Sifré Gil J, González Tomás J, Moreno Nadal M.ªA, González Vidal J, Castelló Ramón A

Objetivo: Evaluar a medio plazo los resultados tonométricos de la Esclerectomía Profunda No Perforante (EPNP), técnica quirúrgica en el glaucoma primario de ángulo abierto.

Material y método: Estudio prospectivo de una serie de 58 ojos con Glaucoma Primario de Ángulo Abierto, no controlado médicamente, que recibieron tratamiento quirúrgico mediante EPNP. En 14 de ellos se asoció la extracción del cristalino con faco-emulsificación. Se ha valorado la PIO preoperatoria y postoperatoria a la semana y en los meses 1, 3, 6 y 12, así como la incidencia de tratamiento adicional (perforación de la membrana trabeculodescemética con láser Yag, inyección de 5-FU subconjuntival) y la existencia de microperforaciones durante el acto quirúrgico.

Resultados: La PIO preoperatoria media fue de 25±7, estando el 69% tratado con 3 ó 4 fármacos tópicos. La PIO postoperatoria media fue de 13,3±6,6 a la semana, 18,3±5,4 al mes, 15±3,8 a los 3 meses, 15,5±3,6 a los 6 meses y de 15,6±2,3 a los 12 meses. La reducción de la PIO ha sido estadísticamente significativa en todo el intervalo de tiempo estudiado (p<0,001, t Student). En 12 casos (21%) se realizó perforación de la membrana trabeculodescemética con láser Yag. y en 9 casos (16%) la inyección de 5-FU subconjuntival, para el control tensional. No se observan diferencias estadísticamente significativas entre las PIOs medias de los grupos a la semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses, en relación con la técnica combinada, necesidad de láser Yag e inyección de 5-FU (p>0,001, ANOVA).

Palabras clave: Esclerectomía profunda, glaucoma primario de ángulo abierto, faco-esclerectomía.

Objetive: Evaluate in a middle-term the tonometrics results of de Deep Sclerectomy (EPNP), surgical technique in the Primary Open Angle Glaucoma.

Material and method: Prospective study of a series of 58 eyes with Primary Open Angle Glaucoma, not medically controlate, which received surgical treatment with EPNP. The cataract extraction with phacoemulsification was associated in 14 of them The preoperative and postoperative IOP has been valued in a week and 1, 3, 6 and l2 months, as well as the incidence in the aditional treatment ( perforation of the Descemet membrane with ND-YAG laser, 5-FU injection into the bleb) and the existence of microperforations during the surgery.

Results: The mean preoperative IOP was 25±7, being the 69% treated with 3 or 4 topics medicines. The mean postoperative IOP was 13.3±6.6 at week, 18.3±5.4 at one month, 15±3.8 at 3 months, 15.5±3.6 at 6 months and 15.6±2.3 at 12 months. The IOP reduction has been significant statistically in all the studied time (p<0.001, t Student). Perforation of the Descemet membrane with ND-YAG laser was done in 12 cases (21%), and the 5-FU injection into the bleb in 9 cases (16%), for the tensional control. Significant statistically differences was not observed between the mean IOP in the one week, one month, 3 months, 6 months and 12 months groups, in reference with the combined technique, necessity of ND-YAG laser and 5-FU injection (p>0.001, ANOVA).

Key words: Deep sclerectomy, primary open angle glaucoma, phacosclerectomy.

La esclerectomía profunda no perforante (EPNP) es una técnica quirúrgica para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto, relativamente novedosa y que tiene como base histórica a la «Sinusotomía» descrita por Krasnov en 1968 (1), y a la «Trabeculectomía no penetrante» que preconizó Zimmerman en 1984 (2,3).

Bajo el nombre de «Esclerectomía Profunda», Fyodorov en 1984 modifica la técnica, llevando el plano profundo de la disección hasta la Descemet (4).

Esta técnica consiste en la disección de un colgajo escleral superficial, y en el lecho obtenido, se diseca otro colgajo escleral profundo procediendo a su resección. Se deja únicamente el plano de la Descemet yuxtalímbica, sin llegar a perforar la cámara anterior. El acuoso filtra a través de esta membrana trabéculo-descemética hacia el lago escleral creado, y de allí hacia el Canal de Schlemm y al espacio subconjuntival.

Con la intención de mejorar esta última vía de salida, Kozlov en 1990 incorpora el implante de colágeno en el lecho profundo, el cual actuaría como una esponja succionando el acuoso por capilaridad (5). Mermoud, Sánchez y Demailly han empleado también este dispositivo (6-8). Sourdille utiliza con el mismo fin un implante de ácido hialurónico reticulado (9). Los resultados en cuanto a la eficacia de este tipo de implante son todavía confusos y actualmente no está tan clara la necesidad de emplearlo.

La EPNP se considera, en última instancia, una técnica filtrante que a diferencia de la trabeculectomía no es perforante, y por este hecho presenta un menor numero de complicaciones.

Se incluye una serie de 58 ojos de 56 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 50 y 89 años, que presentaban glaucoma primario de ángulo abierto, candidatos a cirugía ya que la PIO no estaba bien controlada a pesar del tratamiento médico. En 14 ojos se procedió a realizar en el mismo acto quirúrgico la extracción del cristalino mediante facoemulsificación.

Realizamos la EPNP bajo anestesia peribulbar. Tras un colgajo conjuntival de base fórnix, disecamos el colgajo escleral superficial de 6x4mm y de un tercio aproximadamente del grosor escleral. Inmediatamente por dentro y ayudados de una hemostasia cuidadosa, disecamos el colgajo escleral profundo hacia el limbo, de manera que abrimos la pared externa del Canal de Schlemm y más adelante dejamos la membrana de Descemet sin perforar. En este punto la disección se realiza con bisturí de punta fina y una esponja quirúrgica, apreciando la salida del acuoso a través de dicha membrana. Resecamos el colgajo escleral profundo, colocamos un trozo de esponja hemostática y suturamos el colgajo escleral superficial con 2 puntos de nylon 10/0, así como la conjuntiva. La penetración accidental en cámara anterior nos obliga a reconvertir a una trabeculectomía sólo en caso que se trate de una macroperforación, y en este caso queda excluido del estudio.

En los casos que asociamos extracción del cristalino, la realizamos mediante facoemulsificación por vía temporal, previamente a la EPNP, cuidando de no lavar el viscoelástico de cámara anterior hasta que se complete ésta, para mantener el tono del ojo y facilitar la disección escleral.

Tras el alta hospitalaria controlamos al paciente en Consultas Externas, realizando mediciones de PIO a la semana y en los meses 1, 3, 6 y 12. Las hipertensiones observadas en las primeras semanas, las tratamos inicialmente perforando la membrana trabéculo-descemética con láser Yag (varios impactos de 6-8 mJ justo por delante de la línea de Schwalbe) tal y como preconizan algunos autores (7,10). Si persiste la hipertensión inyectamos 5-FU en la ampolla, y si esto no es eficiente iniciamos tratamiento hipotensor tópico.

Lo realizamos con la aplicación informática Microstat®.

En la serie de 58 ojos, hemos realizado un seguimiento tonométrico medio de 8,6 meses (rango 5-17 meses). Considerando el total de casos, la PIO preoperatoria media con tratamiento médico, fue de 25±7 mmHg. La distribución del tratamiento preoperatorio se muestra en la tabla 1. La PIO postoperatoria media en los intervalos de tiempo estudiados es de 13,3±6,6 a la semana, 18,3±5,4 al mes, 15±3,8 a los 3 meses, 15,5±3,6 a los 6 meses y de 15,6±2,3 a los 12 meses (tabla 2, Fig. 1). La reducción de la PIO es estadísticamente significativa (p<0,001, t Student) en cada uno de los intervalos de tiempo estudiados.

Fig. 1. Valores medios de PIOs en mmHg en los intervalos de tiempo estudiados para el total de los casos.

Considerando los casos de EPNP simple separadamente de los de cirugía combinada con facoemulsificación (tabla 3, Fig. 2), la PIO preoperatoria fue de 26,4±7,3 mmHg en el primer grupo frente a 20,2±3,8 del segundo. A la semana de la cirugía las PIOs observadas son de 13,1±6,6 en el grupo EPNP frente a 14,3±7,1 mmHg en el grupo de combinada. En el primer mes los resultados tonométricos son de 18,5±5,5 en el grupo de EPNP, y de 17±5,7 en el grupo de combinada. Al tercer mes las cifras tensionales son de 15,6±3,6 y 12,4±3,7 mmHg respectivamente. En el grupo de cirugía combinada no existen datos posteriores a 5 meses.

Fig. 2. Valores medios de PIOs en mmHg, en los intervalos de tiempo estudiados separando casos de EPNP simple y cirugía combinada con facoemulsificación.

La incidencia de microperforaciones durante el acto quirúrgico fue del 17%. Para el control postoperatorio de la PIO, realizamos goniopuntura Yag en el 21%, y utilizamos 5-FU en el 16%. Conseguimos una reducción satisfactoria de la PIO sin tratamiento médico adicional en el 53% de los casos. Añadiendo un colirio, controlamos el 81%, y con dos el 94%. El 6% restante precisaba 3 colirios y en ellos consideramos la reintervención (tabla 1).

Hemos estudiado la variación de la PIO en cada intervalo de tiempo, en relación con la técnica combinada, necesidad de láser Yag e inyección de 5-FU, sin observar diferencias estadísticamente significativas (p>0,001, ANOVA).

Las ventajas de la EPNP respecto a la trabeculectomía son su menor número de complicaciones, con resultados tonométricos similares (11). La no apertura de la cámara anterior evita reacciones inflamatorias importantes, hifemas, hipotonías y atalamias, así como la formación de ampollas gigantes y las endoftalmitis tardías. La recuperación postoperatoria es muy satisfactoria, conservando el paciente su agudeza visual. La EPNP combinada con facoemulsificación presenta las mismas ventajas sobre la faco-trabeculectomía (12).

Los inconvenientes que presenta esta técnica son en primer lugar la mayor dificultad técnica, que al inicio prolonga la duración del acto quirúrgico, y los seguimientos todavía cortos, comparados con los de la trabeculectomía. El fracaso en el control tensional puede obedecer a una insuficiente filtración de la membrana trabéculo-descemética (muchas veces por mala técnica quirúrgica), que suele resolverse con la goniopuntura Yag, o por la formación de goniosinequias en el punto de filtración (es por esto que no se aconseja en ángulos estrechos). También puede aparecer una obstrucción externa por fibrosis de la ampolla, que será tratada con 5-FU.

En nuestra serie, el pequeño pico tensional detectado en el primer mes, se puede atribuir a estos fracasos en la filtración y que intentamos resolver mediante los dos procedimientos descritos.

La adición de tratamiento tópico hipotensor puede ayudar a controlar tensiones todavía elevadas, aunque en nuestra serie, el 53% logra mantenerse sin tratamiento médico adicional. Si a pesar de todo la PIO no queda controlada, estará indicada una trabeculectomía con o sin citostáticos, que se puede realizar en la misma zona de la EPNP.

La colocación de un implante de colágeno hoy en día está discutida; a pesar de que en un principio se ha preconizado su uso, existen estudios que demuestran que no es esencial (8). Nosotros colocamos un trozo de esponja hemostática, que se degrada en pocos días, con el fin de evitar sangrados postoperatorios que bloquearían la salida del acuoso. Lamentablemente no disponemos de biomicroscopia ultrasónica que nos permita seguir la evolución del túnel escleral.

En nuestras manos, la EPNP se muestra efectiva para el control tensional del GPAA, presentando resultados similares al combinarse con facoemulsificación. Tiene las ventajas de no abrir la cámara anterior, y los inconvenientes de una mayor dificultad técnica, seguimientos cortos y posibilidad de fracaso en la filtración.

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