| Número 2 - Junio 1999 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Asís O, Ruiz A, Soler FL, Romero MD
Objetivo: Evaluar el daño endotelial tras facoemulsificación en pacientes con cataratas maduras e hipermaduras.
Métodos: Se incluyen 45 ojos de 23 pacientes con cataratas maduras e hipermaduras. Se diferenciaron 2 grupos en función de la dureza del cristalino: grupo 1 pacientes con cataratas de dureza +III (25 ojos) y grupo 2, cataratas con dureza +IV (20 ojos). Se practicó facoemulsificación en todos los pacientes valorando, entre otras variables, la agudeza visual y el contaje endotelial pre y postoperatorio (3 semanas). Se utilizó el test de Wilcoxon para la comparación entre los grupos y se realizó una correlación lineal entre las variables y la disminución en la densidad endotelial.
Resultados: La disminución media en la densidad endotelial fue de 481,5±384,8 cel/mm2 en el grupo 1, y de 664,5±492,5 cel/mm2 en el grupo 2. Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la cantidad de ultrasonidos utilizados y la disminución en la densidad endotelial.
Conclusiones: El daño endotelial tras facoemulsificación es similar en pacientes con cataratas maduras e hipermaduras. La cantidad de ultrasonidos utilizada es el factor que más se correlaciona con la disminución en la densidad endotelial.
Palabras clave: Facoemulsificación, cataratas maduras, daño endotelial.
Objective: To evaluate the endothelial lesion following phacoemulsification in patients with mature or hypermature cataracts.
Methods: Forty five eyes of 23 patients with mature and hypermature cataracts were included. Two groups were differentiated depending on the hardness of the crystalline lens: group 1, patients with cataracts of hardness +III (25 eyes) and group 2, those with cataracts of hardness +IV (20 eyes). Phacoemulsification was done in all the patients, evaluating variables such as visual acuity, pre and postoperative (3 weeks) endothelial cell count. Wilcoxon's test was used to compare the two groups and a lineal correlation between the variables and the decrease in the endothelial density was carried out.
Results: The mean reduction in the endothelial density was 481.5±384.8 cells/mm2 in group 1, and 664.5±492.5 cells/mm2 in group 2. There was a statistically significant correlation between the quantity of ultrasound used and the reduction in the endothelial density.
Conclusions: The endothelial damage following phacoemulsification is similar in patients with mature and hypermature cataracts. The quantity of ultrasound used is the factor which has the greatest effect on the reduction in the endothelial density.
Key words: Phacoemulsification, mature cataract, endothelial damage.
INTRODUCCIÓN
Hasta hace pocos años la cirugía de cataratas mediante extracción extracapsular (EEC) producía un menor daño endotelial que la facoemulsificación (1,2). Incluso, en cataratas maduras e hipermaduras se aconsejaba realizar una EEC de elección debido al gran tiempo de ultrasonidos requerido y al mayor frotamiento endotelial (3).
Actualmente el daño endotelial tras facoemulsificación es incluso menor que el producido tras EEC (4,5). Ello es debido tanto a las mejoras en la técnica, instrumental y viscoelásticos (6), como a una mayor experiencia de los cirujanos.
Aunque son numerosos los trabajos que tratan sobre la disminución en la densidad endotelial tras facoemulsificación (7,8), o comparando la EEC y la facoemulsificación (5,9), ninguno estudia la disminución en las células endoteliales que se producen tras facoemulsificación en cataratas maduras.
El presente estudio prospectivo evalúa el daño endotelial tras facoemulsificación endocapsular en pacientes con cataratas maduras e hipermaduras.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron 45 ojos de 23 pacientes -9 varones y 14 mujeres- con cataratas maduras e hipermaduras, intervenidos entre mayo y julio del 1998. Los pacientes presentaron una edad media de 74,62±8,71 años (±desviación standar), rango de 66 a 90 años. Fueron criterios de exclusión la presencia de opacidades corneales previas, distrofia endotelial y uveítis anterior. Todos los pacientes fueron debidamente informados y expresaron su consentimiento.
Se utilizó el reflejo rojo de fondo que se produce al situar la lámpara de hendidura a unos 50 cm de distancia para valorar la densidad del cristalino. En una gradación de +0 a +IV, la de +III correspondería a una catarata brunescente, y +IV a una catarata con núcleo duro casi rocoso (3).
Se diferenciaron dos grupos en función de la dureza del cristalino: grupo 1 cataratas maduras, formado por 25 ojos de pacientes con densidad nuclear +III, y grupo 2 cataratas hipermaduras, 20 ojos de pacientes con densidad nuclear +IV.
A todos los pacientes se les realizó una exploración oftalmológica preoperatoria valorando la agudeza visual (AV) con optotipos de Snellen, estudio del fondo de ojo y un contaje de células endoteliales mediante microscopia especular de no contacto -Konan SP-6000-. Todas las intervenciones fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano (OA) y se realizaron con el aparato AMO Prestige® de Allergan.
El protocolo quirúrgico fue similar en todos los pacientes. Se inició la cirugía mediante incisión temporal de 3,2 mm en córnea clara. La capsulorrexis se realizó con quistitomo, completándose con pinzas de Kraff-Utrata. Se llevó a cabo la hidrodisección e hidrodelineación. Posteriormente, se practicó facoemulsificación endocapsular mediante la técnica de Karatechop. En todos los casos se empleó viscoelástico (condroitín sulfato sódico-hialuronato sódico,Viscoat®) para proteger el endotelio.
En cada caso se consignó la cantidad y potencia de ultrasonidos, así como el tipo de LIO empleada -acrílica o de silicona-. A las tres semanas de la intervención se determinó la AV y se realizó un nuevo contaje de células endoteliales.
Se utilizó la estadística descriptiva para cada uno de los parámetros a estudio. Para la comparación entre los dos grupos se aplicó el test de Wilcoxon (nivel de significación p< o igual a 0,05). Para valorar el grado de asociación entre las variables estudiadas y la disminución en el número de células endoteliales se utilizó el coeficiente de correlación lineal de Pearson (nivel de significación p< o igual a 0,05).
RESULTADOS
En el grupo 1 -pacientes intervenidos con cataratas maduras- el 47,8% de los pacientes presentaron signos de retinopatía diabética en el fondo de ojo. Se implantó LIO acrílica en el 26,1% de los pacientes y de silicona en el 73,9%. En el grupo 2 -pacientes intervenidos con cataratas hipermaduras- presentaron signos de retinopatía diabética en el fondo de ojo el 14,3% de los pacientes. No se encontraron diferencias significativas según el tipo de LIO utilizada.
En el 51,7% de los casos fue intervenido el ojo derecho y en el 48,3% el ojo izquierdo.
En la tabla 1 se expresan la AV media y el contaje endotelial medio pre y postoperatorio, así como la cantidad media de ultrasonidos para una potencia del 65% en cada grupo. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos 1 y 2 para las variables estudiadas, salvo en la agudeza visual preoperatoria (p<0,05).
La disminución en el número de células es estadísticamente significativa dentro de cada grupo (p<0,001). Sin embargo, esta disminución fue similar si comparamos ambos grupos (p>0,05) (tabla 2) (Fig. 1).
Fig. 1. Densidad endotelial pre y postoperatoria.
La disminución media en el número de células endoteliales fue de 481,5±384,8 cel/mm2 y de 664,5±492,5 cel/mm2 para los grupos 1 y 2 respectivamente.
La correlación existente entre las variables cuantitativas y la disminución en el número de células endoteliales se expresa en la tabla 3. Encontramos correlación estadísticamente significativa entre la cantidad de US y la disminución en la densidad endotelial.
DISCUSIÓN
El endotelio corneal sufre una agresión importante después de cirugía de cataratas (10,11). Este daño endotelial se traduce en una pérdida rápida de la densidad celular en el postoperatorio inmediato –3 ó 4 semanas-, seguida de una disminución lenta y estabilización hasta 3 ó 6 meses después (12,13).
Según Bourne y Kaufman (14) la densidad celular corneal media en ojos normales varía entre 3.000 cel/mm2 para los menores de 20 años, y 2.500 cel/mm2 para los mayores de 70 años. La densidad celular media preoperatoria en nuestros pacientes se encuentra en los límites normales para su edad.
A todos los pacientes se les realizó facoemulsificación endocapsular ya que induce un menor daño endotelial que las técnicas de facoemulsificación en cámara anterior (15,16). Aun así, obtuvimos una disminución en la densidad endotelial superior -20,5% y 27,8% para los grupos 1 y 2 respectivamente- a la referida en otros trabajos realizados sobre cataratas con dureza nuclear normal Díaz et al (9) obtienen una disminución postoperatoria a los tres meses del 18,3%, Kohlhaas et al (17) encuentran al mes una disminución del 18%, Ravalico et al (5) del 8,5% al mes.
Estas diferencias pueden ser debidas a que la mayor dureza del cristalino en nuestros pacientes hace necesario un mayor tiempo y cantidad de US, así como una mayor manipulación del núcleo durante la cirugía, todo ello influye en el daño endotelial. Según Hayashi et al (18), la dureza del núcleo es el factor de riesgo más importante para la disminución en el número de células endoteliales durante la facoemulsificación.
En ninguno de nuestros pacientes encontramos descompensación endotelial clínica al mes de la intervención. Sin embargo hay que tener en cuenta, en pacientes con edad avanzada y catarata madura, cual es el contaje endotelial preoperatorio ya que la reserva de células endoteliales en estos pacientes puede estar afectada tanto por enfermedades corneales previas, como por enfermedades sistémicas. Para que exista un edema corneal la densidad de células endoteliales postoperatorias debe ser inferior a 1.000 cel/mm2, con poblaciones celulares por debajo de 500 cel/mm2 la descompensación endotelial aparece inevitablemente (19).
Debido a la agresión quirúrgica la disminución en la densidad endotelial -diferencia entre el contaje endotelial postoperatorio y el preoperatorio- fue estadísticamente significativa en cada uno de los grupos (p<0,001). En cambio no se encontraron diferencias significativas en la disminución endotelial entre los grupos 1 y 2 (p<0,3), a pesar de las diferencias en la dureza nuclear que presentan ambos grupos. El daño endotelial tras facoemulsificación es, por tanto, similar para los pacientes con cataratas maduras e hipermaduras.
En nuestro estudio encontramos una correlación estadísticamente significativa entre la cantidad de US utilizada y la disminución de células endoteliales. A mayor cantidad de US, mayor daño endotelial. Nuestros resultados son similares a los reportados por otros estudios (9,20).
CONCLUSIONES
La práctica de facoemulsificación en pacientes con cataratas maduras induce una agresión importante para el endotelio corneal.
El daño endotelial tras facoemulsificación es similar en pacientes con cataratas maduras e hipermaduras.
La cantidad de ultrasonidos utilizada es el factor que más se correlaciona con la disminución en la densidad endotelial.
BIBLIOGRAFÍA