objetivo final era el cálculo de la capsulorrexis de entrada, expresada como magnificación sobre el tamaño real y calculada en tanto por ciento.
RESULTADOS
El rango de variación entre las medidas de índice de refracción de los viscoelásticos fue de 0,0010, siendo más amplio en el caso de Healon y más reducido en el caso de Viscoat. No se encontraron diferencias significativas entre ambos refractómetros (t-student). Encontramos un valor de índice de refracción de 1,34275 para Viscoat, 1,33600 para Healon y Amvisc, 1,33558 para Biolón y 1,33700 para Visilón (Tabla 2).
Para el cálculo de la profundidad de la cámara anterior se procedió a la realización de la media aritmética de las 5 medidas realizadas antes y después de la introducción del viscoelástico. Posteriormente calculando la diferencia entre las medias obtuvimos la magnitud del aumento de profundidad de la cámara anterior en cada caso concreto.
El valor más pequeño de profundidad en condiciones anatómicas fue de 2,625 mm y el mayor de 3,22 mm. El valor más pequeño tras la introducción del viscoelástico fue de 3,06 m el más alto de 3,605 mm.
El aumento mínimo de profundidad de cámara anterior fue de 0,435mm y el máximo de 0,502 mm. Realizando la media aritmética entre los 19 resultados consideramos como aumento de profundidad de la cámara anterior tras la introducción de un viscoelástico un valor de 0,498 mm.
El valor de los radios de curvatura osciló entre un rango de 7,25 a 8 mm, y aunque el número de la muestra fue pequeño no encontramos variaciones significativas entre radio de curvatura corneal e incremento de profundidad de la cámara anterior (t-student).
El valor de la magnificación de la imagen de la capsulorrexis respecto al tamaño real vino expresada en tanto por ciento en nuestro programa. En caso de la sustitución del humor acuoso por Viscoat y considerando un radio de curvatura corneal de 7,8 mm se encontró una magnificación de 13,34%. En caso de la sustitución por Healon o Amvisc encontramos un valor de 13,05%, para Biolón la magnificación fue de 13,03% y para Visilón del 13,07%. Con un radio de curvatura de 8 mm encontramos para Viscoat una magnificación de 12,99%, para Amvisc y Healon del 12,71%, para Biolón de 12,69% y para Visilón de 12,75%. Con un radio de 7,50 mm la encontramos para Viscoat del 13,87%, para Amvisc y Healon de 13,58%, para Biolón del 13,56% y para Visilón del 13,62%. Con un radio de 7,25 mm encontramos una magnificación de 14,35% para Viscoat, 14,05% para Healon y Amvisc, 14,03% para Biolón y 14,08% para Visilón (Fig. 2).
Fig. 2. Magnificación de la imagen de la capsulorrexis para diferentes viscoelásticos y
para diversos radios de curvatura corneales.
DISCUSIÓN
El ojo esquemático es un modelo de sistema óptico aplicado al ojo humano. Han sido propuestos desde mediados del siglo XIX hasta nuestros días y reciben el nombre de su autor: Listing, Helmholtz, Tschering, Sigalas, Gullstrand, Haas. Se basan en diversos trabajos de investigación junto con la ingeniería aplicada a la óptica instrumental. Nosotros desarrollamos los cálculos a partir del ojo esquemático de Le Grand puesto que a diferencia de otros tiene en cuenta la diferencia entre el índice de refracción del humor acuoso y del humor vítreo. La profundidad de la cámara anterior varía en función de la ametropía del ojo siendo normalmente más profunda en miopes y menos en hipermétropes. También disminuye con el paso de los años por la expansión del cristalino. El ojo esquemático de Le Grand considera una profundidad de cámara anterior de 3,05 mm, valor algo menor a otros ojos esquemáticos. Nosotros hemos encontrado unos valores próximos a los del ojo de Le Grand quizás determinado por la realización de las medidas a sujetos mayores de 60 años.
Caporossi y col. desarrollaron un estudio donde se valoró el aumento de profundidad de la cámara anterior tras el relleno de la misma con 0,2 ml de viscoelástico Healon con un medidor de desplazamiento digital (9). El incremento constatado a diferencia de nosotros es de 0,14 mm, por lo que pensamos que la diferencia viene dada supuestamente por la mayor cantidad de viscoelástico introducido por nosotros para obtener una distensión zonular máxima.
Una de las principales funciones de los viscoelásticos es el de mantener una cámara anterior profunda y una cápsula anterior distendida en la medida que nos lo permita la elasticidad zonular (10), para facilitar la maniobra de la capsulorrexis; aunque otros cirujanos como Blumenthal lo hayan conseguido con un sistema de mantenimiento de cámara anterior de flujo constante (11). Durante la realización de la capsulorrexis se puede desarrollar un vaciado de la cámara anterior de viscoelásticos con la consiguiente disminución de profundidad en función de las características fisicoquímicas del mismo y de la mayor o menor presión ejercida sobre el labio posterior de la incisión con la aguja del cistitomo o pinzas de capsulorrexis. Es por ello que nuestro estudio tendría una mayor o menor significación en función de la meticulosidad en las maniobras de capsulorrexis realizadas.
Utilizamos el refractómetro de Abbe por tener la ventaja respecto a otros de que nos permite trabajar con luz blanca en vez de monocromática, de que las medidas son rápidas y sencillas y que tiene una precisión de 0,0002 (12).
Para el cálculo del radio de curvatura de la 2.ª cara de la córnea las imágenes de Purkinje que se obtienen son muy débiles debido a la poca diferencia entre los índices de refracción entre la córnea y el humor acuoso; además, se encuentran enmascaradas por la imagen de la primera cara (5). Por ello nosotros realizamos para su cálculo, una extrapolación a partir de una simple regla de tres, considerando los valores del ojo esquemático y la queratometría del paciente, puesto que nos simplificaba considerablemente el estudio.
La estructura laminar del cristalino y su particular composición condicionan un aumento de densidad desde la periferia hasta el centro. Como consecuencia de todo ello, el cristalino no presenta un índice de refracción constante, sino múltiples valores. Gullstrand diseñó lo que él llamó el cristalino equivalente, en caso de considerar una lente homogénea con radio de curvatura constante y de espesor fijo, determinando un índice de refracción de 1,42, que es el valor que hemos empleado en nuestras mediciones.
La consideración de un cristalino de mayor o menor índice de refracción en función del grado de desarrollo de una catarata podría alterar un valor utilizado en nuestro caso como constante. Sin embargo las diferencias sobre la magnificación son de pequeño valor y por efectos de simplificación no fue considerado en este estudio.
Aunque la magnificación sobre el tamaño real de la capsulorrexis o del diámetro pupilar, puesto que son considerados en un mismo plano, en nuestro caso haya sido aproximadamente un 2% mayor tras la introducción de un viscoelástico que el tamaño observado en condiciones anatómicas a través del ojo, que conocemos de un valor del 11,5%, podemos considerar que esta diferencia es prácticamente inapreciable para el ojo humano.
CONCLUSIONES
El diseño de nuevas substancias utilizadas en el transcurso de la cirugía de la catarata provoca unos cambios refractivos en el ojo considerado como sistema óptico.
Hemos medido la magnificación de la imagen de la capsulorrexis tras la introducción de viscoelásticos de distinto índice de refracción y tras el aumento de profundidad de la cámara anterior, siendo el valor máximo de 14,35% en caso de la utilización de Viscoat y considerando un radio de curvatura corneal de 7,25 mm y el mínimo de 12,69% tras la introducción de Biolón en una córnea de 8 mm de radio.
BIBLIOGRAFÍA