Lázaro García C, García Feijoó J, Castillo Gómez A, Macías Benítez JM, García Sánchez J

Objetivo: Nos proponemos analizar el efecto que la cirugía de catarata ejerce sobre la función de la macrotrabeculectomía.

Método: Se estudió la evolución de la PIO y del control de la enfermedad glaucomatosa en 32 pacientes afectos de glaucoma crónico simple (GCS) y previamente intervenidos de macrotrabeculectomía, en los que se realizó extracción extracapsular de cristalino e implante de lente intraocular de cámara posterior.

Resultados: El tiempo medio de seguimiento desde la cirugía de catarata fue de 18 DS 9,26 meses. El tiempo medio desde la macrotrabeculectomía fue de 33,27 DS 12,24 meses y entre la cirugía de glaucoma y la de la catarata fue de 15,27 DS 10,26 meses. La PIO previa a la EECC fue de 11,55 DS 4,08 mm de Hg y la postoperatoria fue de 11,86 DS 4,10 mm de Hg, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. El 3,12% de pacientes (n=1) necesitaron algún tipo de medicación antiglaucomatosa para su control tensional. No se realizó una nueva cirugía de glaucoma para el control de la enfermedad en ningún caso. El 96,87% de los pacientes (n=31) presentaban control tensional y el 72,7% (n=23) presentaban control de la enfermedad glaucomatosa.

Conclusión: La extracción extracapsular de cristalino es una técnica segura en pacientes con GCS previamente intervenidos de macrotrabeculectomía.

Palabras clave: Macrotrabeculectomía, trabeculectomía, cirugía de cataratas.

Purpose: To analyze the function of macrotrabeculectomy after cataract extraction.

Methods: The evolution of IOP and control of glaucomatous disease was studied in 32 patients with open-angle glaucoma and who previously underwent a macrotrabeculectomy and then a extracapsular cataract extraction, with an intraocular lens placement was performed.

Results: The average time from cataract extraction was 18 SD 9.26 months. The average time from macrotrabeculectomy was 33.27 SD 12.24 m. and between glaucoma surgery and cataract extraction was 15.27 SD 10.26 m. The previous cataract extraction IOP was 11.55 SD 4.08 mm Hg and the postoperative one was 11.86 SD 4.10 mmHg, and this difference was not significant. The 3.12% of patients (n=1) needed any medication for their IOP control. No further glaucoma surgery was performed. The 96.87% of patients (n=31) had IOP control and the 72.7% (n=23) had control of their glaucomatous disease.

Conclusions: Therefore, extracapsular cataract extraction is a safe technique in patients with open-angle glaucoma who previously underwent a macrotrabeculectomy.

Key words: Macrotrabeculectomy, trabeculectomy, cataract extraction.

Desde que la trabeculectomía fue inicialmente descrita por Cairns (1,2) en 1968, se ha observado que esta cirugía acelera el proceso de esclerosis cristaliniana, siendo varios los fenómenos que pueden explicarlo, como una cámara anterior excesivamente plana o un excesivo grado de inflamación intraocular postquirúrgico (3).

Existen diferentes publicaciones que analizan el comportamiento de la trabeculectomía tras la intervención de cataratas (4-6), fundamentalmente la extracción extracapsular de cristalino (EECC). En este estudio analizamos el efecto que ejerce la EECC sobre pacientes afectos de glaucoma crónico simple (GCS) que previamente habían sido intervenidos de macrotrabeculectomía, dejando para un próximo estudio el efecto que la facoemulsificación ejerce en este mismo grupo de pacientes, una vez que el tiempo de seguimiento sea comparable al que ahora presentamos para la EECC.

Se estudiaron 32 pacientes afectos de GCS que previamente habían sido intervenidos de macrotrabeculectomía, en los que se realizó extracción extracapsular de cristalino e implante de lente intraocular de cámara posterior.

Las macrotrabeculectomías se indicaron en glaucomas no controlados con tratamiento médico según los criterios descritos previamente (7,8). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes afectos de glaucoma crónico simple intervenidos de macrotrabeculectomía y que fueron operados de cataratas entre 24 y 72 meses después, con más de 12 meses de seguimiento desde la EECC. Todos estos pacientes debían presentar control de su enfermedad glaucomatosa sin necesidad de medicación adicional antes de la cirugía de catarata. Se excluyeron los pacientes en los que existió rotura de cápsula posterior en el momento de la cirugía de catarata o aquellos en los que fue precisa la realización de capsulotomía YAG postoperatoriamente. Asimismo no debían presentar cirugía ocular previa a la cirugía de glaucoma, ni padecer ninguna enfermedad retiniana o neurológica que pudiera afectar el CV. La evaluación clínica se realizó antes de la cirugía, a las 24 horas de ésta, a los 7 días, 15 días, 1 mes, 6 meses, y anualmente desde este momento. En cada una de las exploraciones se examinó la agudeza visual con corrección (AV), biomicroscopia, presión intraocular (PIO), campo visual (CV) y análisis de la excavación papilar (E/P) con lente de +90 D. El CV postoperatorio se valoró a partir del tercer mes de la cirugía mediante perimetría automática con los campímetros Octopus (Programa 36) y Humphrey (Programas 30-2 y 24-2).

Se aceptaron únicamente pacientes con un mínimo de 3 campos visuales fiables realizados con la misma estrategia campimétrica, manteniéndose esta misma estrategia a lo largo del estudio. Se analizó la progresión del CV considerándose criterio de progresión cuando se cumplía alguno de los siguientes 4 apartados (9): 1) pérdida de más de 10 dB en 2 o más puntos contiguos en el área de Bjerrum, 2) pérdida de más de 5 dB en 3 o más puntos contiguos en el área de Bjerrum, 3) diferencia de más de 10 dB entre 2 puntos separados por la línea media horizontal, 4) pérdida de más de 10 dB en 3 puntos de los 10° centrales. Hemos de tener en cuenta que estos criterios de progresión del CV fueron descritos para pacientes no operados de cataratas, por lo que habrá que considerar que las características de opacidad capsular postquirúrgica pudieran en algún caso simular empeoramiento campimétrico sin que éste realmente exista. Para minimizar este factor se estudiaron sólo aquellos pacientes en los que no fue necesaria la realización de capsulotomía YAG.

Se consideró PIO controlada cuando estaba por debajo de 21 mm de Hg o se obtenía descenso de al menos un 20% sobre la PIO inicial cuando ésta era menor de 21 mm de Hg. Asimismo la no progresión de la relación E/P fue considerada cuando ésta era menor o igual a 0,2. De esta forma definimos Control de Enfermedad cuando existía una PIO controlada, no progresaba la relación E/P y el CV se mantenía estable.

La técnica quirúrgica empleada fue la macrotrabeculectomía para la cirugía del glaucoma y la EECC para la cirugía de catarata. La anestesia empleada fue la general o retrobulbar para la trabeculectomía y la subtenoniana o retrobulbar para la EECC (7,8).

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en donde las variables cuantitativas se describieron en su media y desviación estándar, con análisis mediante el test de Student para muestras apareadas. Los paquetes estadísticos que se utilizaron fueron SPSS para Windows versión 7.0.

El tiempo medio de seguimiento desde la cirugía de catarata fue de 18 DS 6,26 meses. El tiempo medio desde la macrotrabeculectomía fue de 33,27 DS 12,24 meses y entre la cirugía de glaucoma y la de la catarata fue de 15,27 DS 3,26 meses. La edad media en el momento de la cirugía era de 68,50 DS 12,64 años. El 65,6% (21 pacientes) eran varones, mientras que el 34,4% (11 pacientes) eran mujeres. De los ojos operados el 50% (16 pacientes) eran ojos derechos (OD) y también el 50% eran ojos izquierdos (OI).

La AV preoperatoria fue de 0,34 DS 0,16, y la postoperatoria de 0,75 DS 0,10 (Fig. 1). La PIO previa a la EECC fue de 11,55 DS 4,08 mm de Hg y la postoperatoria fue de 11,86 DS 4,10 mm de Hg, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,242) (Fig. 2). Un único paciente (3,12%) necesitó de medicación antiglaucomatosa para su control tensional. Un paciente no fue controlado, no realizándose intervención quirúrgica por su deteriorado estado general. La relación E/P preoperatoria fue de 0,68 DS 0,19 y la postoperatoria de 0,71 DS 0,18 (Fig. 3). No existieron diferencias estadísticamente significativas. No se realizó una nueva cirugía de glaucoma para el control de la enfermedad en ningún caso. Por tanto el 96,87% de los pacientes (n=31) presentaban control tensional y el 72,7% (n=23) presentaban control de los tres parámetros simultáneamente, es decir, control de PIO, no progresión de la relación E/P y no progresión del campo visual (Fig. 4). No hemos observado complicaciones en este grupo de pacientes.

Fig. 1. Agudeza visual inicial y final.

Fig. 2. PIO inicial y final.

Fig. 3. Excavación papilar (relación E/P) inicial y final.

Fig. 4. Control de PIO y de enfermedad glaucomatosa.

Pocos estudios analizan el efecto de la cirugía de catarata sobre la PIO en enfermos trabeculectomizados, siendo aún menos los que analizan el efecto sobre diferentes factores como el control de la enfermedad glaucomatosa (10-12). Algún trabajo ha postulado el posible efecto beneficioso que la cirugía de catarata podría ejercer sobre el control tensional, no siendo avalada esta teoría por la gran mayoría de estudios posteriores (13). Se han observado picos tensionales tras la cirugía de catarata debido fundamentalmente a la inflamación postoperatoria. Estos picos tensionales podrían producir un daño en el nervio óptico irreversible, por lo que aquellos pacientes con una mayor afectación glaucomatosa serían más sensibles a un posterior avance de la enfermedad (14,15). En este tipo de pacientes es fundamental un seguimiento postoperatorio cuidadoso para intentar minimizar lo más posible dichos picos tensionales.

Existe un control tensional adecuado en un porcentaje muy importante de este grupo de enfermos (96,87%) observándose en cambio un control de enfermedad claramente menor (72,7%). Este hecho se podría explicar por los diferentes grados de opacidad capsular posterior que podrían provocar en los pacientes un descenso de sensibilidad campimétrica, llevando en algunos casos a catalogar como pacientes con progresión campimétrica a enfermos que no la presenten. Tratamos de minimizar en lo posible este factor de confusión incluyendo en este estudio únicamente pacientes que no hubieran presentado rotura capsular en la cirugía de catarata y asimismo que a lo largo del seguimiento no precisaran capsulotomía YAG. A pesar de ello nos encontramos ante un grupo de enfermos en los que aun existiendo un control tensional y una ausencia de progresión de la relación E/P del nervio óptico, presentan un deterioro campimétrico si aplicamos los criterios definidos por Nouri-Mahdavi (9). Podríamos también pensar que lo que realmente ha sucedido es un verdadero avance de la enfermedad glaucomatosa en estos pacientes aunque este dato se contradice con estudios previos en los que observamos como en el 78% de los enfermos en los que se produce deterioro del campo visual este se acompaña de un aumento de la relación E/P (16).

Recientemente hemos realizado un estudio de control de enfermedad glaucomatosa en 248 pacientes operados de macrotrabeculectomía en diferentes tipos de glaucoma, estudiándolo mediante la curva de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier, observando que la supervivencia acumulada a los 24 meses es del 96,71%, a los 24 meses del 89,8%, a los 36 meses del 86,45% y a los 48 meses del 84,75%. No encontramos diferencias en cuanto a control de PIO en ambos grupos pero sí pudimos observar diferencias en el control de la enfermedad glaucomatosa, al existir un 12% de diferencia entre ambos grupos de pacientes (84,75% a los 4 años en el grupo total y 72,70% en el grupo de pacientes con GCS operados de catarata) (16).

La dificultad de valorar la progresión del daño campimétrico es uno de los factores que llevan a la mayoría de los autores a analizar de forma aislada el éxito de la cirugía de glaucoma en términos de control de PIO (5,17). Si analizamos las distintas series observamos que Drolsum et al (17) analizan el efecto que la cirugía de catarata ejerce en 32 pacientes que previamente habían sido intervenidos de trabeculectomía aunque en su serie entremezclaban diferentes tipos de glaucoma, observando que no existían diferencias significativas en términos de control tensional entre este grupo de pacientes y entre los pacientes operados de EECC no intervenidos previamente de glaucoma. Antonios y cols (18) prefieren realizar EECC con incisión temporal en pacientes previamente trabeculectomizados, analizando 29 ojos con un adecuado control tensional. Seah et al (19) analiza 22 ojos operados de trabeculectomía y con buen control tensional que son operados de catarata (16 pacientes mediante EECC y 6 con facoemulsificación). En ambos grupos se observó un incremento tensional al final del seguimiento (13,6 meses de media), no encontrando relación alguna con el intervalo medio entre ambas cirugías. Uno de los más completos y recientes estudios es el realizado por Chen et al (11) quienes analizan 58 EECC y 57 facoemulsificaciones en pacientes previamente trabeculectomizados. En este estudio se observó una relación entre diferentes factores con un peor control tensional Estos factores fueron: edad mayor de 50 años, PIO previo superior a 10 mm de Hg, manipulación intraquirúrgica del iris y PIO en el postoperatorio temprano mayor de 25 mm de Hg. Los resultados de éxito tensional de todos estos autores vienen especificados en la tabla 1.

Uno de los propósitos de nuestro estudio era analizar un grupo de glaucomas de mejor pronóstico en cuanto a control tensional como es el GCS. Esta circunstancia hay que tenerla en cuenta a la hora de comparar estos resultados con los de otros autores debido a que en la gran mayoría de estudios se entremezclan diferentes tipos de glaucoma que creemos pueden tener un comportamiento distinto ante la cirugía. Este aspecto lo hemos analizado en un estudio anterior aún sin publicar en la que observamos un mayor descenso tensional en pacientes afectos de glaucoma crónico de ángulo cerrado (GCAC) (descenso de 2,2 mm de Hg) que en los casos de GCS, en los que se observó un leve incremento tensional (menor de 1 mm de Hg). Asimismo comprobamos cómo las PIO previas a la cirugía de catarata eran claramente menores en el grupo de pacientes afectos de GCS que en el de GCAC (12 vs 18 mm de Hg). Por todo ello pretendimos analizar separadamente un tipo de glaucoma concreto, que es por otra parte la forma más prevalente. También hay que destacar que en nuestro estudio se excluyeron enfermos en los que existió rotura de cápsula posterior en la cirugía de cataratas, teniendo en cuenta que en principio estos pacientes presentan un peor control tensional según algunos estudios (11).

Por tanto nos encontramos ante una técnica segura tanto en el control tensional como en el control de la enfermedad glaucomatosa en ojos previamente trabeculectomizados. La diferencia existente entre control tensional y control de enfermedad glaucomatosa parece deberse fundamentalmente al factor de confusión creado por la opacidad capsular, ya que la progresión de la relación E/P no se observó en la misma proporción que el deterioro campimétrico. En un próximo estudio se evaluará si realmente existen diferencias en el control tensional entre los pacientes operados mediante EECC y los operados mediante facoemulsificación del cristalino, ya que esta última es en la actualidad la técnica más usada en la unidad de glaucoma de nuestro hospital. No obstante es interesante destacar que la EECC es una técnica segura en aquellos pacientes que por diferentes circunstancias no son intervenidos mediante facoemulsificación.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 3/99